Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI MẬT – TỤY NGƯỢC DÒNG
Hồ Văn Hân*, Trần Duy Bình*, Nguyễn Văn Hải**

TÓM TẮT
Đặt vấn ñề và phương pháp:ERCP kỹ thuật cơ bản của nội soi mềm giúp chẩn ñoán và ñiều trị
bệnh lý mật tụy. Bệnh viện ND Gia Định triển khai kỹ thuật này từ năm 1994, giai ñoạn ñầu chủ yếu
ñể chẩn ñoán. Ngày nay chủ yếu ứng dụng trong ñiều trị.
Nhằm ñánh giá lại hiệu quả ñiều trị của kỹ thuật này trong giai ñoạn 2007-2010, chúng tôi hồi
cứu 256 trường hợp can thiệp ERCP tại bệnh viện Gia Định
Kết quả: 256 trường hợp ERCP can thiệp với tỷ lệ thành công chẩn ñoán 98%, lấy sỏi OMC
88%, ES lấy sỏi /viêm tụy cấp do sỏi 100%, hẹp ñường mật –stent 86%,dò mật 100%. Biến chứng
chung là 9,8%, trong ñó viêm tụy 6%, chảy máu 1,5 %, thủng 1,56%, nhiễm trùng 0,78%,1 trường
hợp tử vong do viêm tụy sau ERCP
Kết luận: ERCP giúp giải quyết hầu hết bệnh lý mật tụy không cần phẫu thuật. Sỏi ñường
mật là chỉ ñịnh thường nhất tỉ lệ thành công là 86%, giải quyết những vấn ñề gặp phải sau cắt túi mật
nội soi, tỉ lệ thất bại chung là 12,5%, biến chứng quang trọng là thủng, viêm tụy, phát hiện sớm ñiều
trị nội khoa cho kết quả tốt.
Từ khóa: Nội soi mật tụy ngược dòng

ABSTRACT
DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ENDOSCOPIC RETROGRADE
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY AT GIA ĐỊNH HOSPITAL
Ho Van Han, Tran Duy Binh, Nguyen Van Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 67 - 73
ERCP is a basic technique of diagnostic and therapeutic endoscopy for the biliary and
pancreatic disease. Since 1994, Gia Dinh People’s Hospital has implemented this technique which is
mainly used for diagnosis, while it is for treatment at present. My presentation is to evaluate the

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

thuật kết hợp các phương pháp này là một vấn ñề còn bàn cãi
Khuynh hướng chung là phẫu thuật ít xâm hại, tùy thuộc vào trang thiết bị của bệnh viện, sự thành
thạo của bác sĩ và sự phối hợp giữa các chuyên khoa
Thông vào nhú vater lần ñầu tiên ñược giới thiệu, William Mc Cune (U.S) 1968, 1974 cắt cơ
vòng lấy sỏi Kawai (Japan), Classen (German), 1990 tại BV Chợ Rẫy, BV Bình Dân,1994 tại BV Gia
Định
Các cải tiến về kỹ thuật nội soi và phẫu thuật làm tăng hiệu quả và mở rộng sự áp dụng kỹ thuật
này
ERCP ñược quan tâm ñặc biệt ñến ñiều trị sỏi OMC và trong thời ñại cắt túi mật qua nội soi, giúp
giải quyết những vấn ñề gặp phải sau cắt túi mật nội soi .

Mục tiêu nghiên cứu
- Nhằm ñánh giá kết quả ñạt ñược trong những năm gần ñây , chúng tôi Hồi cứu và mô tả tất cả
những trường hợp can thiệp ERCP tại BV Gia Định từ 1/2007-5/2010
- Tìm hiểu cơ cấu bệnh lý, chỉ ñịnh ñiều trị, kết quả ñiều trị
- Các tai biến-biến chứng, nguyên nhân thất bại, nguyên nhân tai biến-biến chứng và cách xử
trí
- Rút kinh nghiệm, khuyến cáo, có kế hoạch phát triển trong tương lai.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu lâm sàng hồi cứu, mô tả
- Bệnh nhân có bệnh lý mật – tụy ñược chuẩn ñoán qua lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh và thay ñổi
về sinh hóa có chỉ ñịnh ERCP
- Tất cả BN ñược NSMTND tại Bệnh viên Nhân Dân Gia Định
- Số liệu thu thập ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5, phép kiểm chi bình phương (có ý nghĩa
khi p
>=61
133

Đa số bệnh nhân trên tuổi 50.

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

68


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Bệnh cảnh trước ERCP
- nhiễm trùng ñường mật: 46%
- cơn ñau quặn gan: 37,2%
- tắc mật ngoài gan: 10,5%
- dò mật sau mổ và chấn thương 1,56% (4 trường hợp) sót sỏi sau mổ: 4,74% (12 trường
hợp).
Bảng 2: Kết quả Chẩn ñoán sau ERCP
Bệnh lý

Kết quả

Hẹp ñường mật Ung
thư

Vater
Tụy

1
2
4

100
75

2
4

11
12
194

100
100
88

11
12
194

Trong chẩn ñoán
Với sự phát triển của nhiều kỹ thuật chẩn ñoán hình ảnh như : siêu âm, chụp ñiện toán cắt lớp,
cộng hưởng từ và một số kỹ thuật chụp ñường mật xuyên qua da (PTC), chụp ñường mật trong lúc
mổ, ñã giúp rất nhiều trong việc làm tăng khả năng chẩn ñoán bệnh lý ñường mật – tụy.
NSMTND chẩn ñoán thuần rất ít khi ñược chỉ ñịnh, mà ña số là chụp mật – tụy ngược dòng có
can thiệp ñiều trị.
Thông vào nhú chẩn ñoán thành công 98%


Tất cả BN ñược gây mê nội khí quản. Giúp ích nhiều trong những trường hợp phải kéo dài thời
gian can thiệp, giảm ñau ñớn cho BN, tăng khả năng chấp nhận ñiều trị của người bệnh, giúp thủ thuật
ñược thuận lợi hơn. Chúng tôi không gặp biến chứng quan trọng liên quan ñến vấn ñề gây mê.
Những chỉ ñịnh thường nhất của chúng tôi bệnh nhân già yếu, nhiều nguy cơ rủi ro khi phẫu thuật,
sót sỏi, bệnh nhân ñã phẫu thuật nhiều lần bị sỏi tái phát
Phối hợp phẫu thuật trong trường hợp sỏi túi mật và sỏi ñường mật chính, can thiệp ERCP trước
và sau ñó chuyển mổ cắt TM qua NSÔB
Cắt cơ vòng lấy sỏi thành công 88% trong lần can thiệp ñầu tiên, ñặt Stent tạm thời dẫn lưu ñường
mật và làm lại lần hai trong trường hợp thất bại hoặc phẫu thuật
Lấy sỏi bằng balloon, rọ, tán sỏi cơ học BML
Thất bại liên quan ñến sỏi lớn kèm hẹp ñường mật, thường nhất là ñoạn cuối ống mật chủ không
giãn
Bảng 3: So với một số nghiên cứu khác
LQ Q Ánh(1999)
VX Quang(2001)
BV Trưng Vương
BV Gia Định

Thành công
84,4%
88,6%
87,4%
88%

biến chứng
14%
8,5%
7,5%
9,8%



70


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Chúng tôi có 5 trường hợp ñặt Stent do sỏi, sau vài tháng thực hiện lấy sỏi lần 2 hoặc chuyển mổ
nếu lấy sỏi thất bại qua nội soi. Có 1 trường hợp phải chuyển mổ.

Viêm tụy cấp do sỏi
- Tất cả các trường hợp chỉ ñịnh ñều có sỏi OMC hoặc sỏi kẹt Oddi, thành công 100 với ES-kéo
sỏi qua nội soi, không có trường hợp nào diễn tiến nặng.
Một trong những biến chứng quan trọng của sỏi mật là VTC. Diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp
rất thay ñổi, vì vậy việc ñánh giá tiên lượng rất cần thiết. Nhiều tranh cãi về chỉ ñịnh nhưng Can thiệp
nội soi ở BN viêm tụy do sỏi mật diễn tiết không tốt sau 48 giờ ñã ñược ñồng thuận. Đặc biệt khi có
sỏi kẹt trong bóng Vater, Chỉ cần dùng dao mũi kim (needle knife) thực hiện kỹ thuật Precut thì sỏi tự
rơi xuống, thời gian can thiệp ngắn.
Với mục ñích thông chọn lọc ñường mật, không cần thiết phải chụp ñường tụy, cắt cơ vòng và lấy
sỏi ống mật chủ. Đa số trường hợp do sỏi túi mật. Bệnh nhân phục hồi nhanh, giảm số ngày nằm viện.
Ở BN có chỉ ñịnh cắt túi mật thì nội soi mật tụy giúp quyết ñịnh phẫu thuật sớm.
Vì viêm tụy cũng là một biến chứng thường gặp của ERCP, nên cần có nghiên cứu ở số lượng lớn
BN, ở nhiều trung tâm khác nhau.

Bệnh ác tính(2)
Tắc mật ác tính thường xảy ra ở người lớn tuổi. Thông thường, các BN ñến khám ở giai ñoạn trễ
và thường là ñã có di căn hạch, cấu trúc lân cận. Hậu quả suy kiệt của bệnh lý ác tính và các bệnh kèm
ở người lớn tuổi, phần lớn các BN này quá chỉ ñịnh phẫu thuật triệu ñể, phẫu thuật tạm thời cũng có tỉ
lệ tử vong do phẫu thuật 20-30%. Tuy nhiên, phẫu thuật là cơ hội duy nhất ñể ñiều trị triệt ñể, vì vậy

71


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Hình ảnh ñiển hình của u ñầu tụy là dấu hiệu ống ñôi do hẹp ñầu xa của ống mật và ống tụy
(double sign), tuy vậy chẩn ñoán phân biệt chít hẹp ñường mật do nguyên nhân ác tính với nguyên
nhân lành tính do viêm tụy mạn hay viêm xơ ñầu tụy rất khó khăn. Một số trường hợp cần thiết cắt
trước bằng dao hay dao kim, có trường hợp rất khó ñưa dây dẫn lên trên khối u do sự gập góc ở chỗ
hẹp. Thao tác thật cẩn thận tỉ mỉ khi nội soi, ñưa catheter và guidewire ñây là một trong những tình
huống khó khăn khi thông vào nhú, có thể thất bại và tai biến dễ xảy ra khi phải thực hiện kỹ thuật
precut. Đặt stent kim loại cho kết quả tốt hơn
Dẫn lưu thành công khoảng 80%, thời gian sống trung bình khoản 5 tháng.

Tắc ñoạn giữa ống mật chủ
Giá trị nhất là ERCP giúp sinh thiết, chải tế bào chẩn ñoán giải phẫu bệnh
Thường là ung thư ống mật chủ nguyên phát hay ung thư túi mật xâm lấn ống mật chủ, xử lý
tương tự nhau bất kể nguồn gốc xuất phát của khối u, tắc OMC ñoạn giữa do u chiếm khoản 15% các
TH tắc nghẽn ñường mật do nguyên nhân ác tính, phẫu thuật nối tắc rất khó tiến hành, phẫu thuật cắt
bỏ u ñôi khi thực hiện ñược nhưng ñặt stent là phương pháp chấp nhận ñược.
Quyết ñịnh sự thành công là ñưa dây dẫn qua khối u, nếu u lan rộng ít thì ñặt guidewire sẽ dễ
dàng hơn, trường hợp ung thư túi mật xâm lấn thường ñặt stent dễ hơn, ñoạn hẹp dài gập góc ñặt stent
dễ thất bại.
Hẹp rốn gan do bệnh lý ác tính ñường mật
Tổn thương ác tính ñường mật gây tắc nghẽn ở vị trí ngả ba ống gan nơi chia ñôi có thể bắt nguồn
từ ống mật (Klatskin tumor). Các khối u ở ngả ba rất khó ñiều trị dù áp dụng bất kỳ phương pháp nào,
tiếp cận về mặt phẫu thuật bị hạn chế, phương pháp ñiều trị dẫn lưu qua nội soi nhiều trường hợp
không hiệu quả



Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

quan ñến dẫn lưu kém hiệu quả trên một hệ thống ñường mật ñã bị nhiễm, nhất là sót sỏi, sỏi gan kèm
theo (không lấy sỏi ñược qua ERCP), tắc mật lâu ngày do u (ñặc biệt là u rốn gan).
Thủng
Thủng sau phúc mạc là bệnh cảnh ñiển hình của thủng do ERCP, liên quan ñến thay ñổi giải phẫu
sau phẫu thuật, Billrooth II, hẹp tá tràng, dính tá tràng, túi thừa, thường nhất là chủ quan do không biết
hoặc không chú ý ñến những tình huống này hoặc do thông vào nhú khó khăn phải thực hiện kỹ thuật
cắt trước bằng dao kim (thường do hẹp nhú vater), nhú vater dày, viêm xơ khi cắt cơ vòng phải cẩn
thận, dễ bị cắt quá ñà (overcut) gây thủng tá tràng.
Lúc kéo sỏi có thể rách tá tràng do cơ vòng không ñủ rộng, ước lượng sai lệch nhiều so với ñường
kính ñoạn cuối OMC-cơ vòng, kéo không ñồng trục với OMC, thô bạo…
Chúng tôi gặp phải 1 trường hợp thủng hơi tự do trong ổ bụng do ống soi,vị trí tá tràng trên nhú
Vater trong khi ñã lấy hết sỏi ñường mật (tiền căn phẫu thuật bụng nhiều lần). Bệnh nhân ñược
chuyển mổ hở khâu lỗ thủng, diễn tiến hậu phẫu tốt.
Còn lại 3 trường hợp thủng sau phúc mạc, ñiều trị nội khoa thành công. Tất cả ñều phát hiện sớm
trong lúc thực hiện thủ thuật.
Kẹt rọ/sỏi
Chúng tôi có 1 trường hợp do sỏi cứng, hẹp ñoạn cuối OMC và ñược dùng bộ tán sỏi cấp cứu
Soehendra.
Biến chứng liên quan ñến stent ñường mật
Chúng tôi ghi nhận tắc nhiễm trùng muộn sau ñặt stent, sau ñặt Metalic stent thường trên 9 tháng,
tắc plastic stent sớm hơn, viêm túi mật sau ñặt stent cũng ñã gặp

KẾT LUẬN
Nội soi mật - tụy ngược dòng có một số tai biến, biến chứng có thể dẫn ñến tử vong, nhưng

Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010

73