1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp nhân là bệnh khá phổ biến. Tại Mỹ có tới 4-8% dân số mắc
[1].Trong khám nghiệm tử thi người ta phát hiện bướu ở 50% người trưởng
thành [2].
Tại Việt nam, theo thống kê năm 2000 tỉ lệ mắc là 10,1% [3]. Có

1.1.1. Phôi thai học.
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội
bì) và được tạo nên bởi 3 mầm.
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một đường cong,
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt, phần giữa biến mất, phần dưới tai
tháng tuổi. Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có
trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có
khi ở trong lồng ngực. Các trường hợp trên sẽ tạo ra tuyến giáp phụ mà ta
thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ. Sự lạc chỗ có thể là một tổ chức tuyến giáp
hoàn chỉnh hoặc không điển hình. Sự hiện diện của một khúc tuyến giáp có
thể đi đôi với sự có mặt của một tuyến giáp bình, có thể là đại diện của một
cấu trúc tuyến giáp đơn độc. Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ vẫn có thể là
điểm xuất phát của một tổn thương ác tính.
- Hai mầm bên: được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ
sinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới sinh ra từ túi
mang nội bì thứ 3[12].


4

1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Hình thể ngoài của tuyến giáp và các tương quan giải phẫu [18].
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vị trí phần trước vùng cổ thấp,
kéo dài từ ngang đốt xương sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực
đầu tiên, nằm trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo, tạo thành hình
chữ H hay U. Đi từ nông vào sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ nông,
tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ.
Liên quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.

xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động
mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống [19].


6

* Phân loại của American Joint Committee on Cancer (AJCC): hiện
nay phân loại này được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa
và các nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng như hạch mang tai, hạch
sau hầu thì không nằm trong phân loại này. Chia làm 6 nhóm [11]:
- Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm dưới
- Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao).
- Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới).
- Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm
hạch gai).
- Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí
quản (thường gọi là nhóm trung tâm)

Hình 1.2. Sơ đồ các nhóm hạch vùng cổ [11].


7

1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ
1.2.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp [12]
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy trái
tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;

B
Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ [12]

A. Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch


9

1.2.3. Giải phẫu siêu âm các cấu trúc liên quan tuyến giáp
1.2.3.1. Cơ ức đòn chũm
Nằm ở lớp cơ nông của vùng cổ bên, xuất phát từ khớp ức đòn, đi lên trên,
ra sau, bám vào mỏm chũm. Cơ này tạo nên thành phần nắp đậy của máng cảnh,
có bó mạch cảnh và dây thần kinh sọ số X nằm ngay phía dưới cơ này [19]

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm cơ ức đòn chũm [19].
A: Cắt dọc, B: cắt ngang
1.2.3.2. Các thành phần trong trung thất sau
Thanh quản và khí quản nằm sau eo tuyến giáp, phía trong các thùy tyến.
Trên các lớp cắt ngang, thanh khí quản biểu hiện hiện bằng đường tăng âm có
bóng cản âm phía sau do khí. Eo tuyến lõm, ôm lấy thanh quản và những
vòng sụn đầu tiên của khí quản.
Thực quản chạy dọc bờ trái khí quản, thấy ở bờ sau trong của thùy trái.
Trên các lớp cắt ngang, thực quản có hình dạng bia bắn, do trung tâm chứa
khí tăng âm, ngoại vi là lớp cơ giảm âm, dày 2-3mm, thay đổi khí cho bệnh
nhân uống nước. Luôn chú ý phân biệt thực quản với các tổn thương trong
tuyến [19].


10

11

không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu
giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp
như nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này
có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán
bướu giáp nhân [10], [11].
Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [5], [10], [11].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành
tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm. Kích thước bướu không dự
báo tính chất ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã
được chứng minh là như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên
siêu âm [5], [10].
Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân lành tính: Cấu trúc dạng
nang hoặc thành phần nang là chủ yếu. Cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm,
bờ đều, ranh giới rõ không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi. Cấu
trúc dạng hỗn hợp hoặc bọt biển có phần đặc tăng âm hoặc đồng âm [10],
[12], [21], [22], [23].


12

A

C


C

D

E

Hình 1.7. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân [5], [24]
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch trong bướu;
C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp ( cơ trước giáp); E. Bướu có vi vôi hóa.


14

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy
sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính [5],
[24], [25]. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu
giáp nhân dựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System) [24], [25], [26].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào
6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ
(10 - 50% nguy cơ ác tính).

trí đặc biệt. Trong UTBMTGBH, tỉ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên
tương ứng là 77.4% và 58.5%. Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III,
IV, II [27], [28], ]29].


16

- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì
vậy, kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân
biệt. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi
thăm khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch
to, là một gợi ý di căn [10],[12],[27], [28].
- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,
trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có
báo cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn
nữa, hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng
hạch nên được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [10],[12],[27],
[28], [29].
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,
nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.
Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [10],[12],
[27], [28], [29].
- Ranh giới hạch (Viền hạch - Nodal border): Hạch trong u lympho và
hạch di căn có xu hướng ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình
thường ranh giới không. Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự
xâm nhập u và giảm lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng
sự khác biệt âm giữa hạch và mô xung quanh. Ranh giới không rõ thường
thấy trong hạch lao do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh.

cần chọc hút kim nhỏ xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ
thyroglobulin trong dịch nang. Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng


18

nang nào ở vị trí chuỗi hạch cảnh giữa và dưới thì khả năng rất lớn là UTTG
di căn [10],[12],[27], [28], [29].

A

B

Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính []
(A. Hạch có vi vôi hóa; B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm)
* Siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật
Gần đây siêu âm được chỉ ra là hữu ích trong đánh giá giai đoạn TNM
ung thư giáp thể nhú trước mổ. Độ chính xác chung trong đánh giá giai đoạn
T và N của siêu âm là 67% và 71,3% [32].
Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chính
xác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [5], [10]. Siêu âm tốt hơn cắt
lớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [33].
Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20 - 31% bệnh
nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở những bệnh
nhân này [10].
Hình ảnh hạch di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao


* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát
hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ
hoàn toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ [10], [12]
Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormon
tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích
hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp). Vì
vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ
cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp
truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và
hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [10], [12].
1.3.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X - quang thông thường: rất ít giá trị trong chẩn đoán bướu
giáp nhân. Thường chỉ định chụp X - quang phổi, X - quang xương tìm tổn
thương thứ phát.
Có thể chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn ép đẩy lệch khí quản, thực quản [6], [8], [9], [13].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (MRI): thường
được chỉ định trong đánh giá lan tràn, như mức độ xâm lấn của u cũng như di
căn hạch nhất là những vị trí mà siêu âm không khảo sát được như hạch trung
thất. CLVT có độ nhạy cao hơn SA trong phát hiện hạch trước khí quản và
hạch trung thất cũng như đánh giá giai đoạn T4 (xâm lấn khí quản, thực quản,
thần kinh quặt ngược, trung thất), tuy nhiên CLVT ít giá trị bằng siêu âm
trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên và đánh giá xâm lấn tối thiểu [10],
[33]. Vì những lý do trên và giá thành đắt nên CLVT ít được áp dụng trong




Nêu tổng quan về một số bướu giáp nhân thường gặp ở phần này: như U
tuyến, bướu keo, tăng sản thể nốt, Ung thư thể nhú, ung thư thể nang…nên
nói đại cương về các dấu hiệu SA ntn để phần KQ nói lên được đặc điểm hình
ảnh SA của các loại này và đ đ của u lành và ác…( phần này e viết lồng ghép
luôn trong phần siêu âm 1.3.3.1. nên e đảo mục siêu âm lên trên không tách
thành mục riêng như trước ạ)
1.3.5. Phân loại mô học bướu giáp nhân
Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất
trong lâm sàng và nghiên cứu, gồm các loại [38]:
- Các tổn thương lành tính:
+ Nang keo đơn thuần, chảy máu, bội nhiễm.
+ Tăng sản thể nốt
+ U tuyến, u tuyến nang
+ Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú như viêm tuyến giáp lympho bào…
+ Các tổn thương khác ít gặp: u cơ trơn, mạch máu, u quái…
- Các tổn thương ác tính: Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các loại tế bào
nang, cận nang, mô liên kết, tế bào miễn dịch, gồm:
+ Ung thư thể nhú và nhú nang.
+ Ung thư thể nang.
+ Ung thư thể tủy.
+ Ung thư thể không biệt hóa.
+ Các ung thư khác như sarcome, u lympho: rất hiếm gặp.


23

1.3.6. Phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp
* Phân loại TNM theo AJCC (2010) [11], [39]:
T: U nguyên phát.

bao cảnh, mạch trung thất.

N: Hạch vùng
Nx

Không xác định được hạch vùng

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng
N1a

- Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và
trước thanh quản/ hạch Delphian)

N1b

- Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên, hoặc đối bên (Nhóm
I, II, III, IV, V) hoặc sau khí quản hoặc hạch trung
thất trên (nhóm VII)

M: Di căn xa
Mo

: Không có di căn xa



IV

T bất kỳ N bất kỳ M1

- Ung thư thể tủy:
Giai đoạn I:

T1, No, Mo

Giai đoạn II:

T2, No, Mo/ T3, No, Mo
T4, No, Mo

Giai đoạn III:

Bất kỳ T, N1, Mo

Giai đoạn IV:

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

- Ung thư thể không biệt hóa: Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV.


25

1.4. Điều trị bướu giáp nhân
1.4.1. Điều trị bướu giáp nhân lành tính