B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NG VN HI
Nghiên cứu xử trí thai dị dạng
từ 13 đến 27 tuần đợc đình chỉ thai nghén
tại bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2009
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s : 60.72.13 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Quc Tun
H NI - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo
sư
- Tiến sĩ Nguyễn Quốc Tuấn, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho
tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi
thực hiện đề tài này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó
giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệ
p đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quí báu và đầy kinh nghiệm để đề tài
đi tới đích.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn Phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Phụ
sản Trung ương và các khoa phòng đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong
quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số li
ệu để hoàn thành luận văn đúng
thời hạn.
Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự khích
lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha, mẹ, vợ con, anh chị em ruột, bạn bè
đồng nghiệp và những người thân trong gia đình.
Tôi ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2010
Bác sĩ Đặng Văn Hải
LỜI CAM ĐOAN
1.4.1. Nghiên cứu dị dạng bẩm sinh và đình chỉ thai nghén trên thế giới 19
1.4.2. Nghiên cứu dị dạng bẩm sinh và đình chỉ thai nghén ở Việt Nam 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 25
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu: 26
2.2.4. Các dữ liệu liên quan đến nghiên cứu: 30
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 30
2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 30
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 30
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. TỈ LỆ DỊ DẠNG BẨM SINH ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 32
3.2. NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI 13- 27 TUẦN 40
3.2.1. Các phương pháp đình chỉ thai nghén 40
3.2.2. Liều lượng thuốc sử dụng để đình chỉ thai nghén 41
3.2.3. Thời gian thai ra 43
3.2.4. Kết quả của các phương pháp đình chỉ thai nghén. 44
3.2.5. Thời gian nằm viện 49
3.2.6. Biến chứng và tai biến 50
Chương 4: BÀN LUẬN 51
4.1. PHÂN TÍCH TỈ LỆ THAI DDBS ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 51
4.1.1. Phân tích tình hình dị dạng bẩm sinh được đình chỉ thai nghén 51
4.1.2. Phân tích tuổi thai bị DDBS được đình chỉ thai nghén 53
4.1.3. Phân tích số lượng DDBS/thai nhi được đình chỉ thai nghén 55
MSP Misoprostol
Max Tối đa
Min Tối thiểu
NST Nhiễm sắc thể
NC Nghiên cứu
OR Odd Ratio (Tỷ su
ất chênh)
PP Phương pháp
TC Tử cung
TK-ĐMC Thần kinh-đầu mặt cổ
TKTƯ Thần kinh Trung ương
UI Đơn vị quốc tế
WHO Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh được ĐCTN so với tổng số phá thai 32
Bảng 3.2. Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh được ĐCTN theo WHO-1992- ICD 10.34
Bảng 3.3. Tỉ lệ các loại DDBS của hệ thần kinh trung ương được ĐCTN.35
Bảng 3.4. Tỉ lệ các loại DDBS của vùng ngực được ĐCTN 36
Bảng 3.5. Tỉ lệ các loại DDBS của thành bụng và tiêu hóa được ĐCTN. . 37
Bảng 3.6. Tỉ lệ
các loại DDBS của thận tiết niệu được ĐCTN 37
Bảng 3.7. Tỉ lệ các loại DDBS của xương - chi được ĐCTN. 38
Bảng 3.8. Tỉ lệ các loại DDBS của song thai được ĐCTN. 38
Bảng 3.9. Chỉ định đình chỉ thai nghén theo cơ quan 39
Bảng 3.10. Tỉ lệ của các phương pháp đình chỉ thai nghén 40
Bảng 3.11. Tỉ lệ của các phương pháp ĐCTN theo tuổi thai. 41
Bảng 3.12. Phân bố tổng liều của MSP. 42
Bảng 3.13. Phân bố thời gian thai ra 43
Bảng 3.14. So sánh thời gian thai ra của phương pháp ĐCTN bằng thuốc 43
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mong muốn sinh được một đứa trẻ lành lặn và khỏe mạnh là niềm mơ
ước, hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung
cho cả dòng họ. Không may thay, bất hạnh vẫn xảy ra khi một số gia đình có
con mới sinh ra đã bị mang các dị dạng bẩm sinh. Các dị dạng bẩm sinh do
các phát triển bất thường trong các thời kỳ phát triển của phôi và thai tạo ra
những thai nhi bị dị dạ
ng ngay từ trong bụng mẹ.
Theo các tác giả trong nước và ngoài nước khoảng 2- 3% các trẻ sơ sinh
sống có dị tật bẩm sinh nặng biểu hiện rõ ràng ngay khi ra đời [1], [4], [12],
[20], [34], [64], [68]. Các dị dạng bẩm sinh của thai có nhiều mức độ và hình
thái khác nhau nhưng hậu quả của nó đều tác động xấu đến đứa trẻ, gia đình
và xã hội. Khoảng 50% các trường hợp sảy thai trước 12 tuần là do nguyên
nhân bất thường nhiễm sắc thể [4], [19]. Hi
ện nay, môi trường sống bị ô
nhiễm, nhiều hóa chất độc hại, vệ sinh an toàn thực phẩm không đảm bảo, mô
hình bệnh tật có nhiều thay đổi…đang làm gia tăng tỉ lệ thai dị dạng. Các dị
dạng thai có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ bình thường và khỏe mạnh
nào. Theo tác giả Trần Danh Cường tỉ lệ thai dị dạng chung khoảng 3,5%,
riêng khảo sát tại B
ệnh viện Phụ sản Trung ương là 5,4% [11].
Dị dạng bẩm sinh có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng hậu quả
của nó thực sự là nỗi đau khổ, là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội nếu đứa
trẻ có cơ may sống sót dễ trở thành người tàn phế. Không những thế, dị dạng
bẩm sinh ảnh hưởng nhiều đến xúc cảm, tâm lý của người mẹ đối với các lầ
n
có thai sau, để lại gánh nặng cho người mẹ, gia đình và xã hội. 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ SỰ THỤ THAI
1.1.1. Sự thụ tinh:
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào
cái là noãn bào để tạo ra hợp tử còn gọi là trứng [5], [13].
- Sự tạo tinh trùng: những tế bào mầm (46 NST) biệt hoá, gián phân và
giảm phân để trở thành tinh trùng (23 NST)
- Sự tạo noãn: những tế bào mầm (46 NST) biệt hoá, gián phân và giảm
phân để trở thành 1 noãn bào chín (23 NST) và hai cực đầu.
1.1.2. Sự phát triển của phôi thai [5], [20].
- Ở tuần lễ
đầu: đó là giai đoạn phát triển của phôi dâu và phôi nang.
- Sự phát triển của phôi trong tuần thứ hai: hình thành túi noãn hoàng,
hình thành trung bì ngoài phôi, khoang cơ thể ngoài phôi, xuất hiện tuần hoàn
tử cung (vào cuối tuần thứ 2) lá nuôi biệt hóa và phát triển.
- Thời kỳ phôi tuần thứ 3 đến tuần thứ 8:
Trong thời kỳ này, các mầm cơ quan hình thành và được sắp xếp vào vị
trí nhất định. Những mầm các cơ quan được phát sinh ra những lá phôi (lá
phôi trong, lá phôi ngoài, lá phôi giữa), mỗi lá phôi tạ
o ra những cơ quan nhất
định. Ở thời kỳ này phôi rất nhạy cảm với các yếu tố môi trường có hại dễ
phát sinh ra các dị dạng bẩm sinh.
ế thế giới (WHO, 1972, 1996) định nghĩa là
tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hoá có mặt lúc trẻ
mới sinh cho dù chúng có được phát hiện ở thời điểm đó hay không [75]. Đặc
điểm của dị dạng bẩm sinh là đều có nguyên nhân từ trước sinh, dị dạng có
thể ở mức độ cơ thể, tế bào, dưới tế bào.
5
Tuỳ theo mục đích nghiên cứu mà các tác giả có sự nhấn mạnh các yếu
tố khác nhau. Dị dạng bẩm sinh hay thai dị dạng là những bất thường về hình
thái có thể quan sát được.
1.2.2. Phân loại dị dạng bẩm sinh
Có nhiều hệ thống phân loại đã được sử dụng. Mỗi hệ thống phân loại
đều có những căn cứ nhất định và cũng vì vậy đều có những hạn ch
ế.
1.2.2.1. Phân loại theo Trịnh Văn Bảo [1]:
Phân loại theo độ trầm trọng của dị dạng
- Dị dạng gây chết, ví dụ: tật thai không não, tật não trước không phân chia
- Dị dạng nặng: là những dị dạng có ảnh hưởng đến khả năng lao động,
sinh hoạt, học tập, cư xử và đôi khi ảnh hưởng đến tuổi thọ của cá thể. Các dị
dạng loại này c
ần có sự can thiệp của y tế để chăm sóc sức khoẻ, để có sự
hoạt động bình thường.
- Dị dạng nhẹ: là những dị dạng không ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả
năng lao động, học tập, cư xử và không ảnh hưởng đến tuổi thọ của cá thể, ví
dụ: tật có bớt ở da, tật tai ở vị trí thấp …
Phân loại theo số l
ượng dị dạng ở các cơ quan
- Đơn dị dạng: là loại dị dạng chỉ xuất hiện ở một cơ quan hoặc ở một
bộ phận của cơ thể, ví dụ: tật dính ngón, sứt môi…
- Đa dị dạng: là trường hợp trên cùng một cơ thể có từ hai cơ quan, bộ
Q20- Q28: Các dị dạng bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn.
Q30- Q34: Các d
ị dạng bẩm sinh của hệ hô hấp.
Q35- Q37: Khe hở môi và vòm miệng.
Q38- Q45: Các dị dạng bẩm sinh khác của hệ tiêu hóa.
Q50- Q59: Các dị dạng bẩm sinh của hệ sinh dục.
Q60- Q64: Các dị dạng bẩm sinh của hệ tiết niệu.
Q65- Q79: Dị dạng và biến dạng bẩm sinh của hệ cơ xương.
7
Q80- Q89: Các dị dạng bẩm sinh khác.
Q90- Q99:Những rối loạn nhiễm sắc thể (không xếp loại ở nơi khác).
E70- E90: Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
1.2.2.3. Phân loại dị dạng bẩm sinh theo nhóm cơ quan giải phẫu.
- Dị dạng vùng thần kinh trung ương.
- Dị dạng vùng đầu-mặt-cổ.
- Dị dạng vùng ngực.
- Dị dạng vùng bụng.
- Dị dạng vùng tiết niệu.
- Dị dạng xươ
ng-chi.
- Dị dạng khác (phù thai, đa dị dạng, song thai dị dạng).
1.2.3. Thời gian có khả năng phát sinh dị dạng:
Trong quá trình hình thành và phát triển của phôi thai, tế bào mô và quá
trình sắp xếp hình thành các cơ quan đều có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động
của những yếu tố gây ra bất thường cho thai. Đặc điểm của các thời kỳ phôi
thai có thể chịu ảnh hưởng đối với những yếu tố gây h
ại là [5], [17], [23],
[37], [58]:
1.2.3.1. Thời kỳ tạo giao tử
ảy ra vì các mô chưa có sự biệt hoá.
1.2.3.3. Thời kỳ phôi
Thời kỳ phôi kéo dài từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Ở thời kỳ này các phôi
bào đang tích cực biệt hóa, các mầm cơ quan đang hình thành nên rất dễ nhạy
cảm với các yếu tố gây phát triển bất thường. Đây là thời kỳ chủ yếu quyết
định sự xuất hiện các dị dạng về hình thái. Tùy yếu tố gây hạ
i và tùy thời điểm
đang biệt hóa của các mô và các cơ quan sẽ xuất hiện các dị dạng khác nhau.
Mỗi mô hay cơ quan đều có một thời điểm nhất định dễ bị tổn thương ở mức
độ tối đa được gọi là thời kỳ nhạy cảm của phôi, thường là vào lúc bắt đầu diễn
ra sự biệt hoá của mô hay cơ quan đó.
9
1.2.3.4. Thời kỳ thai
Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 đến trước khi trẻ ra đời. Ở thời kỳ
thai, phần lớn các cơ quan đã hình thành về hình thái và đang dần hoàn thiện
về chức năng, tính cảm thụ với yếu tố gây hại đã giảm. Nếu bị tác động bởi
yếu tố có hại sẽ ảnh hưởng tới hoạt động chức năng c
ủa cơ quan đó, nếu tác
động mạnh có thể làm thai chết lưu. Tuy nhiên, một số cơ quan còn đang tiếp
tục biệt hóa, như vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục…vì vậy, ở thời kỳ này yếu tố
gây hại còn ảnh hưởng tới hình thái và chức năng các cơ quan đó.
1.3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THAI BỊ DỊ DẠNG BẨM SINH
Thái độ xử trí thai bị dị dạng bẩm sinh:
- Phụ thuộc vào chẩn đoán và mức độ nặng, nhẹ của dị dạng; và thời
điểm phát hiện dị dạng.
- Tuỳ trường hợp mà quyết định đình chỉ thai nghén; điều trị ngay khi
sinh hoặc muộn hơn.
Đình chỉ thai nghén (ĐCTN) là việc sử dụng một phương pháp nào đó có
thể là thuốc, thủ
bụng; thoát vị cơ hoành đơn thuần; tắc ruột non.
1.3.2. Các phương pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa.
1.3.2.1. Phương pháp nong và gắp [6], [16], [19], [22], [26], [35], [39]:
Vào năm 1995, có tới 95% các trường hợp phá thai 3 tháng giữa ở Mỹ
được thực hiện bằng phương pháp nong và gắp. Cho đến nay, phương pháp
này được áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa ở nhiều nước phát triển khác
như Canada, Anh, Hà Lan, Pháp [53].
Nong và g
ắp là phương pháp đình chỉ thai nghén bằng cách sử dụng
misoprostol và nến Hegar để làm mềm và nong cổ tử cung, dùng bơm hai van
với ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp, tiến hành
gắp thai, rau.
11
Phương pháp nong và gắp được thực hiện cho tuổi thai từ tuần 13
đến hết tuần 18 [6], [16], [22], [35], [62], [66].
Các bước tiến hành thủ thuật:
- Chuẩn bị cổ tử cung
Ngậm dưới lưỡi hoặc bên trong má 400mcg misoprostol, theo dõi trong
vòng 4- 6 giờ. Đánh giá lại tình trạng cổ tử cung, nếu cổ tử cung chưa được
chuẩn bị tốt thì có thể dùng tiếp 400mcg misoprostol.
- Uống thuốc kháng sinh
- Tiến hành thủ thuật:
Giả
m đau toàn thân.
Khám xác định kích thước và tư thế tử cung, đánh giá tác dụng của
thuốc đối với cổ tử cung, không được tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung chưa
được chuẩn bị tốt.
Thay găng vô khuẩn. Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông.
Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo.
[16], [33], [40], [44], [52], [53], [55], [73].
Oxytocin được sử dụng như sau:
Năm 1906, Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thuỳ sau tuyến
yên. Năm 1953, Duvigneau tổng hợp được oxytocin và đưa vào sử dụng.
Vai trò của oxytocin trong sản phụ khoa:
- Trong phụ khoa: cầm máu do các nguyên nhân t
ừ tử cung; U xơ tử
cung, rong kinh, băng kinh
- Trong sản khoa: gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường
hợp chuyển dạ kéo dài, cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ, sau nạo,
hút thai.
- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng làm co cơ biểu mô ống tuyến sữa.
Tác dụng phụ:
Có thể gây rối loạn nhịp tim nếu dùng liều cao và kéo dài.
Chống chỉ định: các chống chỉ định đẻ đường dưới: bấ
t tương xứng
ngôi thai và khung chậu, ngôi bất thường, khối u tiền đạo, có sẹo mổ cũ, suy
thai, rau tiền đạo.
13
Các tai biến:
- Cơn co tử cung kém: cơn co nhìn bề ngoài tốt nhưng cổ tử cung mở
không đáng kể do không có sự hài hoà của cơn co tử cung.
- Kích thích quá mức: dùng quá liều có thể gây cơn co tử cung mức và
gây đau, có thể co cứng kéo dài.
- Vỡ tử cung
- Ngộ độc nước: do truyền liều cao oxytocin kéo dài với thể tích lớn
dịch không có điện giải
Oxytocin được sử dụng trong đình chỉ thai nghén như sau:
Phươ
ơi nhiễm tổng thể với thuốc
lại tăng hơn [9], [16], [33], [42], [47], [49], [57], [60], [63], [67].
Chỉ định:
- Phá thai: gồm tất cả các thai ngoài kế hoạch và thai nghén bệnh lý như
thai dị dạng bẩm sinh, thai chết lưu.
- Khởi động chuyển dạ trong các trường hợp: bệnh tim, ung thư vú, thai
già tháng, ối vỡ non, đái đường, nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật …
Prostaglandin gây cơn co tử cung và khởi phát chuyển dạ ở bấ
t kỳ tuổi
thai nào. Tiên lượng phụ thuộc vào tuổi thai, liều lượng, cách dùng. Có thể
dùng đơn độc hoặc phối hợp với các prostaglandin khác thì có hiệu quả hơn.
- Làm chín muồi cổ tử cung trong các trường hợp: chuẩn bị nạo phá
thai, đình chỉ thai nghén, thai chết lưu, thai dị dạng, điều trị sảy thai không
hoàn toàn, sử dụng trước khi làm thủ thuật soi buồng tử cung làm giảm nguy
cơ tổn thương c
ổ tử cung và rút ngắn thời gian làm thủ thuật.
- Tác dụng dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ
Chống chỉ định.
- Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi
bất thường, rau tiền đạo, suy thai, tử cung có sẹo mổ cũ …
- Tiền sử nhạy cảm với prostaglandin
- Rối loạn chức năng gan, thận
Copyright: Tài liệu đại học ©