Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\

Dơng Long lâm Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, mô bệnh học
của nang v rò khe mang I

luận văn thạc sĩ y học luận văn thạc sĩ y học Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: 60.72.53

Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. Phạm tuấn cảnh H Nội - 2009
Lời Cảm Ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ Môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y
Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu tại trường.
Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ
tôi trong học tập, nâng cao chuyên môn tại bệnh viện và đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Phạm Tuấn Cảnh, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội,
trưởng khoa PTCH - Bệnh viện TMH TƯ – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn

1.2.1 Sự phát sinh và hình thành vùng mang 4
1.2.2 Sự phát triển các cơ quan vùng mang 5
1.2.3 Sự phát triển của các thành phần vùng cung mang I 7
1.3. Sơ lược giải phẫu tai ngoài, tuyến mang tai và liên quan giải phẫu
đường rò khe mang I. 11
1.3.1 Giải phẫu tai ngoài: 11
1.3.2 Giải phẫu tuyến mang tai 13
1.3.3. Liên quan của các đường rò với tuyến mang tai và ống tai ngoài: 17
1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nang và rò khe mang I 18
1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của nang và rò khe mang I 18
1.4.2 Cận lâm sàng và mô bệnh học 20
1.4.3. Chẩn đoán 21
1.4.4. Điều trị 22
1.4.5 Biến chứng và tái phát sau mổ 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu 25
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 32
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 33
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 33
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 U
3.1. Đặc điểm chung của nang và rò khe mang I 34
3.1.1. Đặc điểm phân loại trong rò khe mang I 34
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới tính: 34
3.1.3. Tuổi khởi phát bệnh: Tuổi mà có biểu hiện bệnh lần đầu 35

4.4.3. Liên quan giải phẫu của đường rò với dây VII 67
KẾT LUẬN 70
MỘT SỐ KIẾN NGHỊ…………………………………………………….72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN MẪU U
Danh môc c¸c ký hiÖu c¸c ch÷ viÕt t¾t
DAB: Diamino Benzidine

GPB: Giải phẫu bệnh

HMMD: Hóa mô miễn dịch

HE: Hematoxxylin- Eosin

KN: Kháng nguyên

KT: Kháng thể

PAS: Periodic Acid Schiff

SMA: Actin cơ trơn- smooth muscle actin

TBS: Tris Buffer Saline

TMH: Tai Mũi Họng
Bảng 3.11 Liên quan giữa loại đường rò và tương quan giải phẫu
với dây VII
51 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các loại rò mang I 34
Biểu đồ 3.2 Biểu diễn tuổi khởi phát bệnh theo lứa tuổi 36
Biểu đồ 3.3
Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang bệnh 36
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố theo bên tổn thương 37
Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí lỗ rò ngoài 40
Biểu đồ 3.6
Tính chất lỗ rò ngoài 41
Biểu đồ 3.7
Phân bố hình thái rò khe mang I theo phân loại

Hình 1.8
Tuyến mang tai và dây thần kinh VII 15
Hình 1.9
Tam giác Poncét 19
Hình 1.10 Rò khe mang I týp 1 23
Hình 1.11 Rò khe mang I týp 2 23
Hình 2.1 Liên quan giải phẫu đường rò và dây VII 28
Hình 2.2 Bộ nội soi Tai mũi họng Karl – Storz 32
Hình 3.1. Đường rò có biểu mô phủ loại vảy sừng hóa và thành
phần phụ thuộc da (nhuộm HEx100)

46
Hình 3.2 Đường rò có biểu mô phủ loại vảy sừng hóa và thành
phần phụ thuộc da (Nhuộm CKx100)

46
Hình 3.3 Đường rò cắt ngang, vách đường rò không thấy biểu mô
phủ

46
Hình 3.4. Vách đường rò không thấy biểu mô phủ, chỉ có mô liên
kết xơ, sợi keo

46
Hình 3.5 Vách đường rò tăng sinh mô liên kết xơ, sợi keo và xâm
nhập tế bào viêm

47
Hình 3.6 Vách đường rò, nhuộm ba màu cho thấy rõ hình ảnh các
sợi keo tăng sinh

chứng như liệt mặt, nhiễm khuẩn thứ phát cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, các
khía cạnh về mô học, phân loại đường rò, các biểu hiện lâm sàng vẫn chưa
được đề cập một cách chi tiết và đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của nang và rò khe mang I với
các mục tiêu sau:

2

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của nang và rò khe mang I.
2. Đối chiếu lâm sàng – mô bệnh học và một số đặc điểm trong quá trình phẫu
thuật để rút kinh nghiệm chẩn đoán và đề xuất phương pháp can thiệp thích hợp.


- Ngoại bì: tạo ra ngoại bì bề mặt (da và các phần phụ của da); ống thần
kinh, mào thần kinh và các tấm giác quan (tấm thị giác, tấm khứu giác và tấm
thính giác)
- Trung bì tạo ra: trung mô (nguồn gốc của các mô liên kết, sụn, cơ
xương, máu , bạch huyết…) và mầm các cơ quan niệu-sinh dục.
- Nội bì tạo ra: Ruột nguyên thủy (nguồn gốc biểu mô phủ các đoạn
ống tiêu hóa và biểu mô các tuyến tiêu hóa như gan, tụy và một số tuyến nước
bọt) và ống thanh khí quản.
Hình 1.1. Sự phát sinh vùng mang [18]

5
Khoảng cuối tuần thứ tư, các tế bào mào thần kinh đã di cư tới các
thành bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và là họng phôi. Ở đó
chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô có nguồn gốc ngoại
bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì tăng sinh để tạo ra những khối mô
gọi là cung mang, bộ phận này xuất hiện cùng với sự cong gập của gáy, mỗi
bên gồm 6 khối mô hay 6 cung mang nằm song song với nhau theo hướng
lưng bụng, lồi lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thời lồi vào

Xương hàm dưới
Xương búa
Xương đe
Cơ cắn
Cơ thái dương
Cơ chân bướm
Dây thần kinh
tam thoa (V)
Động mạch
hàm trong
Cung mang II Sụn Reichert
Xương bàn đạp
Sừng bé xương
móng
Các cơ mặt
Cơ trâm móng
Dây thần kinh
mặt (VII)
ĐM cơ bàn
đạp
Cung mang III Thân và sừng lớn
xương móng
Cơ màn hầu
Cơ trâm họng
Dây lưỡi hầu
(IX)
ĐM cảnh
trong
Cung mang IV Sụn giáp
Sụn thanh thiệt

cung hàm.
Lõi sụn gồm một đoạn lưng ngắn gọi là sụn của mỏm hàm trên, lan tới
vùng sau ổ mắt và một đoạn bụng dài hơn gọi là sụn của mỏm hàm dưới hay
sụn Meckel. Sau đó, lõi cung mang I biến dần đi chỉ còn sót lại 2 đoạn nhỏ ở
đầu gần (đầu phía lưng phôi) của sụn hàm trên, trên cơ sở đó, các mô xương
bồi đắp để tạo nên xương búa và xương đe.
Thành phần cơ của cung mang I sinh ra các cơ nhai (gồm cơ cắn, cơ thái
dương và cơ chân bướm), bụng trước cơ nhị thân, cơ búa và cơ bao vòi ngoài.
Dây thần kinh của cung mang I là dây tam thoa (dây V).
Cung động mạch chủ I biến đi rất sớm, ở giai đoạn phôi 4mm, chỉ còn
sót lại mỗi bên một đoạn ngắn để trở thành động mạch hàm trong.

xương đe
xươn
g

b
ànđ
ạp

m
ỏ
m
t
r
â
m
s
ụ
n meckel

Hình 1.2. Sự phát triển các thành phần vùng cung mang I [18]
8
- Sự phát triển của túi mang ngoại bì hay khe mang I:
Khe mang I dài ra tạo thành một ống là ống tai ngoài được phủ bởi biểu
bì da có nguồn gốc từ ngoại bì da phủ cung mang I. Biểu mô ngoại bì phủ đáy
túi mang sẽ trở thành biểu mô phủ mặt ngoài màng nhĩ. Như vậy màng nhĩ là
một màng xơ có nguồn gốc ngoại trung mô ngăn cách đáy của túi nang nội và
ngoại bì.
- Sự phát triển của túi mang nội bì hay túi mang I:
Đoạn gần họng phát triển thành một ống dài, gọi là ống họng-hòm nhĩ,
về sau sẽ là vòi nhĩ Eustachi. Biểu mô nội bì phủ ống này sẽ trở thanh biểu
mô phủ vòi Eustachi. Ở miệng ống thông với họng, biểu mô nội bì tăng sinh
rồi bị các tế bào trung mô xâm nhập. Đến tháng thứ năm của đời sống phôi
thai, tế bào lympho xâm nhập vào trung mô ấy để tạo ra hạnh nhân vòi.
Đoạn xa họng, giáp với đáy khe mang I, phình to ra để tạo nên hòm nhĩ.
Biểu mô phủ đoạn này sẽ trở thành biểu mô phủ hòm nhĩ và phủ cả trên bề
mặt các xương con của hòm nhĩ (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) có
nguồn gốc từ ngoại trung mô các cung mang I và II.
1.2.3.2 Nguồn gốc phát sinh và phân loại của nang và rò khe mang I
Nang và rò mang là những khái niệm để chỉ các dị tật có nguồn gốc từ
các khe và túi mang của vùng mang
Về mặt bệnh sinh học của các nang và rò mang vùng cổ là do sự phát
triển bất thường của hệ thống mang trong thời kỳ phôi thai cũng như của các
khe và túi mang đã tạo ra những dị tật này.
Sự hình thành nang và rò khe mang I là kết quả của sự khép không hoàn
thiện của khe mang I hoặc do sự phân chia bất thường của khe mang này dẫn
đến sự tồn tại của hai ống tai ngoài.
9
Năm 1972, Work đã dựa trên sự khác biệt về phôi thai học, những biểu
hiện lâm sàng và mô bệnh học để chia nang và rò khe mang I ra làm hai loại là


10

Rò khe mang I loại 1 Rò khe mang I loại 2

Hình 1.3. Phân loại đường rò [30]

Hình 1.4. Đầu ống rò trong ống tai ngoài [29]
11
Ngoài cách phân loại của Work, năm 1980, Olsen và cộng sự cũng đề xuất
cách phân loại tương tự như phân loại trong rò khe mang 2, chia ra 3 loại dựa
trên cấu trúc giải phẫu bệnh của dị tật là: nang (cyst), ống rò (fistula) và lỗ rò

13
Liên quan giải phẫu của ống tai ngoài:
- Thành trước: liên quan với khớp thái dương hàm
- Thành sau: liên quan với dây VII và với xương chũm
- Thanh trên với hỗ não giữa
- Thành dưới liên quan với tuyến mang tai
Các nang và đường rò khe mang I thường chạy từ phía dưới ống tai đến
đổ vào chỗ nối giữa phần xương và phần sụn của ống tai nên nó có liên quan
giải phẫu với cả ống tai ngoài và tuyến mang tai.
1.3.2 Giải phẫu tuyến mang tai
• Hình thể ngoài.
Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình lăng trụ tam giác
được giới hạn bởi mỏm chũm, ống tai ngoài và hoành trâm ở sau; cơ cắn,
ngành lên xương hàm dưới và cơ chân bướm trong ở trước; da, tổ chức dưới
da và cân cổ nông ở ngoài
.

Tuyến mang
tai phụ
Tuyến mang
tai
Ống bài xuất
Tuyến dưới lưỡi
Tuyến dưới hàm

Hình 1.7: Phân chia các tuyến nước bọt [1]
14

Tuyến có ba thành như vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít với
các thành của vùng này.