Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học Y Hà Nội
======
======
Phạm Việt Tuân Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân
điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam
trong thời gian 2003-2007
Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân
điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam
trong thời gian 2003-2007
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60.72.70 luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS Nguyễn Lân Việt Hà Nội - 2008
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trớc, các bạn bè đồng nghiệp đ
luôn sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2008 Phạm Việt Tuân Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Tình hình bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Tại Việt Nam 7
1.2. Một số phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật 9
1.2.1. Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng 9
1.2.2. Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện 10
1.2.3. Nghiên cứu mô hình bệnh tật theo gánh nặng bệnh tật tại cộng
đồng 11
1.3. Phân loại bệnh tật 12
1.3.1. Phân loại bệnh tật theo xu hớng bệnh tật 12
1.3.2. Phân loại bệnh tật theo tỷ lệ chết và mắc cao nhất 12
1.3.3. Phân loại bệnh tật theo chuyên khoa sâu 13
1.3.4. Phân loại bệnh tật theo ICD 10 13
1.3.5. Lịch sử phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến
sức khỏe (ICD) 14
1.3.6. Giới thiệu sơ lợc về ICD-10 16
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 18
3.6. Phân bố theo tuổi và giới của từng nhóm bệnh 36
3.6.1. Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp theo tuổi và giới36
3.6.2. Phân bố hội chứng suy tim theo tuổi và giới 37
3.6.3. Phân bố các bệnh rối loạn nhịp tim theo tuổi và giới 38
3.6.4. Phân bố bệnh THA theo tuổi và giới 39
3.6.5. Phân bố các bệnh mạch no theo tuổi và giới 40
3.6.6. Phân bố nhóm BTTMCB theo tuổi và giới 41
3.6.7. Phân bố nhóm VNTMNK theo tuổi và giới 42
3.6.8. Phân bố nhóm bệnh động mạch theo tuổi và giới 43
3.6.9. Phân bố nhóm bệnh tĩnh mạch theo tuổi và giới 44
3.6.10. Phân bố nhóm các bệnh tim bẩm sinh theo tuổi và giới 45
3.7 Tỷ lệ các bệnh trong mỗi nhóm bệnh 46
3.7.1. Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp 46
3.7.2. Phân bố bệnh THA 46
3.7.3. Phân bố bệnh BTTMCB 47
3.7.4. Phân bố bệnh tim do phổi và bệnh tuần hoàn phổi 48
3.7.5. Phân bố nhóm rối loạn nhịp tim 49
3.7.6. Phân bố bệnh động mạch 50
3.7.7. Phân bố bệnh tĩnh mạch 51
3.7.8. Phân bố bệnh tim bẩm sinh 52
Chơng 4: bàn luận 53
4.1. Tình hình chung của bệnh nhân 53
4.2. Một số yếu tố liên quan của các nhóm BTM chính 64
4.2.1. Liên quan tới tuổi, giới tính 64
4.2.2. Liên quan theo các tháng trong năm 66
Kết luận 69
ý kiến đề xuất 70
tài liệu tham khảo
phụ lục
Bảng 3.8: Số lợt bệnh nhân theo tháng và nhóm bệnh 34
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện trung bình 35
Bảng 3.10: Phân bố bệnh thấp tim và các bệnh van tim do thấp 46
Bảng 3.11: Phân bố bệnh THA 46
Bảng 3.12: Phân bố BTTMCB 47
Bảng 3.13: Phân bố bệnh tim do phổi và bệnh tuần hoàn phổi 48
Bảng 3.14 :Phân bố nhóm rối loạn nhịp tim 49
Bảng 3.15: Phân bố bệnh lý mạch máu no. 50
Bảng 3.16: Phân bố bệnh động mạch 50
Bảng 3.17: Phân bố bệnh tĩnh mạch 51
Bảng 3.18: Phân bố bệnh tim bẩm sinh 52
Bảng 4.1: Thời gian nằm viện trung bình năm 2004 61danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân theo các nhóm bệnh 25
Biểu đồ 3.17: Phân bố bệnh tĩnh mạch theo tuổi và giới 44
Biểu đồ 3.18: Phân bố các bệnh tim bẩm sinh theo tuổi và giới 45
Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi của 6 nhóm bệnh chiếm tỷ lệ lớn nhất trong 5 năm 57
Biểu đồ 4.2: Phân bố nhập viện theo tháng của một số nhóm bệnh chiếm tỷ lệ lớn.68
1
Đặt vấn đề
bệnh tim mạch (BTM) ngày nay đang là thách thức y tế toàn cầu và sẽ
trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới vào
năm 2020 [43].
Hiện nay, tỷ lệ mắc và tử vong do BTM trên toàn thế giới khá cao
10,3% và 30,9% [58] với khoảng 200 triệu ngời trên toàn thế giới có biểu
hiện lâm sàng của các bệnh mạch vành, đột quị, các bệnh khác do tắc mạch và
biến chứng tim mạch do đái tháo đờng. bệnh tim và đột quị gây tử vong cho
khoảng 17 triệu ngời mỗi năm, trong khi đó số ngời tử vong hàng năm do
đại dịch HIV/AIDS là khoảng 3 triệu ngời. 80% số bệnh nhân tử vong do
BTM là ở các nớc có thu nhập thấp và trung bình. ở các nớc phát triển, số
ngời tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm 3/4 số ngời tử vong do các
bệnh không lây nhiễm và là căn nguyên của 10% số tàn tật. BTM cũng là
nguyên nhân cơ bản của tàn tật và tử vong ở các nớc công nghiệp hoá [66].
Ngoài việc ảnh hởng tới sức khỏe, tàn tật và tử vong, BTM còn là một
Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình bệnh tim mạch trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu của thế giới trong nhiều năm đ chứng minh sức
khỏe và mô hình bệnh tật của mỗi nớc phản ánh trung thực điều kiện sinh
sống về kinh tế, văn hóa, x hội, tập quán và yếu tố môi trờng.
Từ năm 1974, văn phòng của tổ chức y tế (WHO) khu vực Tây Thái
Bình Dơng đ đa ra thống kê định kỳ về mô hình bệnh tật và tử vong cùng
với tổng thu nhập quốc dân, thu nhập bình quân đầu ngời, ngân sách đầu t
cho y tế, chiến lợc phát triển y tế cho từng quốc gia và vùng lnh thổ trong
khu vực [63], [61] có 35 quốc gia và vùng lnh thổ đợc đề cập đến. Điều này
giúp cho việc nghiên cứu mô hình bệnh tật có hệ thống, dễ dàng so sánh giữa
các quốc gia có thu nhập cũng nh đầu t cho y tế khác nhau.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô hình bệnh tật ở các nớc phát triển có sự
khác biệt rõ rệt với các nớc đang phát triển [35], [37], [60], [64]. ở các nớc
đang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dỡng vẫn còn phổ biến, cho dù
các bệnh này đang có xu hớng giảm. Các bệnh không lây nh BTM, ung th,
di tật bẩm sinh, di truyền, chuyển hóa, béo phìngày càng gia tăng và đặc
biệt cùng với sự phát triển của x hội hiện đại, các tai nạn, ngộ độc, chấn
thơng có xu hớng tăng nhanh rõ rệt.
Đầu thế kỷ XX tỷ lệ tử vong do BTM trên toàn thế giới là dới 10%,
nhng đến năm 2001 tỷ lệ này đ là 30%. Murray CJ and Lopez AD 1996 [50]
đ dự đoán rằng BTM sẽ là căn nguyên gây tàn tật và tử vong hàng đầu vào
năm 2020 vì BTM ngày càng gia tăng ở các nớc có thu nhập thấp và trung
4
bình. Năm 2001 BTM đ là căn nguyên gây tử vong hàng đầu ở các nớc đang
mạch vành hiện đại thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn là 7%. ở một bệnh
viện không có đơn vị can thiệp mạch vành thì tỷ lệ tử vong do NMCT cấp là
33%. 4% số bệnh nhân sống sót sau lần nhập viện đầu tiên tử vong trong năm
tiếp theo [36].
Đột quị là do hậu quả của sự gián đoạn cung cấp máu cho một phần của
no do sự tắc nghẽn của một mạch máu (nhồi máu no) hay do vỡ một mạch
máu no (xuất huyết no). Đột quị và BTTMCB có rất nhiều yếu tố nguy cơ
giống nhau. Thêm vào đó rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đột
quị. Nguy cơ bị đột quị hàng năm của bệnh nhân rung nhĩ mà không có bệnh
van tim là 3-5% [65].Theo WHO hàng năm có 15 triệu ngời bị đột quị và 5
triệu ngời bị tàn tật vĩnh viễn do đột quị. Năm 2004, ở Anh đột quị là căn
nguyên tử vong cho 60.458 ngời.
Suy tim là giai đoạn cuối của nhiều BTM. Suy tim đặc trng bởi sự bất
thờng chức năng cơ tim và hormon thần kinh dẫn đến mệt mỏi, ứ dịch và
giảm tuổi thọ. BTTMCB và THA là những căn nguyên chủ yếu gây suy tim. ở
bệnh nhân có THA nguy cơ suy tim tăng gấp 2 lần đối với nam và tăng gấp 3
lần đối với nữ so với ngời bình thờng. ở bệnh nhân bị NMCT cấp thì nguy
cơ suy tim tăng gấp 5 lần so với ngời bình thờng. Tiên lợng của các bệnh
nhân suy tim là tồi hơn so với hầu hết các bệnh ác tính hoặc AIDS với tỷ lệ tử
vong hàng năm lên tới 40% và tỷ lệ tử vong sau 5 năm dao động từ 26% tới
75% [48].
gánh nặng của BTM trên toàn thế giới là rất lớn và ngày càng gia tăng.
Mặc dù ở các nớc phát triển tỷ lệ hiện mắc là 2-3%, với tỷ lệ mới mắc là 0.1-
0,2% [48]. Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi, ở ngời
trên 65 tuổi tỷ lệ hiện mắc là 27/1000 dân so với 0,7/1000 dân ở ngời dới 50
tuổi [33]. Suy tim thờng gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ mắc và tử vong phụ
6
Trong 20 năm qua, cơ cấu bệnh tật của nớc ta có nhiều thay đổi. Trong
tiến trình phát triển kinh tế x hội và hội nhập quốc tế, mô hình bệnh tật của
nớc ta đang từng bớc tiến gần tới mô hình bệnh tật của các nớc phát triển,
các bệnh truyền nhiễm đ giảm, tỷ lệ mắc bệnh THA nói riêng, BTM nói
chung và các bệnh ung th tăng lên đáng kể. Năm 1976, các bệnh truyền
nhiễm chiếm 55% và 53,6% các trờng hợp mắc bệnh và tử vong, thì tới năm
2002, tỷ lệ mắc bệnh đ hạ xuống 27,16 và tỷ lệ chết là 18,2%. Trong khi đó
các bệnh nh tai nạn, chấn thơng, ngộ độc, bệnh ung th, BTM lại gia tăng.
Tỷ lệ tử vong do những nguyên nhân này tăng từ 2% (năm 1976) lên 22%
(năm 1997) [5].
Những năm 1970, Nguyễn Huy Dũng qua thống kê của các bệnh viện, các
cơ sở phòng khám thì thấy các BTM có xu hớng ngày càng gia tăng ở Hà Nội,
Hải Phòng, BTM chiếm hàng đầu các bệnh nội khoa (26-29%), đứng đầu trong
các nguyên nhân gây tử vong và số một trong các cấp cứu nội khoa [8].
Tại bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân đến khám, điều
trị cũng nh tử vong do BTM luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ năm
1992 đến 1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thu Hơng thì tử vong do
BTM chiếm 33,1% tổng số tử vong ở bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tử
vong do tất cả các bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vợt xa tỷ lệ tử vong do
Ung th (8,87%) và tỷ lệ tử vong do các bệnh khác (20,1%) [26].
Năm 1998 số bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú là 2.220 bệnh nhân,
chiếm 12,42% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú trong năm ở bệnh viện Bạch
Mai, đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh [22].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành ngày càng tăng, theo
thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong 10 năm (1980-1990) có 108
trờng hợp nhập viện vì NMCT, nhng chỉ trong 5 năm (từ tháng 1 năm 1991
đến tháng 10 năm 1995) đ có 82 trờng hợp tử vong vì NMCT cấp. Trong 10
8
năm, từ năm 1995 đến 2005, có 3.803 ca chụp động mạch vành, trong đó có
trẻ em là 6,7% tổng số bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh trong 5 năm (1991-
1995) [28]. Đỗ Thuý Cẩn, qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án của 1.069 bệnh nhân
tim bẩm sinh đợc hội chẩn tại VTMQGVN từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 3
năm 2003, trong đó 338 trờng hợp thông liên nhĩ (31,61%), 335 tròng hợp
thông liên thất (31,33%), 113 trờng hợp còn ống động mạch (10,57%), 80
tròng hợp Fallot 4 (7,48%) [7].
Từ cuối những năm 80, những tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị
các BTM đợc ứng dụng rộng ri ở nớc ta.
1.2. Một số phơng pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật
1.2.1. nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng
Đánh giá tình hình bệnh tật là một việc khó. Để đánh giá tình hình bệnh
tật tại một cộng đồng, ta thờng có hai nguồn số liệu chính, đó là các cuộc
điều tra hộ gia đình và số liệu đánh giá định kỳ của các cơ sở y tế.
1.2.1.1 Điều tra hộ gia đình
Đây là phơng pháp áp dụng khá rộng ri. Ngời ta thờng sử dụng bộ
câu hỏi để phỏng vấn toàn bộ các thành viên trong gia đình hoặc một ngời
đại diện cho gia đình về tình hình bệnh tật của cả gia đình đó.
Số liệu thu đợc thờng chỉ là các triệu chứng hoặc dấu hiệu của
bệnh (ví dụ: sốt, đau bụng, khó thở) chứ không có đợc bệnh (do thầy
thuốc chẩn đoán). Độ tin cậy của các số liệu này chịu ảnh hởng của nhiều
yếu tố nh ngời đợc phỏng vấn (hiểu biết và nhận thức về các triệu chứng,
kể ra triệu chứng nh thế nào) và ngời phỏng vấn (nh loại câu hỏi, thiết kế
bảng câu hỏi, kỹ năng phỏng vấn).
Kết quả phỏng vấn trực tiếp từng ngời trong hộ gia đình tốt hơn là
phỏng vấn gián tiếp một ngời đại diện cho cả gia đình.
10
1.2.1.2 Thu thập thông tin bằng khám lâm sàng
Điều tra viên tiến hành khám lâm sàng toàn diện hoặc khám sàng lọc để
phát hiện các bệnh hiện mắc. Phơng pháp này tơng đối đắt và tốn thời gian.
nặng bệnh tật của cộng đồng. Hiện nay đang còn trong quá trình hoàn thiện,
nhng đ áp dụng ở một số nớc phát triển, có hệ thống quản lý sức khỏe và
bệnh tật tốt, gánh nặng bệnh tật đo lờng chỉ số Daly (Disability - Adjusted
Life Year): Năm sống điều chỉnh theo sự tàn phế, là số đo gánh nặng bệnh tật.
DALY diễn đạt số năm sống mất đi do chết yểu và số năm sống chung
với tàn phế, điều chỉnh theo mức độ trầm trọng của sự tàn phế. Một DALY là
một năm mất đi cuộc sống mạnh khỏe. Một cái chết "yểu" đợc định nghĩa là
một cái chết xảy ra trớc tuổi mà một ngời vừa chết có thể kỳ vọng sống
đợc nếu ngời ấy là thành viên của một dân số mẫu tiêu chuẩn hóa có kỳ
vọng sống tính từ lúc sinh ra ngang bằng với dân số sống lâu nhất thế giới là
Nhật Bản. Do đó, gánh nặng bệnh tật là khoảng hẫng hụt giữa tình trạng sức
khỏe thực tế của một dân số và tình trạng qui chiếu nào đó.
Năm 1998 ngời ta ớc tính 43% tổng số DALY toàn thế giới là do các
bệnh không truyền nhiễm. Tại các nớc có thu nhập thấp và trung bình, con số
đó là 39%, trong khi ở các nớc thu nhập cao số đó là 81%. Trong số các bệnh
đó, sau đây là những tỷ lệ đặc biệt nặng:
- Các bệnh thái thần kinh tâm thần chiếm 10% gánh nặng bệnh tật đo bằng
DALY ở các nớc thu nhập thấp và trung bình, còn ở các nớc thu nhập cao
thì chiếm 23%
- Các bệnh tim mạch chịu trách nhiệm 10% DALY ở các nớc thu nhập thấp
và vừa, còn ở các nớc thu nhập cao là 18%.
- Ung th là nguyên nhân 5% DALY ở các nớc thu nhập thấp và vừa, còn ở
các nớc thu nhập cao là 15%.
12
Đánh giá vai trò của bệnh tật với chất lợng cuộc sống, các nhà nghiên
cứu còn đa ra các chỉ số: Số năm sống bị ốm nặng, ốm vừa, ốm nhẹ và sống
khỏe mạnh để đánh giá ảnh hởng của bệnh tật đến chất lợng cuộc sống.
1.3. Phân loại bệnh tật
1.3.1. Phân loại bệnh tật theo xu hớng bệnh tật
Một số chuyên khoa sâu còn có cách phân loại mang tính chuyên khoa
sâu nhng thờng áp dụng ở một số nớc có nền y học phát triển và trình độ
khoa học kỹ thuật cao do tính chất phức tạp của chẩn đoán. Cách phân loại
này khó áp dụng ở Việt Nam mà chỉ mang tính chất tham khảo.
1.3.4. Phân loại bệnh tật theo ICD 10
Bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD (International Classification of
Disease) [4] đ đợc đại hội đồng tổ chức y tế thế giới thông qua lần thứ nhất
năm 1900, qua 9 lần sửa đổi đến nay sau lần hiệu đính thứ X, ICD-10 đ đợc
đa ra sử dụng ngày càng rộng ri và chứng minh đợc tính u việt của nó.
Cách phân loại WHO khuyến khích sử dụng trên toàn thế giới và là báo
cáo bắt buộc của các quốc gia cho WHO theo phân loại bệnh tật quốc tế và các
vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD).
Đặc điểm nổi bật của ICD là phân loại theo từng chơng bệnh, trong
mỗi chơng lại chia ra từng nhóm bệnh, từng nhóm bệnh lại chia ra thành các
tên bệnh, cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay theo tính chất
đặc thù của bệnh.
Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ
và chi tiết. Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng nh các nhà quản lý
có cái nhìn bao quát toàn diện, cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đa ra
chiến lợc chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chơng
14
trình chăm sóc sức khoẻ đ và đang triển khai, nó giúp cho các bác sỹ lâm sàng
có cái nhìn bao quát về mô hình bệnh tật tại địa phơng mình đang công tác.
Với sự giúp đỡ của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô
hình bệnh tật theo cách phân loại đ trình bày ở trên bởi bản thân ICD-10 đ
bao hàm cách phân loại đó.
Phân loại ICD-10 giúp các nhà quản lý sẵn sàng so sánh, đánh giá mô
hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện từ đó đa ra các
đầu t đúng đắn cũng nh chơng trình hành động thiết thực nhằm cải thiện
đa ra bảng phân loại bệnh theo tính chất của chúng (bệnh gút, bệnh giộp,
bệnh xuất huyết). Hội nghị chấp nhận danh sách thỏa hiệp gồm 139 đề mục và
sau đó đợc nhiều lần xem xét lại. Mặc dù bảng phân loại này cha bao giờ
đợc chấp nhận trên thế giới, nó vẫn tồn tại nh là cơ sở của danh pháp quốc
tế về nguyên nhân tử vong.
Bảng phân loại quốc tế đầu tiên đợc thông qua bởi ủy ban Viện thống
kê quốc tế do Jacques Bertillon (1851-1922) đứng đầu, bao gồm 161 tiêu đề.
Đó là sự tổng hợp của các bảng phân loại của Anh, Đức, Thụy Sỹ trên nguyên
tắc của Farr phân biệt bệnh nói chung và bệnh của cơ quan hoặc vị trí đặc biệt
trên cơ thể. Phân loại này đợc gọi là phân loại Bertillon về tử vong, đa vào
năm 1893 tại hội thảo do viện nghiên cứu tổ chức ở Chicago. Phân loại
Bertillon hiệu đính lần đầu tiên vào năm 1900 và sau đó đợc hiệu đính lại
khoảng 10 năm một lần (1909,1920,1929,1938). Mục đích ban đầu của phân
loại Bertillon là đa ra các nguyên nhân tử vong, đợc duy trì cho tới lần sửa
đổi thứ 5 (1938).
Song song với việc xây dựng, ngày càng hoàn thiện danh sách về
nguyên nhân tử vong, danh sách quốc tế về bệnh tật cũng đợc coi trọng.
Copyright: Tài liệu đại học ©