BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THÙY GIANG
KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG UNG THƢ
TẠI KHOA PHỤ UNG THƢ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
HÀ NỘI- 2014
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÙY GIANG
KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG UNG THƢ
TẠI KHOA PHỤ UNG THƢ
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014
Sinh viên
Nguyễn Thùy Giang
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN 2
1.1. Một số khái niệm liên quan đến thuốc chống ung thƣ 2
1.1.1. Thuốc gây độc tế bào (Cytotoxic drugs) 2
1.1.2. Thuốc độc hại (Hazardous drugs) 2
1.2. Sai sót liên quan đến thuốc chống ung thƣ 3
1.2.1. Sai sót liên quan đến thuốc 3
1.2.2. Sai sót trong giai đoạn kê đơn 4
1.2.3. Sai sót trong pha chế và thực hiện thuốc 6
1.3. Nguy cơ phơi nhiễm với thuốc độc hại 7
1.3.1. Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc độc hại 7
1.3.2. Ảnh hưởng của việc phơi nhiễm với các thuốc độc hại 9
1.3.3. Biện pháp phòng tránh phơi nhiễm với thuốc độc hại 10
1.4. Tiêu chuẩn thực hành trong pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ
12
1.4.1. Tiêu chuẩn thực hành trong pha chế thuốc chống ung thư 12
1.4.2. Tiêu chuẩn thực hành trong thực hiện thuốc chống ung thư 13
PHẦN 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14
2.1. Khảo sát chỉ định thuốc chống ung thƣ của bác sĩ 14
2.1.1. Mục tiêu nghiên cứu 14
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 14
2.1.3. Phương pháp nghiên cứu 14
dƣỡng 34
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 40 Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt ASHP
(American Society of Health-System Pharmacists)
Hội Dược sĩ Mỹ
ASCO
(American Society of Clinical Oncology)
Hội Ung thư lâm sàng Mỹ
BCCA
(British Columbia Cancer Agency)
Cơ quan Ung thư British
Columbia
BSC
(Biological safety cabinet)
Tủ an toàn sinh học
CAPhO
(Canadian Association of Pharmacy in Oncology)
Hội Ung thư Dược Canada
COSA
(Clinical Oncological Society of Australia)
Hội Ung thư lâm sàng Úc
ISOPP
(International Society of Oncology Pharmacy
Practitioners Standards Committee)
Hiệp hội Quốc tế của Ủy ban
dưỡng
Bảng 3.12. Kĩ thuật vô khuẩn trong pha chế và thực hiện thuốc của điều dưỡng
Bảng 3.13. Tỉ lệ thực hiện các biện pháp bảo hộ cá nhân trong thao tác với thuốc
chống ung thư của điều dưỡng Danh mục hình
Hình 3.1. Đặc điểm chung về các chỉ định không phù hợp trong bệnh án
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sai sót liên quan đến thuốc đã được quan tâm từ lâu. Trong đó, sai sót liên quan
đến thuốc chống ung thư là một vấn đề rất quan trọng do việc sử dụng thuốc chống
ung thư phức tạp hơn so với nhiều thuốc. Nguyên nhân là do các thuốc này thường
có chỉ số điều trị hẹp; độc tính cao dù ở liều điều trị [46]. Trong một nghiên cứu, sai
sót trong sử dụng các thuốc chống ung thư là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai
trong các sai sót về thuốc dẫn đến tử vong (chiếm 15.4 % số trường hợp tử vong)
[52].
Bên cạnh đó, quá trình sử dụng thuốc chống ung thư cho bệnh nhân còn có thể gây
các ảnh hưởng bất lợi lên sức khỏe của các nhân viên y tế tiếp xúc với nhóm thuốc
này trong bất cứ thời điểm nào của quá trình phân phối, pha chế, thực hiện thuốc.
Trên thế giới và trong khu vực, việc pha chế thuốc cho hóa trị liệu được thực hiện
tập trung tại khoa Dược và đã cho kết quả rất tốt trên cả ba mặt an toàn, hiệu quả và
tiết kiệm. Thực tế tại hầu hết các bệnh viện ở Việt Nam, trong đó có bệnh viện Phụ
sản Trung Ương, việc tiến hành chuẩn bị thuốc cho hóa trị liệu được thực hiện tại
các khoa lâm sàng và người thực hiện là nhân viên điều dưỡng. Tại thời điểm khảo
sát, bệnh viện cũng chưa có một hướng dẫn cụ thể về kê đơn, pha chế và thực hiện
cấp hoặc mãn tính lên sức khỏe người lao động tiếp xúc với nó, bao gồm các chất
hóa học gây ung thư, các tác nhân có độc tính cao, các độc tố đối với sinh sản, các
chất gây kích thích, các chất ăn mòn, chất gây nhạy cảm (sensitizer), và tác nhân gây
ra tác động lên cơ quan đích [7].
Theo ISOPP, trong vấn đề phơi nhiễm nghề nghiệp, thuốc độc hại được định
nghĩa là một thuốc gây ra nguy hiểm cho nhân viên y tế do độc tính vốn có của nó.
Những thuốc này được xác định dựa trên một hoặc hơn bốn đặc điểm sau đây: là
những chất gây ung thư; gây độc lên gen; gây quái thai; hoặc độc hại ở liều thấp
trên mô hình động vật hoặc trên những bệnh nhân được điều trị [34].
3
Thuốc độc hại bao gồm các thuốc chống ung thư, thuốc gây độc tế bào và một số
tác nhân khác. Mỗi bộ phận ở những nơi làm việc cung cấp dịch vụ pha chế và thực
hiện thuốc cần phải có một danh sách các loại thuốc độc hại có yêu cầu thao tác đặc
biệt [7].
1.2. Sai sót liên quan đến thuốc chống ung thƣ
1.2.1. Sai sót liên quan đến thuốc
Sai sót thuốc được định nghĩa là bất cứ sự kiện nào có thể ngăn chặn được mà có
thể dẫn đến sử dụng thuốc không thích hợp hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi
thuốc được sử dụng bởi của chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân hoặc người
tiêu dùng [8].
Một báo cáo của Viện Y học Mỹ (Institue of Medicine) ước tính rằng khoảng từ
44000 đến 98000 ca bệnh nhân tử vong mỗi năm ở Mỹ do sai sót y khoa, nhiều hơn
do tai nạn giao thông, do ung thư vú hay do bệnh AIDS [41]. Dù một số trường hợp
là không thể tránh được, nhiều trường hợp thì có thể ngăn chặn được, trong đó sai
sót về thuốc là một nguyên nhân chính dẫn đến những sự cố như thế [14]. Sai sót về
thuốc là một trong những loại sai sót nghiêm trọng nhất và gây ra những thiệt hại
đáng kể [68].
Sai sót về thuốc đối với các thuốc chống ung thư có thể trở nên đặc biệt nghiêm
ung thư được coi là một ưu tiên trong các bệnh viện [9], với nhiều tài liệu khuyến
cáo, hướng dẫn đã được xuất bản để giảm thiểu khả năng xảy ra sai sót [18], [20],
[30], [35]. Các hướng dẫn này bao gồm các khuyến nghị cho một hệ thống phương
pháp tiếp cận đa ngành bao gồm giám sát sử dụng thuốc, hướng dẫn kê đơn, phương
pháp pha chế và phân phát, và thực hiện thuốc.
1.2.2. Sai sót trong giai đoạn kê đơn
Hóa trị liệu được đưa kê dựa trên phác đồ và sử dụng trên nhiều chu kỳ lặp đi lặp
lại. Các thuốc được kê thường có hoạt tính mạnh và độc hại, và thường được dùng ở
dạng dịch truyền. Liều lượng thường được kê dựa trên diện tích bề mặt cơ thể bệnh
nhân và/hoặc chức năng thận. Do sự phức tạp của các phác đồ hiện có, nhiều sai sót
5
có thể xảy ra trong kê đơn, và các sai sót này có khả năng dẫn đến những hậu quả
nghiêm trọng.
Sai sót trong kê đơn được báo cáo là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất
trong các sai sót trong hóa trị liệu. Một nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc
gây độc tế bào đường tiêm truyền cho thấy 42% số sai sót về thuốc xảy ra ở giai
đoạn kê đơn của bác sĩ [29]. Trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, sai sót về thuốc
được phát hiện trên 17,2% số bệnh nhân hóa trị liệu, trong đó 75,7% là sai sót trong
giai đoạn kê đơn thuốc [58].
Trong một nghiên cứu khác, sai sót trong kê đơn thuốc hóa trị liệu chiếm tỉ lệ cao
nhất (45,14%), trong đó phổ biến nhất là thiếu liều (32,32%), quá liều (16,16%) và
đảo liều (dose reversal) (11,11%) [71]. Nghiên cứu của Díaz-Carrasco 2007 cho kết
quả các sai sót trong kê đơn thuốc hóa trị liệu là: sai liều (38.5%), thiếu thuốc
(21.5%), sai thuốc (11.1%), lỗi về tần suất và thời gian của đợt điều trị (9.6% mỗi
loại), sai bệnh nhân (7,4%), sai tốc độ dùng thuốc (1,5%) và sai đường dùng thuốc
(0,7%). Tất cả lỗi này đều được phân vào mức độ nghiêm trọng B (có sai sót xảy ra
nhưng sai sót này không tới được bệnh nhân) do chúng được phát hiện bởi khoa
Dược trước khi phân phối thuốc. Ít nhất 66/135 lỗi có thể gây ra các phản ứng
thể được phát hiện và ngăn chặn bởi đội ngũ dược sĩ và điều dưỡng trong quá trình
xác nhận, phân phối và sử dụng thuốc sau đó [33].
1.2.3. Sai sót trong pha chế và thực hiện thuốc
Giai đoạn pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư gồm nhiều bước phức tạp và
tiềm ẩn nhiều nguy cơ sai sót, các sai sót trong giai đoạn này có thể tác động trực
tiếp lên người bệnh.
Trong các nghiên cứu về sai sót liên quan đến pha chế và thực hiện thuốc, sai sót
liên quan đến thuốc trong giai đoạn này được định nghĩa là các sai khác trong quá
trình pha chế, thực hiện thuốc so với chỉ định của bác sĩ, hướng dẫn của bệnh viện
và nhà sản xuất [22], [51], [62].
Trong nghiên cứu của Serrano-Fabia về vai trò của hệ thống đa ngành trong phát
hiện các sai sót liên quan đến thuốc chống ung thư, sai sót trong pha chế và thực
7
hiện thuốc chiếm tỉ lệ là 21,0% và 1,1% trong tổng số các sai sót. 70% (41/58
trường hợp) sai sót trong giai đoạn pha chế ảnh hưởng đến bệnh nhân (67,2% là sai
sót dung môi tương hợp không cần can thiệp, 3,4% sai sót có tác động thực sự lên
hiệu quả điều trị do thiếu liều) trong giai đoạn thực hiện thuốc là 66,6% (2/3 trường
hợp). Trong các sai sót ảnh hưởng lên bệnh nhân, tỉ lệ lớn nhất (14,1%) thuộc về sai
sót trong pha chế thuốc dùng đường tĩnh mạch, cụ thể là pha chế thuốc với dung
môi khác với dung môi được quy định trong phác đồ [58].
Trong nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc trong hóa trị liệu ở trẻ em trong
cơ sở dữ liệu quốc gia của Mỹ, sai sót trong giai đoạn thực hiện thuốc chiếm tỉ lệ
cao nhất (48,1%), sau đó là phân phối (30,3%) và kê đơn (10,3%). Tỉ lệ lỗi trong
giai đoạn thực hiện thuốc cũng là lớn nhất ở hai nghiên cứu khác ở các đơn vị điều
trị ung thư (43% và 41%) [24], [28]. Một nghiên cứu khác về sai sót liên quan đến
thuốc gây độc tế bào đường toàn thân cho thấy 42% sai sót xảy ra trong giai đoạn
pha chế thuốc ở khoa dược, 16% là do sai sót xảy ra trong quá trình pha chế thuốc
của điều dưỡng và sử dụng thuốc cho bệnh nhân [29].
trong tủ an toàn sinh học (BSC), mặt trên của kệ, sàn nhà, các thiết bị và các bề mặt
khác đã được chỉ ra có bị nhiễm thuốc trong những nghiên cứu từ các nước trên thế
giới. Nguy cơ lớn nhất là tiếp xúc trực tiếp với thuốc qua da trong trường hợp có sự
cố tràn hoặc rò rỉ thuốc xảy ra [34].
Nhân viên y tế có thể phơi nhiễm với thuốc độc hại do vô ý nuốt phải. Khi thực
phẩm và đồ uống được chế biến, lưu trữ hoặc tiêu thụ trong khu vực làm việc,
chúng có thể dễ dàng bị nhiễm các tiểu phân thuốc gây độc tế bào có trong không
khí. Tương tự như vậy, hút thuốc lá, dùng mỹ phẩm và nhai kẹo cao su cũng có thể
dẫn đến phơi nhiễm thuốc gây độc tế bào qua đường tiêu hóa.[34]
Các thao tác nghề nghiệp có thể dẫn đến phơi nhiễm với thuốc gây độc tế bào
được liệt kê trong phụ lục 1 [49].
9
1.3.2. Ảnh hưởng của việc phơi nhiễm với các thuốc độc hại
Nghiên cứu được tiến hành bởi Falcket và cộng sự trong những năm 1970 chỉ ra
rằng y tá làm việc trong khu vực pha chế và sử dụng thuốc độc hại không được bảo
hộ có nồng độ các chất gây đột biến trong nước tiểu cao hơn so với những người
không phơi nhiễm [27]. Nghiên cứu này cho rằng nhân viên điều dưỡng đã bị phơi
nhiễm nghề nghiệp với các thuốc gây độc tế bào, nhiều chất trong đó gây đột biến.
Giả thuyết này đã được xác thực bằng nhiều nghiên cứu khác kiểm tra đột biến
trong nước tiểu, sai lệch nhiễm sắc thể, trao đổi các nhiễm sắc thể chị em và các tiêu
chí khác trên dược sĩ và y tá thao tác với các thuốc gây độc tế bào [10], [59], [61].
Phơi nhiễm với các thuốc độc hại tại nơi làm việc dẫn đến các phản ứng cấp tính
và ngắn hạn, cũng như các tác động lâu dài. Tổng quan của Harrison về nguy cơ khi
thao tác với thuốc gây độc tế bào năm 2001 cho thấy những nhân viên y tế tiếp xúc
với các thuốc độc hại thường gặp phải các triệu chứng cấp tính như kích ứng da,
đau họng, ho, chóng mặt, nhức đầu, phản ứng dị ứng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn
[32]. Ngoài ra tổn thương gan và các triệu chứng thần kinh cũng đã được báo cáo
trên các y tá làm việc với hóa trị liệu trong nhiều năm [11].
bảo hộ và mặc trang phục bảo hộ để giảm thiểu việc giải phóng các phần tử thuốc
độc hại vào môi trường pha chế, dính vào sản phẩm pha chế và để giảm khả năng
phơi nhiễm của bản thân với nhóm thuốc này. Nhân viên không được ăn uống, nhai
kẹo cao su, dùng mỹ phẩm hoặc trữ đồ ăn gần khu vực pha chế. Nhân viên đang có
thai, dự định có thai hoặc đang cho con bú nên được chuyển sang làm các công việc
khác không phải tiếp xúc với các thuốc độc hại. Người đang mắc các bệnh nhiễm
khuẩn, điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch nên ngừng việc pha chế thuốc nếu có
thể. Nhân viên nên có các khoảng giải lao trong thời gian pha chế thuốc để duy trì
khả năng tập trung [17], [34].
Các trang phục bảo hộ được khuyến cáo sử dụng bao gồm:
Găng tay: nên đeo hai lớp găng trong bất cứ quá trình nào thao tác với thuốc độc
hại như tiếp xúc với vỏ hộp và lọ thuốc độc hại, pha chế và thực hiện thuốc độc hại,
xử lý rác thải từ thuốc độc hại và rác thải từ bệnh nhân điều trị với thuốc này, lau
dọn khi làm tràn thuốc. Sử dụng loại găng chất lượng cao, không có bột, làm từ
11
latex, nitrile, polurethan, neoprene, hoặc các chất liệu khác đáp ứng tiêu chuẩn cho
găng sử dụng cho hóa trị liệu. Do tất cả các loại găng đều có thể thấm một số chất
nhất định và khả năng thấm tăng dần theo thời gian sử dụng nên cần phải thay găng
thường xuyên (mỗi 30 phút hoặc mỗi giờ) trong pha chế/sử dụng thuốc hoặc ngay
khi găng bị rách, thủng, nhiễm hóa chất [7], [17], [34], [49], [69].
Áo bảo hộ: Nên mặc áo trùm bảo hộ trong pha chế, thực hiện thuốc, xử lý chất
thải từ bệnh nhân điều trị với thuốc độc hại, khi lau dọn do tràn thuốc. Áo trùm cần
phải làm từ chất liệu không có xơ và hủy bỏ được, thấm nước kém/ không thấm
nước, kín hoàn toàn đằng trước và cổ, tay dài có chun co giãn hoặc cổ tay ôm vừa
khít. Áo trùm chỉ mặc trong ngày, không được mặc ra khỏi phòng pha chế và phải
thay ngay khi có hư hại hoặc nhiễm bẩn [7], [17], [34], [49], [69].
Khẩu trang: Khẩu trang nên được dùng khi pha chế, thực hiện thuốc, lau dọn chỗ
thuốc bị tràn, lau dọn khu vực pha chế hoặc bất cứ khi nào có khả năng phơi nhiễm
với thuốc. Tuy nhiên khẩu trang phẫu thuật thông thường không bảo vệ được nhân
o Đậy nắp bơm chưa thuốc không dùng cả hai tay, pittong nên được kéo xuống để
loại thuốc ở lõi kim tiêm và gắn với một kim tiêm mới trước khi tiêm thuốc vào
túi truyền hoặc trước khi đưa sang khu vực sử dụng.
o Cắm bộ dây truyền vào túi truyền chứa thuốc độc hại hoặc xả dây truyền bằng
dung dịch thuốc độc hại trong môi trường không được kiểm soát cần phải tránh.
Nên cắm bộ dây truyền vào túi truyền trước khi thêm thuốc vào dung dịch truyền
o Hoàn nguyên thuốc trong lọ:
Sát khuẩn mạc cao su với gạc tẩm cồn tiệt trùng, để khô hoàn toàn ít nhất 10
giây để diệt khuẩn. Bề mặt lọ phải khô để tránh đưa cồn vào trong lọ
Sử dụng kĩ thuật rút thuốc áp lực âm để hạn chế việc thuốc thoát khỏi lọ do
áp lực trong lọ quá cao
Nên sử dụng gạc tiệt trùng tẩm cồn bọc quanh kim và nắp lọ trong khi rút
thuốc khỏi lọ
13
o Sau khi rút dung dịch khỏi lọ, lau nắp lọ bằng gạc tẩm cồn để loại các giọt nhỏ
thuốc thoát ra khỏi lọ
o Thao tác với ống thuốc
Gõ vào ống để loại bỏ dung dịch thuốc ở phần trên cổ ống thuốc
Lau cổ ống thuốc bằng gạc tẩm cồn
Sử dụng thiết bị bẻ ống hoặc bọc gạc xung quanh cổ ống để bẻ ống thuốc,
không sử dụng kẹp Koucher để bẻ ống
o Kiểm tra và ghi nhãn cho sản phẩm đúng quy định
o Rửa tay ngay sau khi tháo bỏ găng
1.4.2. Tiêu chuẩn thực hành trong thực hiện thuốc chống ung thư
(Nguồn: ASHP-Guidelines on Handling Hazadous Drugs [7])
o Mặc trang phục bảo hộ: Rửa tay, đeo đôi găng thứ nhất, mặc áo choàng rồi đeo
khẩu trang, sau đeo đôi găng thứ hai.
o Luôn làm việc dưới tầm mắt
vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 2).
2.1.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tỉ lệ đường dùng không phù hợp với hướng dẫn
- Tỉ lệ dung môi không phù hợp với hướng dẫn
- Tỉ lệ lựa chọn tốc độ tiêm truyền không phù hợp với hướng dẫn
- Tỉ lệ các chỉ định có thể gây tương kị
Việc đánh giá chỉ định thuốc phù hợp/không phù hợp được dựa trên thông tin
trong tài liệu chính là Australian Injectable drugs handbook 4
th
ed [16], đối chiếu và
so sánh với thông tin trong các tài liệu: AHFS Drug Information [6], BCCA
chemotherapy preparation and stability chart [15], Martindale [57], tờ hướng dẫn sử
dụng thuốc. Các thông tin này được tổng kết trong Phụ lục 4. 15
2.2. Khảo sát quy trình pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ của điều
dƣỡng
2.2.1. Mục tiêu nghiên cứu
- Khảo sát các sai lệch xảy ra trong quy trình pha chế và thực hiện thuốc chống
ung thư của điều dưỡng
- Khảo sát việc thực hiện kỹ thuật vô khuẩn trong pha chế và thực hiện thuốc
của điều dưỡng
- Khảo sát việc áp dụng các biện pháp an toàn trong thao tác với thuốc chống
ung thư của điều dưỡng
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các điều dưỡng tại khoa Phụ ung thư bệnh viện phụ sản
Trung Ương làm nhiệm vụ pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư.
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
Bảng 2.1. Phân loại sai lệch trong sử dụng thuốc [5]
Phân loại
Giải thích
Sai lệch trong pha chế
Sai thuốc
Sử dụng thuốc không có trong chỉ định
Bỏ thuốc
Thuốc được chỉ định nhưng không được pha chế
Liều không
đúng
Lượng thuốc đem ra pha chế khác với liều thuốc được chỉ định
Sai liều do lỗi
pha chế
Thuốc không được pha chính xác về liều (ví dụ: không được hòa
tan hoàn toàn)
Thuốc có nguy
cơ bị hỏng
Thuốc quá hạn dùng, thuốc không được bảo quản đúng (ví dụ:
thuốc nhạy cảm với ánh sáng không được tránh ánh sáng)
Kĩ thuật pha chế
không chính xác
Thuốc được pha chế không đúng cách (ví dụ: sai dung môi hoàn
nguyên, dung môi pha loãng, thể tích dung môi, sai kỹ thuật lắc)
Sai lệch trong thực hiện thuốc
Bỏ thuốc
Liều thuốc không được dùng cho bệnh nhân
Kỹ thuật thực
Sử dụng quy trình không thích hợp/ kỹ thuật không đúng trong
17
mô tả.
Copyright: Tài liệu đại học ©