BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Tr−êng ®¹i häc y hμ néi Vò Toμn Th¾ng
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC MỘT SỐ KHỐI U LÀNH
TÍNH CỦA DÂY THANH luËn v¨n th¹c sü y häc
Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng.
Ban Giám đốc sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn.
Đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả tấm lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Lơng Thị Minh Hơng, ngời thầy đã hớng dẫn, truyền đạt
kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, trởng
khoa U Bớu, Bệnh viện Tai Mũi họng TƯ.
TS. Nguyễn Văn Hng, Chủ nhiệm Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Trờng
Đại học Y Hà Nội.
TS. Phạm Trần Anh, Bộ môn TMH, Trờng Đại học Y Hà Nội.
TS. Lơng Hồng Châu, Bộ môn TMH, Trờng Đại học Y Hà Nội.
TS. Lê Minh Kỳ, Khoa Ung bớu, Bệnh viện Tai Mũi họng TƯ.
Những thầy đã tạo mọi điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức cũng nh
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thnh cảm ơn
Khoa Nội soi, Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ.
Phòng KHTH, Phòng Lu trữ hồ sơ Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ.
Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thnh cảm ơn: Các anh, chị đồng nghiệp và bạn bè đã đóng góp
ý kiến, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin dnh tất cả tình cảm yêu quý v biết ơn tới: Ngời thân
trong gia đình, những ngời đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu. Hà nội, tháng 01 năm 2010
1.3. BỆNH HỌC CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH 17
1.3.1. Polyp dây thanh 17
1.3.2. Hạt xơ dây thanh 19
1.3.3. U nang dây thanh 21
1.3.4. Papillom thanh quản 23
1.3.5. U hạt dây thanh 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu 29
2.2.2. Các bước nghiên cứu 30
2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 35
3.1.3. Phân bố theo mức độ sử dụng giọng nói 36
3.1.4. Thời gian tiến triển và mắc bệnh 36
3.1.5. Mức độ khàn tiếng 37
3.1.6. Các triệu chứng khác kèm theo 38
3.1.7. Hình ảnh nội soi ống mềm các khối u lành tính dây thanh 39
3.2. ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI ỐNG MỀM VÀ MÔ BỆNH HỌC
CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH Ở DÂY THANH
43
3.2.1. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mức độ quá sản tế bào
biểu mô
43
Bảng 3.3. Sự phân bố theo mức độ sử dụng giọng 36
Bảng 3.4. Thời gian tiến triển và mắc bệnh 37
Bảng 3.5. Mức độ khàn tiếng 37
Bảng 3.6. Các triệu chứng khác 38
Bảng 3.7. Hình ảnh nội soi ống mềm các khối u lành tính của dây thanh. 39
Bảng 3.8. Vị trí các khối u lành tính của dây thanh 41
Bảng 3.9. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mức độ quá sản tế bào
biểu mô
43
Bảng 3.10. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô đệm 44
Bảng 3.11. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với tổn thương màng đáy 46
Bảng 3.12. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm và kết luận tổn thương mô
bệnh học
47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới 35
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo mức độ sử dụng giọng nói 36
Biểu đồ 3.4. Mức độ khàn tiếng 38
Biểu đồ 3.5. Hình ảnh nội soi các khối u lành tính của dây thanh 39
DANH MỤC HÌNH, ẢNH
Hình 1: Giải phẫu thanh quản 3
Hình 2: Sụn và khớp thanh quản 5
Hình 3: Các cơ thanh quản 7
dụng giọng nhiều như ca sĩ, phát thanh viên, giáo viên, mậu dịch viên, tiếp thị
viên… do đó ảnh hưởng đến chất lượng công việc và chất lượng cuộc sống.
Khi khối u dây thanh có kích thước lớn có thể che lấp vào đường thở
gây nên triệu chứng khó thở. Một số u lành tính ở dây thanh như bạch sản dây
thanh, papilloma thanh quản có thể tiến triển ác tính hoá.
Để điều trị hiệu quả cũng như hạn chế các biến chứng do u lành tính
dây thanh gây ra thì việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời là điều hết
sức cần thiết. Muốn vậy, việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học các
khối u lành tính ở dây thanh là rất quan trọng.
Từ trước tới nay, có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá các
khối u lành tính ở dây thanh bao gồm: Phương pháp soi thanh quản gián tiếp
qua gương, phương pháp soi thanh quản bằng ống nội soi cứng có phóng đại
trên màn hình.
Gần đây, với sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật, ống soi mềm đã được ứng
dụng để chẩn đoán các khối u lành tính ở thanh quản. Với nhiều ưu điểm như
dễ sử dụng, ít gây khó chịu cho bệnh nhân, quan sát bệnh tích rõ ràng…ống
soi mềm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành Tai Mũi Họng.
Cho đến nay, ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về việc sử dụng phương pháp
nội soi ống mềm để đánh giá các khối u lành tính ở dây thanh. Do vậy, đề tài
này được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:
2
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ống mềm và mô bệnh học
một số khối u lành tính dây thanh.
2. Đối chiếu hình ảnh nội soi ống mềm với mô bệnh học một số khối u
lành tính ở dây thanh.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
xương móng còn sừng dưới tạo thành một khớp kiểu hoạt dịch với sụn nhẫn (
khớp nhẫn-giáp). Chỗ nối giữa sừng trên với cánh của sụn giáp được gọi là lồi
củ trên. Lồi củ trên là một mốc giải phẫu quan trọng vì ở phía trên nó 1cm là
nơi của động mạch và thần kinh thanh quản trên đi qua màng giáp móng vào
thanh quản [8][9].
- Sụn nhẫn:
Sụn nhẫn có hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt nhẫn ở phía
sau và là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín [14].
- Sụn phễu:
Mỗi sụn phễu có hình tháp ba mặt, một đỉnh, một đáy và hai mỏm là mỏm
cơ và mỏm thanh [6][9].
+ Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra phía sau ngoài, là nơi cơ
nhẫn phễu sau bám vào phía sau và cơ nhẫn phễu bên bám ở phía trước
[6][45].
+ Mỏm thanh (mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước, là nơi bám
5
của dây chằng thanh âm [45][54].
- Sụn chêm và sụn sừng:
+ Sụn chêm gồm một cặp sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở hai bên của nếp
phễu thanh thiệt và đội nếp này lên thành một gờ trắng nhỏ ở ngay trước sụn
phễu.
+ Sụn sừng là những sụn nhỏ, mềm dẻo nằm ở bên so với sụn phễu và
nằm hoàn toàn trong nếp phễu thanh thiệt [6][45][54].
- Sụn nắp thanh thiệt:
Có cấu trúc giống hình chiếc lá, nằm chéo lên phía sau lưỡi, xương móng
và ở phía trước thanh quản.
Các khớp thanh quản:
- Khớp nhẫn - giáp: Là khớp giữa sừng dưới sụn giáp với mặt khớp giáp ở
hai bên mảnh sụn nhẫn .
thanh quản lên trong quá trình phát âm và nuốt, bao gồm:
+ Các cơ nâng thanh quản: Bao gồm các cơ: Cơ trâm móng, cơ nhị
thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ giáp móng, cơ trâm họng, cơ khẩu cái
họng, cơ vòi nhĩ họng. Các cơ này khi co lại có tác dụng nâng thanh quản lên.
+ Các cơ hạ thanh quản: Bao gồm các cơ: Cơ ức móng, cơ ức giáp, cơ
vai móng. Các cơ này khi co lại có tác dụng hạ thanh quản xuống.
- Cơ nội tại thanh quản:
Các cơ này được xếp thành ba nhóm chính là cơ khép dây thanh, cơ mở
dây thanh và cơ căng dây thanh [6][8][9].
7
+ Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn-giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới
làm dây thanh kéo căng ra trước. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn-giáp.
+ Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn-phễu sau tác dụng mở thanh môn. Mỗi bên
thanh quản có một cơ nhẫn-phễu sau.
+ Cơ khép dây thanh: Bao gồm cơ nhẫn-phễu bên, cơ giáp-phễu, cơ liên
phễu.Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng,
khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi
qua để tạo ra rung thanh.
Tất cả các cơ này được chi phối bởi thần kinh thanh quản dưới (nhánh của
dây thần kinh X) trừ cơ nhẫn - giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối.
Hình 3: Các cơ thanh quản [29]
Cấu trúc dây thanh
Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản màu
8
trắng ngà, nhẵn bóng và có thể khép mở hoặc rung động. Cấu tạo của dây thanh
9
khép khe thanh môn lại và căng dây thanh kết hợp luồng thở từ phía dưới đi
qua để tạo ra rung thanh.
- Các sợi đàn hồi:
Đi từ mép trước thanh môn, dọc theo bờ tự do của dây thanh tới mấu
thanh. Đây là nơi bám của các thớ cơ giáp thanh và phễu thanh [3].
Động mạch cấp máu thanh quản:
+ Động mạch thanh quản trên: Là nhánh của động mạch giáp trên.
+ Động mạch thanh quản dưới: Động mạch thanh quản trước dưới là
nhánh tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dưới được
tách từ động mạch giáp dưới.
Hình 4: Động mạch cấp máu cho thanh quản [29].
Tĩnh mạch của thanh quản:
Đi kèm với động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào
tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua một thân chung
với tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt. Tĩnh
mạch thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới [6][8][9].
10
Bạch huyết của thanh quản:
Gồm hai mạng lưới phân bố khá rõ rệt là thượng thanh môn và hạ thanh môn
phân giới bởi dây thanh.
+ Mạng lưới thượng thanh môn: Bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh
quản đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận
cùng ở hạch cảnh trên [45][54].
+ Mạng lưới hạ thanh môn: Đổ vào một thân bạch mạch sau đó chia làm
hai nhánh: Nhánh trước xuyên qua màng nhẫn-giáp đổ về hạch trước và bên
1.1.2. Mô học thanh quản:
Thành thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong, sụn chun,
mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến [1][3].
Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh quản
gọi là băng thanh thất và dây thanh âm. Tại băng thanh thất, lớp đệm của
niêm mạc là mô liên kết thưa trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy
hoặc pha. Tại dây thanh, có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó giáp
phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh) [1][3]. Toàn bộ niêm
mạc thanh quản cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển riêng bờ tự do
dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống
biểu mô miệng thích nghi với những điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi
phát âm). Do đặc điểm này nên khi khám thanh quản chúng ta thấy có hai
màu sắc khác nhau: màu hồng toàn thanh quản riêng hai dây thanh có màu
trắng bóng.
1. Dây thanh giả
2. Đường bài xuất của tuyến pha.
3. Dây thanh.
4. Cơ.
5. Biểu mô lát tầng
6. Tuyến niêm mạc.
7. Biểu mô trụ có lông chuyển. Hình 6: Mô học thanh quản [1]
12
Giữa lớp niêm mạc lẻo. Kể cả bờ tự do
ha
sóng niêm mạc trong khi phát âm.
h âm: Gồm có:
g gian và sâu được cấu tạo chủ yếu bởi những sợi
co
rước sụn giáp đến mỏm thanh âm của sụn phễu. Cơ
dâ
ợi võng,
sợ
ằm ở
ng
ong cơ tương, các tơ cơ xếp song song với nhau suốt chiều
dà
ng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dưới đặc biệt là điều hoà nước cho
dây thanh.
- Lớp m
latin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò như lớp đệm mềm
dẻo và linh hoạt. Đặc tính rung và đàn hồi của dây thanh chủ yếu là do các
thành phần trong cấu trúc của lớp mô đệm nông tạo ra. Ở dây thanh bình
thường, lớp đệm nông giống như thạch, rất giàu Protein gian bào như
acidhyaluronic, fibronectin.
1.1.3.2. Lớp dây chằng than
- Lớp mô đệm trung gian.
- Lớp mô đệm sâu.
- Lớp mô đệm trun
llagen và elastin. Hai lớp này đóng vai trò như dây chằng thanh âm giúp
dây thanh kéo căng khi nói.
1.1.3.3. Lớp cơ dây thanh:
Lớp cơ dây thanh đi từ góc t
y thanh là tổ chức cơ vân. Cấu tạo vi thể của cơ dây thanh bao gồm:
+ Màng sợi cơ được tăng cường ở ngoài bởi màng đáy. Một lớp s
i tạo keo liên kết các sợi với nhau. Màng sợi cơ có các lỗ thủng. Đó là
Sự phát âm được thực hiện
át âm và những hoạt động rung động của dây thanh.
Luồng thở phát âm:
Thở ra trong sinh lý
êm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời gian khi cần
phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc vào
động tác phát âm mạnh hay yếu. Luồng hơi thở ra là động lực chính cho phát
âm, nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta thấy rõ rằng
luồng hơi thở là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh [3].
Hiện tượng rung của dây thanh:
Các thanh cơ bản được phát ra ở thanh qu
i có luồng hơi đi qua. Muốn được như vậy, trước tiên hai dây thanh từ tư
thế mở sẽ chuyển thành tư thế phát âm. Tư thế phát âm cụ thể là: Hai dây
thanh khép lại và đồng thời căng lên [3].
Với tư thế phát âm và luồng hơi thở đ
anh.
Cơ chế phát âm:
Có rất nhiều thu
bốn thuyết chính:
- Thuyết cơ đàn hồi c
Sự rung của dây thanh là do sự m
i khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi nói, hai dây thanh khép
lại. Áp lực khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh môn hé mở, do
đó, một phần nhỏ không khí từ hạ thanh môn thoát lên trên. Sau hiện tượng
này hai dây thanh lại trở về trạng thái đóng ban đầu. Sau đó, khi áp lực không
15
khí hạ thanh môn tăng trở lại, quá trình đóng, mở hai dây thanh lại được lặp
lại. Với sự liên tục khép – mở này tạo ra sự rung của dây thanh.
Như vậy, theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc v
niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn lên
phía trên qua thanh môn. Theo Hirano thì những sóng rung niêm mạc kết hợp
với rung động của dây thanh làm thành phức hợp sóng rung để tạo ra rung
thanh.
Són
át âm. Nó giải thích những tổn thương niêm mạc dây thanh gây ảnh hưởng
nhiều tới chất lượng giọng nói [10].
Copyright: Tài liệu đại học ©