BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG CHI

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
TỪ TRƯỜNG NHÂN TẠO ĐỐI VỚI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH Ở
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI- 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG CHI

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA
TỪ TRƯỜNG NHÂN TẠO ĐỐI VỚI
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THẦN KINH Ở
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO


chị Vũ Thị Kim Oanh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện
đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
GS. TS. Nguyễn Xuân Nghiên
PGS. TS. Dương Xuân Đạm
GS. TS. Lê Đức Hinh
PGS. TS. Cao Minh Châu
PGS. TS. Vũ Thị Bích Hạnh
Những người thầy đã nhiệt tình đóng góp những ý kiến quý báu, chân
thành để tôi hoàn thiện luận văn tốt hơn.
Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2009


-2-

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do tôi tự thực hiện, không trùng
lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu của tác giả nào khác; các số liệu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công
trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2009

Nguyễn Thị Phương Chi


-4-

MỤC LỤC

2.2.4. Các thông tin thu thập cho nghiên cứu........................................... 33
2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................... 34
2.2.6. Đánh giá ......................................................................................... 34
2.2.7. Phương pháp điều trị ...................................................................... 36


-5-

2.2.8. Đạo đức nghiên cứu: ...................................................................... 37
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................ 38
U

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 39
U

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 39
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................... 39
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................. 42
3.2. Tác dụng của từ trường nhân tạo lên quá trình phục hồi...................... 49
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm khi vào viện.............................. 49
3.2.2. Sự biến đổi mạch, huyết áp dưới tác dụng của từ trường nhân tạo 50
3.2.3. Sự phục hồi thần kinh ở hai nhóm ................................................. 53
3.2.4. Thời điểm can thiệp và số lần điều trị từ trường với phục hồi thần
kinh ........................................................................................................... 55
3.3. Tác dụng phụ của từ trường.................................................................. 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................. 58
4.1. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não................................................ 58
4.1.1. Giới tính.......................................................................................... 58
4.1.2. Tuổi và đột quỵ não........................................................................ 59
4.1.3. Béo phì, tăng lipid máu .................................................................. 60


CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HDL

Lipoprotein tỷ trọng cao (High- Density Lipoprotein)

LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low- Density Lipoprotein)

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới
THA

Tăng huyết áp


giới nhưng vẫn còn mới mẻ ở Việt Nam. Với đặc tính tác dụng ưu việt lên


-8-

quá trình viêm, mạch máu và hệ thần kinh, từ trường được đánh giá là một
phương pháp điều trị tiềm năng trong nhồi máu não.
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về từ trường, cả nghiên cứu cơ
bản và ứng dụng như Nga, Đức, Nhật Bản, Trung Quốc, Pakistan, Ấn Độ,
Hoa Kỳ, …. Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về ảnh hưởng của từ
trường trong lĩnh vực sinh – y học, nhưng số lượng chưa nhiều, đặc biệt chưa
có công trình nào nghiên cứu sâu về ảnh hưởng của từ trường lên quá trình
hồi phục thần kinh ở bệnh nhân sau nhồi máu não. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài “Bước đầu đánh giá tác dụng của từ trường nhân tạo đối với hồi phục
một số chức năng thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não”.
Mục tiêu của đề tài:
Đánh giá tác dụng của từ trường nhân tạo trong hồi phục một số chức năng
thần kinh ở bệnh nhân nhồi máu não.


-9-

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng tuần hoàn não [5][9][14]
Não được hai hệ thống tuần hoàn tưới máu: hệ thống tuần hoàn trước và
hệ thống tuần hoàn sau. Hai hệ thống này nối với nhau ở nền não qua đa giác
Willis.
Hệ tuần hoàn trước gồm động mạch cảnh trong phải và trái. Động mạch
cảnh trong bắt đầu từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung. Trong não

Ở đầu gần động mạch não sau cho nhánh xiên cấp máu cho đồi thị.
Như vậy các mạch não đều chia làm hai nhánh. Nhánh đi ra nông chia
đôi liên tục hình hành một mạng lưới tưới máu cho vỏ não gọi là hệ tuần hoàn
ngoại vi. Mỗi lần chia đôi áp lực tại chỗ được hạ thấp. Do đó hệ tuần hoàn
ngoại vi luôn có một áp lực tưới máu thấp. Vì lý do nào đó huyết áp hạ thấp
dưới ngưỡng điều hòa sẽ gây thiếu máu cục bộ vùng chất trắng dưới vỏ, nơi
nghèo tưới máu. Nhánh đi vào trung tâm chia ra các mạch xiên tưới máu cho
vùng nhân xám trung ương, gọi là hệ tuần hoàn trung tâm. Các mạch này có
cấu trúc tận vì vậy luôn có một chế độ huyết áp tăng cao. Nếu huyết áp hệ
thống tăng cao đột ngột các mạch xiên dễ bị vỡ gây chảy máu nhất là với
bệnh nhân đã có tiền sử tăng huyết áp và xơ vữa động mạch. Hai hệ thống này
độc lập với nhau, không có mạch nối quan trọng, tạo nên một đường vành đai
ranh giới chất trắng. Đây là khu vực khi thiếu máu tổn thương dễ lan rộng.
Các động mạch não tưới máu trực tiếp cho các tế bào thần kinh chuyên
biệt. Khi một động mạch nào đó bị tắc, các vùng chức năng tương ứng bị rối
loạn ngay. Do đặc điểm giải phẫu chức năng nên nhồi máu não khởi phát đột
ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú rõ ràng, trong khi hội chứng tăng
áp lực trong sọ lại không rõ.
Tưới máu não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. Trong nhu
mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những
nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng. Ngược lại giữa ngoài sọ và
trong sọ mạng nối các mạch rất quan trọng và phát triển tới mức khi có tắc
mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ, có thể vẫn không gây các triệu chứng lâm
sàng. Mạng nối này chia làm ba mức:


- 11 -

- Mức một: Nối giữa động mạch cảnh trong - động mạch cảnh ngoài
thông qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá và động

1.1.2.1. Mức tiêu thụ oxy và glucose của não
Não tiêu thụ oxy trung bình là 3,3-3,8ml/100g não/phút và glucose trung
bình là 5,6mg/100g não/phút. Lượng oxy cũng như glucose não tiêu thụ
chiếm 18% tổng nhu cầu của toàn bộ cơ thể. Não không có khả năng dự trữ
glycogen do đó rất cần máu tuần hoàn liên tục và ổn định để duy trì sự cung
cấp glucose. Năng lượng sử dụng của não tỷ lệ chặt chẽ với mức tiêu thụ
glucose, oxy và lưu lượng máu não.
1.1.2.2. Lưu lượng tuần hoàn não
Lưu lượng máu não khoảng 700-750ml/phút, tương đương 14-15% lưu
lượng máu của tim bơm cho toàn cơ thể. Ở người lớn lưu lượng tuần hoàn não
trung bình là 50-55ml/100g não/phút. Trong đó lưu lượng tuần hoàn não cho
chất xám là 79,7±10,7ml/100g não/phút, chất trắng là 20,5±2,5ml/100g
não/phút. Trẻ em có lưu lượng tuần hoàn khu vực lớn hơn người lớn và trên
60 tuổi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.
Máu chảy qua não khá nhanh khoảng 3 giây, máu chảy qua màng não 9
giây. Tốc độ tuần hoàn mạch máu não tăng theo lứa tuổi.
1.1.2.3. Điều hòa lưu lượng máu não
- Cơ chế tự điều hòa (hiệu ứng Bayliss): Áp suất cao trong mạch máu là
yếu tố gây giảm áp suất trở về bình thường. Cơ chế là một phản xạ thần kinh
điều hòa vận mạch não, xuất phát từ các cơ quan cảm thụ áp suất nằm trên
thành động mạch. Khi huyết áp trung bình tăng cao trên 150mmHg hoặc thấp
dưới 60mmHg hoặc khi thành mạch bị xơ cứng thì mất hiệu ứng Bayliss. Khi
tim co bóp mạnh đẩy nhiều máu lên não, các mạch nhỏ tự co lại hạn chế máu
lên não. Khi tim đập yếu, máu lên não ít, các mạch nhỏ tự giãn ra để chứa
nhiều máu hơn. Ở người tăng huyết áp, xơ vữa động mạch nguy cơ gặp biến
cố đột quỵ não cao gấp từ bẩy đến mười lần khi có hiện tượng tăng huyết áp
đột ngột xảy ra. Trong điều kiện bệnh lý như tai biến mạch máu não, chấn


- 13 -



- 14 -

1.2.3. Bệnh học nhồi máu não
1.2.3.1. Nguyên nhân và cơ chế nhồi máu não
Hai phần ba căn nguyên gây nhồi máu não là do huyết khối, một phần ba
do tắc mạch.
- Huyết khối do tổn thương thành mạch tại chỗ, các thành phần hữu hình
của máu kết tập vào gây hẹp lòng mạch rồi tắc mạch.
- Tắc mạch do cục tắc đi từ một mạch ở xa não (tim, mạch máu lớn vùng
cổ) bong ra đi theo dòng máu lên não, đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn dừng lại và
gây tắc mạch.
- Cơ chế huyết động học
+ Giảm tưới máu cục bộ: Trong hẹp tắc động mạch cảnh trong đoạn
ngoài sọ gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu.
+ Giảm tưới máu toàn bộ: Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn
gây giảm huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit
làm cho áp lực tưới máu não bị giảm.
Thực tế ít gặp cơ chế nhồi máu não đơn thuần mà thường phối hợp huyết
khối - tắc mạch và cơ chế huyết động do giảm lưu lượng tưới máu tại chỗ
phía trên vị trí tắc. Tắc động mạch não giữa chiếm 90% số nhồi máu não và
2/3 số đột quỵ não lần đầu ở hệ tuần hoàn trước [5][11].
1.2.3.2. Giải phẫu bệnh ổ nhồi máu
Ổ nhồi máu gồm hai vùng: vùng trung tâm là ổ hoại tử và vùng ngoại vi.
Lưu lượng máu não tại vùng trung tâm là 10-15ml/100g não/phút, tế bào thần
kinh ở đây không có khả năng cứu vãn. Vùng ngoại vi có lưu lượng tuần hoàn
25ml/100g não/phút, tế bào vùng này vẫn có khả năng sống sót nếu được điều
trị tái tưới máu kịp thời.
Trong 6 giờ đầu tổ chức não não còn nguyên vẹn về vi thể và đại thể, chỉ

chứng tỏ tế bào không sử dụng được oxy, vì vậy nếu điều trị bằng cách dồn
máu vào chỗ tổn thương là không đúng sẽ gây thiếu máu ở những vùng xung
quanh khi dùng thuốc giãn mạch.
Lưu lượng vùng bóng là 25ml/100g não/phút, đủ để tế bào sống. Ở vùng
nhồi máu, lưu lượng 15ml/100g/phút, không đủ để tế bào sống, tế bào sẽ chết.
Theo thời gian một số tế bào ở vùng bóng chết tiếp, máu sẽ dồn cho vùng


- 16 -

xung quanh. Đây là cơ chế tự giới hạn vùng nhồi máu, đồng thời là cơ chế
phục hồi cho những vùng đang ngắc ngoải. Do đó phải điều trị nhanh chóng
kịp thời, không dùng thuốc giãn mạch mà phải chống phù não.
- Hiện tượng “nửa tối” (Penumbra): Thuật ngữ “vùng nửa tối” để chỉ một
trạng thái đặc biệt của vùng thiếu máu não, trong đó các tế bào thần kinh mất
các hoạt động dẫn truyền nhưng về mặt sinh lý vẫn nguyên vẹn và sự chênh
lệch ion vẫn được bảo tồn, điều trị hợp lý sẽ có khả năng hồi phục, vì vậy còn
gọi là vùng điều trị. Tuy nhiên vùng này sống nhờ các chất dinh dưỡng thần
kinh tại chỗ chỉ tồn tại từ 3 đến 72 giờ gọi là “cửa sổ thời gian điều trị”, sau
đó trở thành hoại tử.
- Tiến triển của phù não:
+ Phù độc tế bào: xảy ra ngay sau khi tắc mạch do tế bào mất năng lượng
các bơm ion ngừng hoạt động, Na+, Ca++ và nước kéo vào trong tế bào làm tế
bào bị trương lên. Loại này không đáp ứng với thuốc chống phù não theo cơ
chế thẩm thấu.
+ Phù mạch: xuất hiện từ 4 đến12 giờ sau khi tắc mạch do rối loạn điều
hòa trương lực thành mạch và hàng rào máu - não bị phá vỡ gây thoát dịch từ
lòng mạch vào khoảng kẽ tế bào. Phù não mạnh nhất vào 24 đến 48 giờ, duy
trì từ ba đến năm ngày và giảm dần sau một đến hai tuần. Loại phù này đáp
ứng với các thuốc chống phù não theo cơ chế thẩm thấu như manitol, nước

1.2.3.5. Đáp ứng viêm và thiếu máu não cục bộ [34][49][58][71][86]
Viêm là một phản ứng khu trú tại những khoang gian vi mạch làm cho
dịch và các tế bào được vận chuyển cục bộ từ trong mạch vào mô để cách ly
những tác nhân có hại và để bảo vệ và sửa chữa mô.
Đáp ứng viêm xảy ra ngay sau thiếu máu một đến hai giờ và theo suốt
các giai đoạn của quá trình tổn thương não bộ sau nhồi máu. Thiếu máu làm
các tế bào bản chất mạch máu và không mạch máu sản sinh ra cytokin và
chemokin, những chất này hoạt hóa tế bào viêm (các tế bào bạch cầu) và tế
bào nội mạc. Những tế bào não bị thiếu máu tiết interleukin-1 và yếu tố hoại
tử u (TNF), thêm vào đó là các sản phẩm oxy hóa khử của bạch cầu tạo ra
trong quá trình viêm, gây chết tế bào thần kinh trực tiếp và và gián tiếp qua


- 18 -

hiện tượng gây co mạch. Đáp ứng viêm sau thiếu máu có thể góp phần vào
tổn thương não thứ phát bằng nhiều cách. Sự tổng hợp prostaglandin và
leucotrien gây co mạch góp phần làm tổn thương thiếu máu ở nhiều mức. Sự
ức chế phân hủy fibrin, sự lắng đọng fibrin quanh mạch máu bị tổn thương;
tiểu cầu, bạch cầu đa nhân và fibrin có thể kết tập bên trong các vi mạch và
gây huyết khối (Hình 1.2).
Các nhà nghiên cứu đột quỵ não giả thuyết rằng quá trình viêm được
khởi đầu bằng tổn thương thiếu máu não có thể gây hại và ngăn chặn quá
trình viêm có thể làm giảm tổn thương. Điều này vẫn chưa được kiểm chứng
bằng lâm sàng mặc dù trên thực nghiệm cho kết quả tốt. Do sự chồng chéo
tham gia của rất nhiều các chất trung gian gây viêm nên hiệu quả lâm sàng
của một chất ức chế đặc hiệu đối với một khâu nào đó sẽ rất khó thành công.
Hình 1.1. Các rối loạn sinh hóa trong ổ nhồi máu não
Thiếu máu
Mất năng lượng

Bạch cầu, tiểu cầu kết dính trong lòng mạch
Co mạch
Huyết khối vi mạch

1.2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đột quỵ nhồi máu não
1.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Khởi phát của nhồi máu não phụ thuộc vào căn nguyên và vị trí của ổ
nhồi máu não.
- Nhồi máu não do tắc mạch: Khởi phát đột ngột và triệu chứng khu trú
xuất hiện tối đa ngay từ đầu, ít khi có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua
xảy ra trước. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng do cục tắc bong ra và đi tới
nhiều nơi, có thể gây tắc mạch bất cứ mạch máu nhỏ nào trong vùng tưới
máu.
- Nhồi máu não do huyết khối: Khởi phát cấp tính nặng dần từng bậc từ
nhiều phút đến vài giờ thậm trí vài ngày. Thường có cơn thiếu máu não
thoáng qua báo trước.
Nhồi máu não gây ra các triệu chứng và dấu hiệu cục bộ tương quan với
vùng não được cung cấp bởi những mạch máu nuôi dưỡng chúng. Các triệu
chứng về thiếu hụt thần kinh xuất hiện nhanh chóng ngay sau nhồi máu, các
triệu chứng phù não có thể có hoặc không tùy thuộc mức độ tổn thương của ổ
nhồi máu.


- 20 -

1.2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT)
Chụp CLVT để phân biệt giữa nhồi máu và chảy máu não, loại trừ các
thương tổn phối hợp (u não, áp xe não) và xác định vị trí thương tổn. Hình
ảnh điển hình của nhồi máu não là một vùng giảm đậm theo sơ đồ cấp máu

Vùng giảm tỷ trọng thu nhỏ, bờ rõ hơn, có thể thấy giãn não thất
cùng bên.

(Theo Wiebers DO, Feigin VL, Brow RD – trích [11)]

- Chụp mạch não và siêu âm
+ Chụp động mạch não: để xác định thương tổn động mạch cảnh ngoài
sọ để phẫu thuật ở các bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua do tổn thương


- 21 -

vòng tuần hoàn trước, để chẩn đoán một số rối loạn mạch máu liên quan với
đột quỵ não (chứng viêm động mạch, bóc tách động mạch cảnh hay động
mạch đốt sống).
+ Siêu âm Doppler: để phát hiện chỗ hẹp hoặc bít tắc của động mạch
cảnh trong, siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá một số đoạn của động mạch
não giữa, trước và động mạch não sau.
+ Siêu âm tim: phát hiện các thương tổn tim gây ra đột qụy não (rung
nhĩ).
- Điện tâm đồ – Điện não đồ – Xét nghiệm máu
+ Điện tâm đồ: Để phát hiện nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim như rung
nhĩ – là căn nguyên gây ra đột quỵ não.
+ Điện não đồ: Trong tai biến mạch não, điện não đồ không có những
thay đổi đặc hiệu. Nếu tổn thương khu trú sẽ có những thay đổi điện não ở
khu vực đó như giảm hoạt động alpha, xen kẽ sóng chậm theta và delta biên
độ thấp, mức độ thay đổi tiến triển tăng lên hay giảm đi theo diễn biến lâm
sàng. Trong chảy máu não, sóng delta biên độ lớn hơn, tồn tại kéo dài.
Điện não đồ ít khi được sử dụng trong đánh giá đột quỵ não, tuy nhiên nó
giúp chẩn đoán phân biệt giữa một cơn động kinh và hội chứng thiếu máu não

glucose máu.
- Điều chỉnh huyết áp: Khi đột quỵ não xảy ra mạch máu não giãn tối đa do
cơ chế bảo vệ tự động, máu lên não phụ thuộc thụ động vào huyết áp động
mạch. Hạ huyết áp đột ngột hoặc huyết áp giảm nhiều sẽ gây giảm áp lực bơm
máu vùng “nửa tối” gây chết tế bào vĩnh viễn. Nếu để tình trạng huyết áp tăng
quá cao sẽ gây gánh nặng cho tim trái và gây tăng thẩm thấu ở nhân hoại tử
và vùng “nửa tối”, kết quả làm phù não nặng nề hơn. Do vậy huyết áp nên
được giữ ở mức bình thường cao, phụ thuộc vào chức năng tim và khối não bị
ảnh hưởng. Ngoài ra tránh những thuốc hạ huyết áp gây giãn mạch vì sẽ gây
hiện tượng “đoạt máu” vùng não bị bệnh làm cho tổn thương thiếu máu trầm
trọng hơn. Huyết áp tăng trên 230/140 mmHg thì dùng thuốc hạ áp đường
tĩnh mạch; 180-230/120-140 mmHg dùng thuốc hạ áp đường uống; dưới
180/120 mmHg thì không điều trị.


- 23 -

- Chống phù não: Những ngày đầu chủ yếu phù não do phù độc tế bào nên
cần đặt tư thế đúng với tư thế đầu cao 25-300 so với thân mình tạo điều kiện
cho máu tĩnh mạch về tim dễ dàng, giảm hiện tượng phù não. Tăng thông khí,
giảm phân áp CO2 từ 5 đến 10mmHg làm giảm áp lực trong sọ 25-30%.
Những ngày sau chuyển sang phù não do vận mạch, dùng các thuốc chống
phù não như mannitol, glycerin, muối ưu trương.
- Tiêu sợi huyết (rt-PA): Đây là thuốc đặc trị duy nhất trong điều trị nhồi máu
não, đòi hỏi tiêu chuẩn khắt khe đặc biệt là thời gian (trong vòng ba giờ đầu
sau khởi phát) để có hiệu quả cao và giảm biến chứng. Tỷ lệ đạt khỏi hoàn
toàn và gần hoàn toàn gấp 1,7 lần so với nhóm chứng, biến chứng chảy máu
6,4%. Nils Wahlgren và cộng sự (2008) [93] thấy rằng điều trị tiêu sợi huyết
trong thời gian 3-4,5 giờ cũng đạt mức an toàn như điều trị trong vòng ba giờ
đầu. Điều này mở ra một cơ hội ít ỏi cho bệnh nhân bị nhồi máu não.