1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
..........***.........

LÊ HẢI BÌNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
BỆNH U NÃO Ở TRẺ EM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2008 – 2014

HÀ NỘI - 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
..........***.........

LÊ HẢI BÌNH


Sinh viên

Lê Hải Bình


4


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa có tác giả nào công bố.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm
2014
Tác giả

Lê Hải Bình


6

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DNT
TALNS


các dây thần kinh sọ, rối loạn thị giác, co giật… khi bệnh ở giai đoạn muộn, ít
khả năng điều trị khỏi và thời gian sống thêm ngắn.
Trẻ trên 2 tuổi mắc u não triệu chứng biểu hiện phổ biến là đau đầu,
buồn nôn hoặc nôn, co giật, mất điều hòa vận đông và thay đổi hành vi, thói
quen. Ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, biểu hiện chủ yếu là nôn, bất thường vận động.
Trẻ dưới 7 tháng thường được chẩn đoán bệnh u não sớm hơn trẻ ở lứa
tuổi khác với các biểu hiện tăng kích thước vòng đầu, chậm phát triển tinh
thần và vận động [8].


9

Cho đến nay, ở Việt Nam các nghiên cứu thống kê về u não trẻ em còn
chưa nhiều. Trong khi đó việc phát hiện sớm các triệu chứng lâm sàng giúp
chẩn đoán sớm bệnh rất quan trọng trong công tác điều trị nội khoa, điều trị
phẫu thuật triệt căn, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân,
giảm thiểu những ảnh hưởng tới cả đời sống vật chất và tinh thần.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài : “Nhận xét đặc điểm lâm sàng
bệnh u não ở trẻ em” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng tăng áp lực nội sọ ở trẻ em
bị u não.
2. Mô tả triệu chứng lâm sàng theo vị trí u não ở trẻ em.


10

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học

Nguyễn Thị Quỳnh Hương (1996) cho thấy tỷ lệ gặp u dưới lều tiểu
não là 69,9% các trường hợp, u trên lều tiểu não gặp 30,1% [17].
Trần Văn Học và cộng sự (2009) nhận xét 340 bệnh nhân u não nhập
viện tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm (2003-2008): tỷ lệ mắc u
dưới lều cao hơn u trên lều [18].
U não trẻ em đa số là u nguyên phát, các trường hợp di căn thường
hiếm gặp, đa số gặp ở người lớn. Sự liên quan giữa u tiên phát của hệ thần
kinh trung ương với những hội chứng có tính chất di truyền được nhiều tác
giả nhắc đến. Sử dụng chất phóng xạ để chẩn đoán bệnh cho bà mẹ trước và
trong khi có thai cũng có sự liên quan tới u hệ thần kinh trung ương ở trẻ em
sau này. Tiền sử gia đình có người mắc u não, ung thư xương, bệnh bạch cầu
ác tính cũng là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh ở trẻ em [19].
1.2. Các phân loại u não
1.2.1. Phân loại theo mô bệnh học
Rodolph Virchow là người đầu tiên đưa ra bảng phân loại mô học u não
(1835-1846). Từ đó đến nay có rất nhiều các phân loại khác nhau như: Bailey
và Cushing (1926), Kernohan (1949), Russel và Rubinstein (1977), phân loại
của Tổ chức Y tế thế giới năm 1979 và sửa đổi năm 1993. Theo phân loại của
tổ chức Y tế Thế giới có sửa đổi năm 1993 dành cho trẻ em [20] : u não ở trẻ
em gồm:
- u thần kinh đệm;


12

- u các nơron thần kinh,
- các u biểu mô thần kinh nguyên phát;
- các u tế bào tuyến tùng.
1.2.2. Phân loại định khu:
Phân loại định khu thường dùng trong chẩn đoán lâm sàng. Cách phân

của khối u và những triệu chứng do vị trí của khối u gây nên [21]. Những dấu
hiệu và triệu chứng rối loạn chức năng của hệ thần kinh do u não trẻ em rất đa
dạng và phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi, mức độ tiến triển của bệnh, vị trí và
tính chất mô bệnh học của khối u. Với trẻ nhỏ triệu chứng thường biểu hiện
không hằng định , những triệu chứng như đau đầu, buồn nôn hoặc nôn mà
không có dấu hiệu thần kinh khu trú, các triệu chứng thường phức tạp và
thường ít nghĩ đến u não. Ở trẻ lớn đa số triệu chứng biểu hiện dấu hiệu thần
kinh khu trú và thường gợi ý vị trí khối u [14].
Khối u trên lều tiểu não thường biểu hiện rối loạn nội tiết, rối loạn chức
năng thị giác , co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú. Khối u dưới lều tiểu não
thường gây tăng áp lực nội sọ do làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy [ 22].
1.3.1. Tuổi mắc bệnh
U não trẻ em gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở mỗi
lứa tuổi là khác nhau, tuổi trung bình mắc u não là 7,8 tuổi, hay gặp nhất là
0-5 tuổi và trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ [13]. Mỗi lứa tuổi có biểu hiện bệnh
khác nhau.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ biểu hiện những thay đổi rõ rệt, dễ dàng phát
hiện, bao gồm: quấy khóc, thờ ơ, nôn, không nuốt được, đầu to, chậm phát


14

triển trí tuệ. Ở lứa tuổi lớn hơn, gần giống như trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ cũng
biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng không hằng định, thay vào đó trẻ
than phiền đau đầu, buồn nôn hoặc nôn mà không có các tổn thương thần kinh
khu trú, những biểu hiện phức tạp như vậy có thể gợi ý đến một khối u não [14].
Trẻ lớn mắc u não biểu hiện triệu chứng khu trú và thường gợi ý vị trí
khối u, các triệu chứng tiến triển âm thầm nhưng cũng có thể nhanh, rầm rộ
tùy thuộc kích thước và tính chất mô bệnh học của khối u.
1.3.2. Thời gian phát hiện bệnh

Tăng áp lực nội sọ trong u não có thể do tình trạng phù não quanh u
hoặc ứ trện tĩnh mạch, do tắc nghẽn lưu thông DNT và do hiện tượng chiếm
chỗ của khối u. Ở nhũ nhi hộp sọ có thể giãn được và còn mềm nên có thể
chịu đựng được lâu nhưng ở trẻ lớn hơn hộp sọ không có khả năng giãn nên
mọi nguyên nhân làm tăng thể tích các thành phần trong hộp sọ đều có thể
gây TALNS [26].


16

U não gây tắc nghẽn lưu thông DNT, làm giãn hệ thống não thất, mức
độ tắc nghẽn phụ thuộc vào vị trí khối u: khối u nằm ở gần đường lưu thông
DNT sẽ gây TALNS nhanh và rầm rộ. Khối u chiếm một dung tích nhất định,
khi u phát triển não bị đẩy sang bên đối diện, lúc này các khoang dự trữ bên
đối diện bị xóa dần , trên lâm sàng sẽ xuất hiện hội chứng TALNS [26].
TALNS là một dấu hiệu lâm sàng cũng là một biến chứng của các khối
u nội sọ. Tuy nhiên nó có thể không rõ ràng hoặc ngược lại bao trùm toàn bộ
các triệu chứng. Hội chứng TALNS có những biểu hiện rất khác nhau: các
triệu chứng có thể diễn biến vài tuần, vài tháng; diễn biến tăng dần lặp đi lặp
lại ngày càng thường xuyên hơn, có khi rất âm ỉ. Hiếm gặp hơn là tình trạng
hôn mê tức thì, chứng tỏ bệnh rất nặng.
Hộp sọ là một dung tích kín, được chia thành nhiều khoang được ngăn
cách bởi các vách như liềm não, lều tiểu não. Áp lực trong các khoang không
bằng nhau do hiện tượng chiếm chỗ của khối u gây hậu quả là mô não bị đẩy
từ khoang này sang khoang kia để cân bằng áp lực. Ví dụ: mô não ở bán cầu
có u bị đẩy lọt qua dưới liềm não sang bên đối diện, hồi hải mã thùy thái
dương lọt qua bờ tự do của lều tiểu não, hạnh nhân tiểu não lọt qua lỗ chẩm.
Đó là các hình thái “tụt kẹt não” với các hậu quả rất nghiêm trọng, có thể gây
tử vong.
Trong số những dấu hiệu liên quan đến TALNS thì đau đầu, nôn và

u hố sau thường gây nôn sớm, nhất là khi thay đổi tư thế. U ở hành não, sàn não
thất IV và tiểu não thì nôn có thể không liên quan tới đau đầu vì không những do
TALNS mà còn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn [5], [26].
1.3.3.4. Phù gai thị
Phù gai thị là một dấu hiệu đặc trưng thường gặp của hội chứng
TALNS. Có thể gặp ở mọi giai đoạn, từ mờ bờ gai đến teo thần kinh thị, giãn
các tĩnh mạch hoặc xuất huyết võng mạc.


18

Khi áp lực nội sọ tăng, máu từ tĩnh mạch võng mạc trở về não bị đình
trệ, ở giai đoạn sớm các tĩnh mạch bị giãn, sau đó có sự xóa mờ bờ gai, nếu
nặng hơn sẽ có phù đĩa thị. Tình trạng phù gai thị kéo dài, những sợi thần
kinh thị giác bị tổn thương sẽ gây nên hiện tượng teo gai thị: gai thị bạc màu
trắng bệch, mất bóng, bờ nham nhở, mạch máu thưa thớt nhạt màu, bệnh nhân
thường giảm thị lực hay mù. Phù gai thị thường xuất hiện cả hai bên với mức
độ phù có thể khác nhau. Hiếm gặp phù gai thị đơn độc. Trong u não thùy
trán có thể gặp teo gai thị bên có khối u và phù gai bên đối diện (hội chứng
Foster Kenedy) [30].
Trẻ bị u não có thể không thấy phù gai thị do hộp sọ có khả năng giãn
khớp sọ, tuy vậy nhiều trẻ vào viện đã có phù gai thị rõ thậm chí đã có các
dấu hiệu teo gai thị khiến trẻ giảm thị lực đáng kể hoặc mù vĩnh viễn kể cả
khi giải quyết được nguyên nhân TALNS.
1.3.3.5. Các triệu chứng thần kinh khác
- Tổn thương các dây thần kinh sọ não.
- Rối loạn tâm thần: 40% trường hợp u não có biểu hiện rối loạn hành
vi [24], có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp hệ thần kinh trung ương
hoặc do TALNS. Trẻ có biểu hiện kích thích, bồn chồn hoặc thờ ơ, bỏ bú, ít
hoạt động, chậm phát triển tâm thần vận động, học kém…

 Co giật
 Trạng thái tinh thần, ý thức giảm nhanh
 Tư thế duỗi cứng
 Bất thường đồng tử; phù gai thị
 Có dấu hiệu thần kinh khu trú
 Rối loạn thần kinh thực vật: tam chứng Cushing: mạch
chậm, thở nhanh, huyết áp tâm thu tăng.


20

- Tăng áp lực nội sọ mạn tính:
 Đau đầu mạn tính, tăng dần; nôn vào buổi sáng
 Co giật
 Thay đổi ý thức
 Kết quả học tập giảm
 Tổn thương dây thần kinh sọ
 Có dấu hiệu thần kinh khu trú
 Phù gai thị; thay đổi, giảm chức năng thị giác
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng u não trẻ em theo vị trí u
1.3.4.1. U trên lều tiểu não
U trên lều tiểu não gồm u bán cầu và u đường giữa. U trên lều tiểu não
biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu khác nhau tùy thuộc vào kích thước và vị trí
khối u. Những biểu hiện của tăng áp lực nội sọ, co giật là triệu chứng hay gặp
hơn cả [7].
Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ gồm: đau đầu, buồn nôn và nôn, phù
gai thị, thay đổi trạng thái tinh thần, ý thức,…. Co giật là triệu chứng khởi
phát ở khoảng 13% trẻ mắc u não nói chung và biểu hiện ở 38% trẻ có u
trên lều tiểu não, đặc biệt là khối u nằm ở bề mặt bán cầu đại não [7], co giật
hiếm gặp ở u dưới lều tiểu não [33]. Cơn giật có thể là cơn cục bộ, co giật cục

Hội chứng tiểu não thường gặp nhất sau triệu chứng đau đầu và nôn ở u
dưới lều tiểu não: trẻ đứng không vững hay không đi lại được, đi loạng
choạng, mất điều hòa động tác: quá tầm, sai hướng [35].
Đa số các u ở thân não thường có tính thâm nhiễm nên triệu chứng lâm
sàng phức tạp. Dấu hiệu thần kinh khu trú của các u vùng thân não là liệt các
dây thần kinh sọ, diễn biến trong nhiều tuần đến vài tháng. Thường biểu hiện


22

liệt dây thần kinh VI tuy nhiên trẻ có thể liệt các dây thần kinh sọ khác (ví dụ:
nói khó, nghe kém, chảy nước dãi, nuốt khó hoặc sặc). Đặc biệt bất kì trẻ nào
có liệt dây thần kinh VII, VIII, IX, X và XII đơn độc hoặc đi kèm với nhau
cần được khám thần kinh tỉ mỉ, kỹ lưỡng để phát hiện, loại trừ tổn thương các
dây thần kinh sọ khác khi nghi ngờ có u vùng thân não [11].
Những biểu hiện thay đổi tính cách như: chậm chạp, rối loạn cảm xúc,
thay đổi tính cách thường gặp ở u cầu não.
1.4. Chẩn đoán u não
Cần nghĩ đến trẻ mắc u não khi có các biểu hiện : đau đầu, buồn nôn
và/hoặc nôn, có những biểu hiện về mắt như nhìn mờ hoặc liệt vận nhãn, dấu
hiệu của rối loạn vận đông: dáng đi bất thường, mất điều hòa, dấu hiệu thần
kinh khu trú, rối loạn phát triển tâm thần và thể chất, đái tháo nhạt, co giật,
thay đổi hành vi thói quen… các triệu chứng này có thể đơn độc và đi cùng
với nhau [36].
Bất kỳ trẻ nào có những bất thường khi thăm khám thần kinh với
những dấu hiệu kể trên nên được chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc chụp cộng
hưởng từ sọ não để chẩn đoán, loại trừ u não [36].
Chụp X quang sọ thường và theo một số tư thế đặc biệt giúp ích cho
chẩn đoán tăng áp lực sọ não: hình ảnh dấu ấn ngón tay, giãn khớp sọ, mất
chất vôi hố yên, hình ảnh vôi hóa bất thường, hình ảnh tăng sinh hoặc hủy

phác đồ. Tiên lượng thay đổi tùy theo dạng tế bào học, nhưng tỉ lệ sống đến 5
năm là 80% khi u lành tính với các u trên lều tiểu não và 70% với u dưới lều
tiểu não khi cắt được toàn bộ khối u, không có lan tỏa u [5].
Phát hiện và điều trị sớm u não làm tăng khả năng sống thêm và hạn
chế các biến chứng của bệnh, của phẫu thuật, tác dụng của hóa xạ trị. Những
trẻ sống sót sau 5 năm vẫn có nguy cơ cao tái phát bệnh và cần có kế hoạch
theo dõi, chăm sóc định kì, dài hạn nhằm nâng cao chất lượng sống, khả năng
tham gia học tập và đề phòng các biến chứng muộn.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân dưới 15 tuổi có khối u nguyên phát nội sọ được chẩn
đoán dựa vào:
• Lâm sàng: - Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Hội chứng tiểu não.
- Hội chứng tháp
• Chụp cộng hưởng từ sọ não có u não.
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu cụ thể
Các bệnh nhân u não được điều trị tại khoa Thần kinh – bệnh viện Nhi
Trung Ương từ tháng 10/2013 đến tháng 4/2014.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứ mô tả cắt ngang, tiến cứu.
- Vì tỷ lệ mắc bệnh u não ở trẻ em không cao và thời gian nghiên cứu

• Phân loại nhóm tuổi theo giai đoạn phát triển của trẻ [37]:
- Sơ sinh và trẻ bú mẹ: 0 – < 24 tháng.
- Thời kì tiền học đường: 2 – < 5 tuổi.
- Trẻ nhi đồng: 5 – < 10 tuổi.