1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương viêm và hoại tử tế bào
gan và có hoặc không kèm theo xơ hoá, diễn ra trong khoảng thời gian hơn 6
tháng. Viêm gan mạn có nhiều nguyên nhân như virus viêm gan B, C, rượu,
do thuốc, viêm gan tự miễn,…Hậu quả của viêm gan phát triển thành xơ gan,
ung thư gan-những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý hệ
tiêu hoá. Việt Nam là nước có tỉ lễ nhiễm virus viêm gan B khá cao, khoảng
10%, trong khi tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C giao động xung quanh 3%. Cùng
với tỉ lệ nhiễm các loại virus viêm gan cao, tình trạng lạm dụng rượu cũng
đang ngày càng gia tăng dẫn đến số lượng bệnh nhân viêm gan mạn ngày
càng nhiều [1].
Việc xác định chính xác giai đoạn xơ hoá gan rất quan trọng trong tiên
lượng, tầm soát, và quyết định điều trị ở bệnh nhân có bệnh gan mạn trong
thực hành lâm sàng.Cho đến nay, sinh thiết gan vẫn được xem là tiêu chuẩn
vàng để đánh giá mức độ xơ hoá gan [2]. Tuy nhiên, sinh thiết gan là phương
pháp xâm nhập có biến chứng (xuất huyết, đau ở vị trí sinh thiết, có tỉ lệ nhỏ
tử vong do kỹ thuật), khó thực hiện nhiều lần, đồng thời bộc lộ một số hạn
chế: kết quả bị ảnh hưởng bởi kích thước mẫu sinh thiết, vị trí sinh thiết, sự
phân tích của các nhà giải phẫu bệnh [3],[4]. Vì vậy, hiện nay trên thế giới
đang phát triển nhiều phương pháp đánh giá tình trạng xơ hoá gan không xâm
nhập như các chỉ số sinh hoá (Fibrotest, APRI, FIB4,Fibrometre…) và các kỹ
thuật siêu âm đo độ đàn hồi gan (Fibroscan, Real time elastography- RTE ,
Acoustic Radiation Force Induced - ARFI, Strain Elastography. Trong đó đo
độ đàn hồi gan Fibroscan là kỹ thuật Elastography lâu đời, được nghiên cứu
nhiều nhất, được FDA chấp thuận, và đã được sử dụng rộng rãi trong thực
hành lâm sàng trên toàn thế giới. Tuy nhiên, Fibroscan lại có một số hạn chế


2

TỔNG QUAN
1.1. Viêm gan
1.1.1. Khái niệm về viêm gan mạn
Viêm gan mạn tính là một khái niệm đã được nói đến từ lâu để chỉ
những bệnh gan tiến triển kéo dài nhiều năm, không phân biệt nguyên nhân
về sự tiến triển của nó.
Năm 1953, Saint lần đầu tiên dùng danh từ viêm gan tiến triển để chỉ
những bệnh viêm gan ở phụ nữ dưới 25 tuổi. Năm 1968, một hội nghị quốc tế
về viêm gan đã họp và thống nhất chia viêm gan mạn tính thành 2 loại: ổn
định và tiến triển. Sự phân biệt này dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, trong
đó hình ảnh giải phẫu bệnh có tính chất quyết định. Cũng dựa trên những tổn
thương giải phẫu bệnh mà người ta đi đến định nghĩa về viêm gan mạn tính
như sau: Viêm gan mạn tính là bệnh gan có tổn thương hoại tử và viêm, có
hoặc không có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 06 tháng [8],[9].
1.1.2. Nguyên nhân viêm gan mạn tính
1.1.2.1. Viêm gan mạn do virus
Có nhiều loại virus gây nên viêm gan, trong đó có hai loại chủ yếu gây
viêm gan mạn tính là virus viêm gan B và virus viêm gan C [10],[11].


Virus viêm gan B:

-

Năm 1964, Blumberg tìm thấy kháng nguyên Australia ở những người thổ
dân Australia được truyền máu nhiều lần, sau này kháng nguyên Au được biết
là kháng nguyên HbsAg (kháng nguyên bề mặt) [12].

-


1.1.2.4 Viêm gan mạn tính tự miễn
Là tình trạng mất hoặc giảm khả năng thích ứng miễn dịch của gan đối
với chính bản thân tổn thương gan.
Các tự kháng thể không những giúp cho chẩn đoán viêm gan tự miễn mà còn
giúp cho phân loại 3 typ của viêm gan tự miễn.
1.1.2.5

Các nguyên nhân khác

- Viêm đường mật.
- Sán lá gan.
- Rối loạn chuyển hoá đồng và sắt.
- Ăn uống không đủ.


5

1.1.3. Lâm sàng của viêm gan mạn
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân rất không đặc hiệu: mệt mỏi, sốt,
đầy bụng, chậm tiêu, đi ngoài phân lỏng. Những triệu chứng này thường
hay bị bỏ qua.
- Bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhẹ hoặc nặng vùng gan, nhưng khi
khám bệnh không thấy gan to hoặc lách to. Không có phù hoặc cổ trướng, chỉ
khi bệnh đã nặng mới phát hiện thấy các triệu chứng này. Do đó, VGMT cần
phải được chẩn đoán sớm.
- Bên cạnh những triệu chứng không điển hình trên cần phải chú ý đến
những triệu chứng ngoài gan, nhất là đối với viêm gan virus C mạn và viêm
gan tự miễn, vì những bệnh này rất ít biểu hiện tại chỗ hoặc triệu chứng về
tiêu hoá, ví dụ đau khớp xương, đau lưng.
- Đau khớp xương có tính chất đối xứng, ít khi sưng đau nhiều khớp, tái

1.1.5.1. Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính dựa vào mô bệnh học


Mô bệnh học bình thường của gan:
Gan được chia làm nhiều thuỳ, bất kỳ thuỳ nào cũng được tạo thành bởi

những khối nhỏ có cấu trúc điển hình gọi là những tiểu thuỳ. Mỗi tiểu thuỳ
được coi là một đơn vị của gan về cả phương diện cấu tạo lẫn chức năng.
Tiểu thuỳ gan: sự sắp xếp theo hướng toả ra xung quanh từ tĩnh mạch
trung tâm của các đáy tế bào gan và của các mao mạch nan hoa cho phép
phân biệt các tiểu thuỳ gan và xác định biên giới tưởng tượng cho các tiểu
thuỳ gan bằng cách lấy các điểm chuẩn là: tĩnh mạch trung tâm và những
khoảng cửa. Hiện nay có ba cách xác định tiểu thuỳ gan, do đó có ba loại tiểu
thuỳ gan với ba tên gọi khác nhau.
Tiểu thuỳ gan cổ điển:
Mỗi tiểu thuỳ gan cổ điển là một khối nhu mô gan có hình nhiều góc (56 góc). Mỗi góc có 1 khoảng mô liên kết gọi là khoảng cửa. Mỗi khoảng cửa


7

có chứa 1 nhánh tĩnh mạch cửa,1 động mạch gan và 1 ống dẫn mật. Ở giữa
tiểu thuỳ gan cổ điển là tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, từ tĩnh mạch trung tâm
tiểu thuỳ toả ra những dây tế bào hay bè tế bào(còn gọi là bè Remak.
Tiểu thuỳ cửa: Mỗi tiểu thuỳ cửa được xác định bởi 1 khoảng cửa và
trung tâm của tiểu thuỳ. Nhu mô của tiểu thuỳ cửa vây quanh khoảng cửa đó.
Nhu mô của tiểu thuỳ cửa gồm những thành phần khác nhau của tiểu thuỳ gan
cổ điển. Như vậy mỗi tiểu thuỳ cửa là 1 khối mà trung tâm là khoảng cửa và
các đỉnh là các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ.
Nang gan:
Nang gan là một kiểu cải biên của tiểu thuỳ cửa. Mỗi nang gan là một

- Hoại tử vùng cạnh khoảng cửa.
- Hoại tử kiểu cầu nối.
- Hoại tử kiểu hoa hồng.
- Hoại tử khối: cả tiểu thuỳ hoặc một phần lớn tiểu thuỳ bị hoại tử.
Tế bào gan còn lại bị thoái hoá: tế bào bị phù nề, mạng lưới nội sinh nở to
ra, có một số tế bào gan đặc, bắt màu acid, có khi chuyển thành thể coucimal, đó
là đám các tế bào gan bị hoại tử kết lại.
Đường mật có thể bị tổn thương: hoại tử và tái sinh, trường hợp này cần
chẩn đoán phân biệt với xơ gan mật tiên phát.
Cần phân biệt với viêm gan cấp: viêm gan cấp thì hoại tử ở trung tâm
tiểu thuỳ, còn trong viêm gan mạn thì hoại tử ở vùng xung quanh tiểu thuỳ.
Nếu thời gian kéo dài >6 tháng mà vẫn tổn thương giống như viêm gan cấp
thì vẫn xếp loại viêm gan mạn(và gọi là viêm gan mạn tiểu thuỳ).
Trong viêm gan mạn tiến triển, các tổn thương đã phá vỡ ranh giới của
tiểu thuỳ, xâm nhập vào trong tiểu thuỳ (khác với viêm gan mạn ổn định)
nhưng không làm đảo lộn cấu trúc của tiểu thuỳ, không có nhân tái sinh (khác
với xơ gan).
Viêm gan mạn tính có 05 giai đoạn xơ hoá và 04 mức độ hoạt động theo
hệ thống của Metavir [16],[17].
05 giai đoạn xơ hoá


9

F0: không xơ hoá.
F1: xơ hoá khoảng cửa nhưng không có vách ngăn.
F2: xơ hoá khoảng cửa và có vài vách ngăn mở rộng tới tiểu thuỳ.
F3: xơ hoá khoảng cửa và có nhiều vách ngăn nhưng không có xơ gan.
F4: xơ gan.
04 mức độ hoạt động:

viêm gan C và rượu
1.1.6.1.Viêm gan mạn tính do virus viêm gan B
-

HbsAg(+) > 6 tháng hoặc HbsAg(+) và Anti HbcIgG(+).

-

AST/ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.

-

Không uống rượu.

-

Anti HCV(-).

-

Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định
bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI)
mà không do căn nguyên khác. Ở nghiên cứu này chúng tôi lấy kết quả siêu
âm Fibroscan làm tiêu chuẩn chẩn đoán. Giá trị đo độ cứng của gan ≥ 7.5kPa,
tương đương F≥2 của phân loại Metavir.
1.1.6.2. Viêm gan mạn tính do virus viêm gan C

-

Anti HCV (+), HCV RNA (+).


Anti HCV (-).

-

Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định
bằng sinh thiết gan hoặc Fibrotest, chỉ số APRI hoặc Fibroscan tương đương
F≥2) mà không do căn nguyên khác.
1.2. Xơ gan
1.2.1.Khái niệm
Xơ gan là 1 bệnh lý mạn tính bao gồm các tổn thương ở gan là kết quả
của 1 quá trình xơ hoá lan toả, hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất
thường, dẫn đến suy giảm hay mất chức năng của gan,lâm sàng biểu hiện tình
trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan. Xơ gan có thể do nhiều nguyên
nhân khác nhau, nhưng đều diễn biến qua hai giai đoạn: còn bù và mất bù. Xơ
gan lần đầu tiên được mô tả bởi Hypocrates từ thế kỷ thứ 5 trước công
nguyên, nhưng đến tận năm 1819 mới được đề xuất thành thuật ngữ
“cirrhosis” bởi 1 bác sĩ nổi tiếng người Pháp R. Laenec trong khi mô tả tổn
thương gan ở những bệnh nhân lạm dụng rượu lâu năm [1],[12].
1.2.2. Dịch tễ
Ở Mỹ, xơ gan đứng thứ 12 trong các nguyên nhân tử vong, gây ra 29.165
cái chết trong năm 2007 với tỉ lệ chết 9.7/100.000 dân. Nguyên nhân chủ yếu
gây xơ gan ở Mỹ là lạm dụng rượu, viêm gan virus trong khi bệnh gan thoái
hoá mỡ không do rượu cũng là 1 nguyên nhân đang càng ngày càng trở nên


12

quan trọng. Ở Châu Âu, theo WHO xơ gan là nguyên nhân của 1.8% tử vong,
tương đương 170.000 cái chết mỗi năm, với tỉ lệ cao hơn gặp ở các nước Tây

nhân), các tế bào gan thoái hoá nước, tế bào gan ứ đọng mỡ.Trong mô sợi có


13

thâm nhập các tế bào viêm mạn tính, các ống mật tăng sinh. Ngoài ra còn có
thể thấy các tổn thương khác tuỳ theo nguyên nhân xơ gan.

1.2.4.3. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh,
tiến triển, diễn biến, biến chứng cũng như nguyên nhân gây bệnh. Gồm có 2
giai đoạn:
 Giai đoạn còn bù
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt, làm
việc bình thường. Các triệu chứng có thể gặp:
-

Mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ sườn phải, gầy sụt cân.

-

Rối loạn tiêu hoá (đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy…).

-

Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi từng đợt.

-

Hoạt động tình dục kém.


Rối loạn kinh nguyệt, liệt dương.

-

Phù 2 chân, trắng mềm ấn lõm.

-

Sao mạch, lòng bàn tay son.

-

Gan có thể to, mật độ cứng, nhưng thường gan teo nhỏ.

-

Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to.


Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

-

Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

-

Lách to: thường to độ I, độ II.



15

-

GLDH (glutamat lactat dehydrogenase) tăng.
 Siêu âm ổ bụng

-

Gan mật độ không đều, tăng sáng hơn bình thường, phân thuỳ đuôi phì đại, bờ
gan mấp mô không đều.

-

Lách kích thước to, nhu mô đều.

-

Tĩnh mạch cửa giãn, đường kính TMC >13mm. Tĩnh mạch lách, tĩnh mạch
mạc treo tràng trên cũng bị giãn to hơn bình thường.

-

Có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi trên siêu âm.
 Nội soi thực quản dạ dày
Giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị, và có thể có kèm theo
viêm loét dạ dày



Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành mỏng.


Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:

-

Vằn đỏ: các mao mạch giãn chạy trên dọc trên thành búi giãn.

-

Nốt đỏ: các nốt đỏ đường kính gần bằng 2mm.

-

Ổ tụ máu: bọc máu trên thành búi giãn kích thước >=4mm.


16

-

Đỏ lan toả: nhiều vết đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan toả khắp bề mặt của búi giãn và
khoang niêm mạc giữa các búi giãn.

 Chụp cắt lớp vi tính
Gan to ở giai đoạn sớm, teo ở giai đoạn sau hoặc không thay đổi kích
thước. Lớn thuỳ đuôi, thuỳ trái gan, teo gan phải. Nhu mô gan không đồng
nhất, bề mặt gan không đều thấy dạng nốt trong xơ gan nốt lớn, gan thâm
nhiễm mỡ. Các hình ảnh ngoài gan có thể thấy tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách


17

1.2.4.5. Các giai đoạn của xơ gan
 Phân chia giai đoạn theo Child Turcotte Pugh:
Thông số
Bilirubin (mg%)
mmol/l
Albumin máug%
Cổ trướng
Bệnh lý não gan
Prothrombin (giây)
Đối với xơ gan mật tiên phát
Bilirubin (mg%)
Bilirubin (mmol/l)
-

Child A: 0- 6 điểm

-

Child B: 7-9 điểm

-

Child C: 10- 15 điểm

1

>10
>170

 Phân chia giai đoạn theo giải phẫu bệnh:
Theo phân loại của Metavir, các giai đoạn xơ hoá gan bao gồm
- F0: không xơ hoá
- F1: xơ hoá khoảng cửa
- F2: xơ hoá khoảng cửa với vài cầu nối
- F3: xơ hoá bắc cầu
- F4: xơ gan
Không xơ hoá hay xơ hoá nhẹ khi F0, F1; xơ hoá đáng kể khi >=F2; xơ
hoá nặng khi F>=3 và xơ gan F4.


18

 Phân chia giai đoạn theo lâm sàng
- Giai đoạn 0: không có cổ trướng, không có giãn tĩnh mạch phình vị,
tĩnh mạch thực quản.
- Giai đoạn 1: không có cổ trướng, có giãn tĩnh mạch thực quản, TM
phình vị.
- Giai đoạn 2: có cổ trướng, có hay không có giãn tĩnh mạch thực quản,
phình vị.
- Giai đoạn 3: có hoặc không cổ trướng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,
tĩnh mạch phình vị.
Giai đoạn 0, 1: xơ gan còn bù
Giai đoạn 2, 3: xơ gan mất bù


19

Natri huyết và hội chứng gan thận (HRS),với mỗi giai đoạn phản ánh một tình
trạng rối loạn tuần hoàn nhiều hơn.
 Hội chứng gan thận
Suy thận cấp xảy ra ở 14 -25% bệnh nhân bị xơ gan nhập viện. Nguyên
nhân thường gặp nhất là suy thận trước thận (chiếm 60 – 80%), tiếp theo là
hoại tử ống thận cấp (20-40%), với các nguyên nhân sau thận chiếm2.5 mg/dl hoặc giảm một nửa độ thanh thải creatinin đến 20ml/phút sau một
thời gian dưới 2 tuần, tiên lượng kém, tỉ lệ sống1,5mEq/dl, độ thanh thải
creatinin

Độ cứng của mô được đo lại và biểu hiện thông qua một đại lượng vật lý
được gọi là Young Modulus – giá trị tuyệt đối đàn hồi Young . Đơn vị đo là
Kilo pascals (kPa). Mô càng cứng thì Young modulus càng cao. (Transient
Elastography, Real time elastography).

-

Biểu hiện chúng với 1 biểu đồ mã hoá màu sắc gọi là “elastograms”. Phương
pháp này chủ yếu thích hợp cho việc chẩn đoán các tổn thương ác tính. Tổ
chức mô của khối u có độ đàn hồi và sự biến dạng khác khi chịu đè ép của áp
lực so với tổ chức bình thường. Với kết quả được phân tích bằng máy tính,
những hình ảnh với nhiều màu sắc khác nhau được tạo ra. Dựa vào màu sắc
của những vùng bình thường, phân loại các mức độ cứng của mô, 1 hệ thống
điểm chia độ đã được phát triển. Màu đỏ biểu hiện cho mô mềm, màu xanh lá


22

cây cho mô có độ cứng trung bình, và màu xanh nước biển cho mô có độ
cứng cao. (Strain Elastography) [20]
-

Biểu hiện thông qua vận tốc truyền của sóng biến dạng ở mô được khảo sát.
Sóng biến dạng có vận tốc càng lớn thì mô càng cứng và ngược lại, vận tốc
sóng càng thấp thì mô càng mềm. vận tốc của sóng biến dạng được tính theo
đơn vị m/s.
Elastography là một phương thức khảo sát mô không xâm nhập, dễ thực
hiện, không gây đau đớn, nhanh thu được kết quả… đang ngày càng được
nghiên cứu phát triển mạnh mẽ và ứng dụng ở nhiều loại mô khác nhau trong

áp lực này thay đổi trong trường hợp viêm cấp, xung huyết và ứ mật trong gan
do vậy Elastography sẽ không chính xác trong các trường hợp trên.
Có hai phương pháp đo độ đàn hồi chính gồm đo độ đàn hồi tĩnh (static
E) và đo độ đàn hồi động (dynamic) [23].

-

Đo độ đàn hồi tĩnh (static E)

Là hình thức phổ biến của Elastography imaging từ 2008. Nguyên tắc của
phương pháp là dùng 1 đè ấn duy nhất, rất nhỏ, bằng cách ấn đầu dò siêu âm,
dời chỗ mô được đo ở mỗi độ sâu hoặc khoảng cách từ đầu dò bằng cách sử
dụng hàm tương quan chéo (cross correlation function). Mức độ thay đổi
trong khoảng dời chỗ mô là một hàm của khoảng cách từ đầu dò được gọi là
mô căng (tissue strain), được hiển thị bằng hình ảnh. Với vật liệu mềm, mức
độ thay đổi trong sự dời chỗ lớn ở vùng gần đầu dò, và ít hơn ở vùng xa đầu
dò. Với vật liệu cứng ví dụ như trong một khối thép, áp lực làm toàn bộ khối
di chuyển được một đơn vị với phần gần và phần xa đầu dò đều giống nhau.
Vì vậy, giá trị căng của vật liệu cứng là rất thấp trong khi của vật liệu mềm là
lớn hơn. Trên bản đồ đàn hồi Elastograms, các giá trị căng thấp thường được
hiển thị như tối, trong khi các giá trị lớn thì có màu sáng hơn. Khối u có độ
cứng hơn mô xung quanh nên biểu hiện là một khối tối trên nền màu sáng
hơn. Trên màn hình màu, các giá trị căng thấp thường được hiện thị như xanh


24

lá cây, giá trị căng trung bình có màu đỏ, vàu vàng, giá trị căng cao có màu
xanh dương. Màu sắc thường chồng lên hình B scan của các tổn thương giống
như một lớp phủ màu. Siêu âm Static E luôn luôn được xem cùng với hình

25

-

Các loại kỹ thuật dùng phương pháp này: Transient Elastgraphy (Fibroscan);
ARFI Imaging; Supersonic Shear wave Imaging - SWE)
Bảng so sánh các loại kỹ thuật siêu âm Elastography.
Kỹ thuật

Fibrscan

ARFI

SWE

RTE

Loại PP

Động

Lực đè ấn

Từ máy

Đơn vị thông
số

Elastic
modulus(kPa


Định tính/
định lượng
Bằng chứng
lâm sàng

Định lượng
Rất lớn

Định lượng

Không đủ

1.3.2.Transient Elastogrpahy (Fibroscan)
Cấu tạo: Cấu trúc máy gồm ba phần: một đầu dò chuyên dụng, một hệ
thống siêu âm được gắn với hệ thống đo độ đàn hồi trong máy Fibroscan và
một chương trình phần mềm đặc biệt có khả năng mô tả những thông tin thu
được khi thực hiện đặt đầu dò thăm khám.

Nguyên lý hoạt động: Fibroscan đo độ đàn hồi của gan bằng cách tính tốc
độ của sóng biến dạng thoáng qua ở tần số thấp được tạo ra bởi xung cơ học
bên ngoài qua bộ rung với tần số 50Hz. Vận tốc của sóng biến dạng được đo
bằng đầu dò siêu âm 1 chiều tần số 3.5MHz. Độ đàn hồi gan thu được biểu thị