1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U cơ trơn tử cung hay còn gọi là u xơ tử cung, là khối u lành tính, phát
triển từ cơ tử cung. Đây là một loại khối u rất thường gặp ở đường sinh dục,
nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu một cách thấu đáo, hơn
100 năm qua u xơ tử cung được biết đến do sự phát triển quá mức của ngoại
bào cơ tử cung và phụ thuộc nội tiết tố [1]. Ngày nay, u cơ tử cung được biết
đến nư một bệnh liên quan đến tế bào gốc và các yếu tố liên quan đến tăng
trưởng tế bào sinh u [2]. Theo một số nghiên cứu nhóm phụ nữ trên 30 tuổi
có đến 30% bị bệnh này, khoảng 50% phụ nữ da đen trên 30 tuổi bị bệnh u cơ
trơn tử cung [3] và tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng lên trong một số năm
gần đây.
Đa số các u xơ tử cung không có dấu hiệu lâm sàng, dưới 50% có các
biểu hiện triệu chứng lâm sàng cụ thể. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa
dạng và gây nhiều lo lắng cho bệnh nhân, làm giảm sức lao động cũng như
sức khỏe của bệnh nhân. U cơ trơn tử cung có thể gây ra đau bụng, rối loạn
kinh nguyệt, rong kinh hoăc băng kinh. Ở những người trong độ tuổi sinh đẻ u
cơ trơn tử cung có thể làm ngăn cản sự thụ thai và quá trình làm tổ của phôi
do đó cũng là một yếu tố gây vô sinh. Ở những người có thai mà không phát
hiện ra u cơ trơn tử cung từ trước thì u cơ trơn có thể gây ra các biến chứng
cho quá trình thai nghén, hay gặp nhất là sảy thai và đẻ non và còn gây nhiều
biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản. Vị trí và kích thước khối u ảnh
hưởng đến dạng, độ nặng của bệnh và khả năng sinh sản của người bệnh.
Ngày nay điều trị u cơ trơn tử cung có nhiều phương pháp có thể lựa
chọn tùy thuộc vào tình trạng bệnh, tuổi, mong muốn bảo tồn tử cung ... Cũng
như nhu cầu sinh đẻ của những bệnh nhân bị u cơ trơn tử cung. Cắt bỏ tử
cung là một điều trị phổ biến và triệt để nhưng không thích hợp cho những


2

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tử cung: [4]
Tử cung là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, biểu hiện sự hoạt động
nội tiết theo chu kỳ của cơ quan sinh dục, là nơi nương nấu phát triển của thai
cho tới khi trưởng thành. Thực chất tử cung là một tạng rỗng nằm trong chậu
hông dưới phúc mạc, sau bàng quang và trước trực tràng.
1.1.1. Hình thể ngoài:
Tử cung hình nón cụt, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Tử cung gồm có 3 phần:
- Thân tử cung: hình thang phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, ở hai bên
sừng là chỗ chia của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám vào
của dây chằng tròn. Kích thước từ 5-5,5cm.
- Eo tử cung thắt nhỏ lại dài 0,5cm.
- Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5cm.
1.1.2. Hình thể trong:
Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung,
buồng tử cung thắt lại ở eo.
1.1.3. Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp phúc mạc phủ: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc tách ở eo.
+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp:
- Cơ dọc: ở ngoài
- Cơ rối: ở giữa
- Cơ vòng: ở trong
Lớp cơ ở đoạn eo tử cung chỉ có hai lớp, không có cơ rối.


4

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung
+ Lớp niêm mạc: lót ở phía mặt trong tử cung, lớp này dày hay mỏng
theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự

6

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh:
+ Cơ chế bệnh sinh còn chưa được biết rõ ràng. Điều này lý giải cho
đến nay chưa có điều trị căn nguyên [6]
+ Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesterol chưa xác định, vai trò
của chúng có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trường
như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF (Insulike Growth with Factor).
+ Yếu tố tế bào học: Người ta tìm thấy các rối loạn nhiễm sắc thể
6,7,10,12,14 trong tế bào UCTTC [7].
1.2.3. Phân loại u xơ tử cung:
+ So với chiều dày của TC dựa vào sự tương quan vị trí giữa đường
kính ngang lớn nhất của khối u với cơ TC, chia làm 3 loại [7]. U dưới phúc
mạc: phát triển từ TC ra phía thanh mạc TC, thường có nhân to, ít gây rối loạn
kinh nguyệt nhưng hay gây xoắn u. Đặt biệt trong một số trường hợp có triệu
chứng lâm sàng như mót đại tiện do u kích thích vào trực tràng hay bí đái do
u chèn ép vào cổ bàng quang.
- U kẽ (u trong thành TC): nằm trong bề đáy lớp cơ TC, thường có nhiều nhân
nhỏ, có khi không làm thay đổi hình dạng TC, thường làm TC to một cách
toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, gây sảy thai, đẻ non.
- U dưới niêm mạc: u cơ trơn phát triển vào buồng TC, có khi phát triển to
chiếm toàn bộ buồng TC, UCTTC dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi
la polype xơ, có thể bị đẩy qua cổ TC vào âm đạo.
+ So với từng phần của TC người ta chia làm 3 loại UCTTC: u thân
TC, u eo TC, u cổ TC.


7

1.2.4. Vị trí, số lượng, kích thước khối u:

phôi [10]. Các u xơ tử cung dưới thanh mạc làm ảnh hưởng đến khả năng sinh
sản nhất: giảm tỷ lệ làm tổ, tăng tỷ lệ sảy thai tự nhiênvà giảm tỷ lệ trẻ sinh
sống khi so với nhóm không có u xơ tử cung [2].
Các u xơ trong cơ dưới niêm mạc làm biến dạng buồng tử cung làm ảnh
hưởng đến quá trình di chuyển của phôi và ảnh hưởng xấu đến khả năng làm
tổ do thay đổi tưới máu niêm mạc tử cung do chèn ép bất thường, lớp niêm
mạc chức năng củ tử cung bị ép mỏng do sức căng của khối u bên dưới đãn
đến cản trở quá trình xâm nhập của phôi vào niêm mạc tử cung [11]. Các
phân tích tổn quan cho thấy u xơ tử cung làm giảm khả năng làm tổ của phôi
(RR 0,792; 95%Cl 0.696- 0,901) và trẻ sinh sống (RR0,78; 95%Cl 0,69- 0,88)
khi so sánh với nhóm thực nghiệm thụ tinh trong ống nghiệm(IVF) [12].
Đối với các u xơ tử cung không gây biến dạng buồng tử cung thường
không gây vô sinh hiếm muộn. Các phân tích về kiểu hình gen quy định cấu
trúc của nội mạc tử cung ở giai đoạn làm tổ của phôi bị biến đổi nhưng gen
qui định chức năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung ở giai đoạn này không
bị ảnh hưởng [13]. Cơ chế chủ yếu là do thay đổi tưới máu tử cung, gây co
thắt tử cung, rối loạn chức năng nội mạc và quá trình di trú của phôi [14].
Các u xơ trong cơ tử cung hay dưới thanh mạc gây vô sinh hiếm muộn
thường do thay đổi cấu trúc vùng chậu, chèn ép vào ống dẫn trứng ảnh hưởng


9

đến quá trình di chuyển của phôi và khả năng làm tổ của phôi [11]. Tuy nhiên,
các thực nghiệm đã thất bại trong việc chứng minh vị trí u xơ tử cung dưới
thanh mạc có ảnh hưởng đến hiếm muộn, kể cả khi kích thước khối u rất lớn
và phẫu thuật bóc u không làm gia tăng khả năng có thai tự nhiên ở những đối
tượng có u xơ tử cung dưới thanh mạc so với nhánh không can thiệp [15].
U xơ tử cung ở đáy tử cung thường gây cơn co bất thường trong buồng
tử cung làm ảnh hưởng đến quá trình di chuyển và làm tổ của phôi [16].

đến nguy cơ chảy máu. Chảy máu đầu thai kỳ phổ biến hơn ở nhóm phụ nữ có
bánh rau bám gần UXTC hơn so với nhóm phụ nữ có bánh rau bám xa u xơ
(60% so với 9%). [23], [24].
- UXTCvới đẻ non và ối vỡ sớm: Ở những phụ nữ có UXTC có nhiều khả
năng dẫn đến đẻ non và ối vỡ sớm hơn nhóm phụ nữ không có UXTC
(16,1% so với 8,7% và 16% so với 10,8%) [19]
- UXTC với rau bong non: mặc dù có nhiều báo cao trái ngược nhau nhưng đa
phần các nghiên cứu cho thấy nguy cơ rau bong non tăng lên gấp 3 lần so với
nhóm không có u xơ.[19]
- . Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo cho thấy 57% nhóm phụ nữ có u xơ ở vị trí
sau bánh rau có rau bong non trong khi đó chỉ 2,5% nhóm phụ nữ có u xơ ở
vị trí khác bị rau bong non[17].
- UXTC với nguy cơ gây rau tiền đạo: chỉ một vài nghiên cứu nghiên cứu mối
liên hệ giữa UXTC với rau tiền đạo và đều cho rằng sự hiện diện của u xơ tử
cung có thể tăng 1-2 lần nguy có bị rau tiền đạo [19], [25]
- UXTC với chậm phát triển thai và dị tật thai: tăng trưởng của thai ít khi bị ảnh
hưởng của UXTC, mặc dù một số nghiên cứu cộng đồng cho rằng phụ nữ có
u xơ tử cung làm gia tăng tỷ lệ chậm tăng trưởng của thai nhưng tỷ lệ không
cao và còn tùy thuộc vào tuổi của mẹ [19], [26]


11

- . U xơ tử cung hiếm khi to đến mức có thể gây chèn ép và biến dạng buồng
tử cung dẫn đến dị tật của thai. Một số bất thường được báo cáo ở những phụ
nữ có u xơ dưới niêm mạc lớn, bao gồm cả Dolichocephaly (nén bên trong
hộp sọ của thai nhi), tật vẹo cổ ( do xoắn vặn bất thường của cổ) và các
khuyết tật về chi [27],[28],[29]
- UXTC gây đẻ khó và tăng tỷ lệ mổ lấy thai: nguy cơ đẻ khó ở nhóm phụ nữ
có u xơ cao hơn so với nhóm phụ nữ không có u xơ (13% so với 4,5%) [19],

phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi.
1.3.Chẩn đoán u cơ trơn tử cung
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [6]
+ Cơ năng:
- Ra huyết tử cung, đây là triệu chứng chính hay gặp trong 60% trường hợp bị
UCTTC, thể hiện dưới dạng cường kinh. Dẫn đến kinh nguyệt rối loạn và ra
nhiều.
- Về chất lượng của kinh có thể thấy nhiều máu cục lẫn máu loãng hoặc máu
cục đen.
- Về số lượng kinh: ra trên 80ml trong một chu kỳ.
- Về số ngày: kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn, khi đó khó phân biệt giữa
cường kinh và băng huyết.
- Đau bụng vùng hạ vị hoặc hố chậu: đau kiểu nặng bụng , tức bụng 40%
trường hợp. Đau bụng thường xuất hiện khi bệnh nhân đứng, hoặc lúc mệt
mỏi, giảm khi nằm, có khi đau tăng lên trước hoặc trong khi có kinh. Đau tức
hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng ở bên cạnh. Đau dữ
dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến UCTTC.
- Khí hư loãng như nước, triệu chứng này ít gặp. Hay thấy là khí hư do viêm
âm đạo, viêm niêm mạc TC, hay viêm ống dẫn trứng phối hợp trong UCTTC.
Các triệu chứng như rối loạn tiểu tiện (đái rắt trước khi có kinh) hay
mót đại tiện, tự sờ nắn thấy một khối to ở hố chậu là những triệu chứng liên
quan đến mức độ phát triển của khối u. Ngoài ra có tỷ lệ nhỏ UCTTC chèn ép
niệu quản gây ứ nước thận [30]
+ Thực thể:


13

- Khám có thể sờ thấy khối u ở vùng tiểu khung, mật độ rắn chắc, di động dễ.
Khám trong thấy TC có thể to bằng thai vài tháng, sờ có thể thấy khối u…

cho TC hình cầu và thường bị lệch và biến dạng.
- U dưới thanh mạc: khó thấy trong chụp buồng TC vòi trứng. Thấy dấu hiệu
gián tiếp như các phần phụ bị đẩy lệch.
Hình
* Ưu điểm:
- Đánh giá tốt buồng TC cũng như sự lưu thông của vòi trứng.
- Rẻ tiền, có thể làm ở mọi tuyến, khách quan.
* Nhược điểm:
- Có thể bị chảy máu hay nhiễm trùng sau thủ thuật.
- Nhiễm xạ, giá trị chẩn đoán UCTTC thấp.


15

Do vậy ngày nay phương pháp này không được sử dụng để chẩn đoán
UCTTC mà nó chỉ được dùng để đánh giá buồng TC và vòi trứng.
1.3.2.3. Siêu âm
Siêu âm TC phần phụ là một phương pháp được sử dụng phổ biến để
chẩn đoán bệnh lý TC phần phụ nói chung, còn trong chẩn đoán UCTTC nó là
phương pháp đầu tay trong chẩn đoán. Siêu âm có thể làm qua hai đường là
đường bụng và đường âm đạo, do đường âm đạo dùng đầu dò tần số cao và
tránh được nhiễu do khí của ống tiêu hóa, nên có phép đánh giá cấu trúc, giới
hạn của khối u tốt hơn qua đường bụng.


16

a. Kỹ thuật siêu âm
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân cần có bàng quang trong khi thăm
khám siêu âm. Bằng cách nhịn đi tiểu hay bơm qua sonde bàng quang.Tốt

gia đình hay đã mất trinh và phải giải thích trước cho bệnh nhân. Trong
trường hợp cần thiết phải có một người cùng giới với bệnh nhân trong phòng
siêu âm cùng bệnh nhân.

www.jultrasoundmed.org
b. Giải phẫu siêu âm
Trên siêu âm TC nằm giữa bàng quang và trực tràng, cấu trúc gồm có:
+ Thân TC ở người lớn:
- Cấu trúc âm vang TC đều, ở giữa là nội mạc TC tăng âm. Nội mạc TC từ 812mm, trên 15mm là cường nội mạc TC. Cách đo nội mạc TC: cắt dọc TC và
đo ở chỗ niêm mạc dày nhất, đo một bên, nếu đo toàn bộ thì phần tăng âm của
nội mạc TC thì phải chia cho 2.
- Nội mạc TC dày: giữa kỳ kinh và nửa cuối của kỳ kinh, có thai…
- Nội mạc tử cung mỏng: đầu kỳ kinh, mãn kinh…
- Kích thước TC sau mỗi lần đẻ tăng mỗi chiều khoảng 1cm, teo nhỏ khi mãn
kinh.
- Tư thế TC: bình thường TC có tư thế trung gian, mở một góc 120 độ ra trước,
góc này được hợp bơi thân TC và phần cổ TC. TC có thể lệch sang trái, phải,
ngã trước, ngả sau tùy thuộc vào vị trí của thân so với cổ TC.
+ Cổ tử cung:


18

Cấu trúc âm giống thân tử cung. Ở giữa có thể thấy vệt giảm âm là do
trong thời kỳ rụng trứng (nhầy), viêm nhiễm TC, buồng trứng (dịch)…
Hình thái và kích thước của TC thay đổi tùy thuộc vào kỳ kinh và TC
teo nhỏ sau khi mãn kinh.
+ Cách đo kích thước của TC [34]
Chiều dày TC: được đo trên lớp cắt đứng dọc TC và đo ở chỗ dày nhất.
- Chiều rộng TC: được đo trên lớp cắt ngang thân TC ở vị trí rộng nhất.

- Thoái hóa trong: cấu trúc âm không đều, vùng giảm âm nằm rải rác
trong các vùng tăng âm của u.
- Thoái hóa thành nang: có thể toàn bộ u thoái hóa thành nang lớn hoặc
nhiều nang nhỏ, biểu hiện trên siêu âm là các nang giảm âm nhưng thành dày
và không đều, dịch trong.
- Vôi hóa, hoại tử vô khuẩn, hoại tử nhiễm khuẩn…

www.appliedradiology.com


20

www.minnisjournals.com.au
* Chẩn đoán phân biệt UXTC trên siêu âm:
+ Polype tử cung với u dưới niêm mạc:
- Polype :tăng âm, thường thấy cuống mạch mỏng và đơn độc đi vào
polype.
- U xơ dưới niêm mạc: giảm âm, đẩy niêm mạc sang phía đối diện. trên
siêu âm màu thấy mạch hình vòng ở ngoại vi khối u.
+ Adenomyosis (lạc nội mạc TC trong cơ TC): cần thăm khám vào nửa
cuối của chu kỳ kinh thì sẽ cho độ nhậy cao, trên siêu âm thấy TC to, thành
TC dày không cân xứng, thường là thành sau, hoặc là dấu hiệu dày dưới nội
mạc hoặc các nốt tăng âm dưới niêm mạc, kèm theo dày không đều vùng
chuyển tiếp giữa nội mạc và cơ TC (trên 10mm) [35], thể hiện trên siêu âm là
vùng tăng âm thành dải. Trên siêu âm Doppler thì cơ tuyến TC thường có PI
và RI cao hơn trong UCTTC, đây là một dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt hai
bệnh này.


21

+ Nhược điểm:
- Đắt tiền, giá trị chẩn đoán không cao.
- Bệnh nhân nhiễm tia X, hạn chế khi phụ nữ có thai.

www.diagnologic.com
+ Chụp cộng hưởng từ:
Chụp cộng hưởng từ vùng tiểu khung đóng vai trò quan trọng trong
chẩn đoán bệnh lý TC – buồng trứng nói chung.
+ Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khối UCTTC
Chụp các chuỗi xung T1, T2, T1 có tiêm thuốc đối quang từ, chụp trên
các hướng khác nhau ( Axial, Coronal, Sagital), chụp chuỗi xung mạch máu.
Việc chụp chuỗi xung mạch máu và dựng cây mạch máu rất hữu ích cho việt
quyết định nút mạch TC hay không. Với những khối UCTTC được cấp máu
từ động mạch buồng trứng thì khó tiến hành nút vì tiếp cận khó.
+ Giải phẫu tử cung trên cộng hưởng từ [41].
Nội mạc: tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2 và giảm tín hiệu đồng đều
trên chuỗi xung T1. Lớp đệm và lớp niêm và lớp nội mạc TC ngấm thuốc đối


23

quang từ sau tiêm. Bề dày của lớp nội mạc bình thường là dưới 10mm, còn
những phụ nữ tiền mạn kinh mà có uống thuốc tránh thai lớp nội mạc mỏng
hơn 4mm. Phụ nữ tiền mãn kinh không sử dụng hormon thay thế thì có lớp
nội mạc day dưới 5mm.
- Lớp dưới nội mạc TC (vùng nối – vùng chuyển tiếp): lớp chuyển tiếp này có
cấu trúc chức năng khác với lớp bề mặt niêm mạc TC. Trên chuỗi xung T2 thì
lớp chuyển tiếp này giảm tín hiệu và liên tiếp với lớp cơ TC [31]. Chiều dày
bình thường của lớp chuyển tiếp này trên T2W là dưới 10mm. Trong một số
nghiên cứu mở (ROC = Receiver operating characteristic) phân tích trên CHT

vôi trên T1vàT2.Rất hiếm khi khối UCTTC có thoái hóa ác tính. Chảy máu
trong khối UCTTC gọi là “ thoái hóa đỏ”, trên CHT là tăng tín hiệu trên T1W
ở trung tâm hay ngoại vi, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm [44].
Khoảng 5% khối UCTTC có hình ảnh thoái hóa dạng nang nhỏ (Foci) rất tăng
tín hiệu trên T2 và không ngấm thuốc đối quang từ. Thoái hóa mỡ trong
UCTTC rất hiếm, chỉ dưới 0,5 %.

+ Chẩn đoán phân biệt u cơ trơn tử cung trên cộng hưởng từ:
- Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis): hình dày lan tỏa thành
TC, không có giới hạn rõ, không nhìn thấy lớp chuyển tiếp, nhiều Foci (là các
ổ tăng tín hiệu trên T2) có kích thước từ 2-4mm nằm trong vùng chuyển tiếp


25

dày trên 12mm, các Foci này chứng tỏ có sự hiện diện của các tuyến nội mạc
tử cung, ngấm thuốc đối quang từ.
- Polype tử cung.
- Tăng sản nội mạc tử cung.
- K nội mạc tử cung.
- U buồng trứng.
* Ưu điểm:
- Khách quan, giá trị chẩn đoán cao.
- Đánh giá rất tốt hình thái, vị trí, số lượng, kích thước, tình trạng cấp máu
cho u. Đặc biệt trên phim chụp CHT cho phép chẩn đoán sự lan rộng của khối u
cũng như diện bám của u vào trong cơ TC ở những trường hợp khối u nằm dưới
niêm mạc hay dưới thanh mạc, từ đó có chỉ định nút mạch hay không.
* Nhược điểm:
- Đắt tiền.
- Hạn chế khi phụ nữ có thai 3 tháng đầu vì chưa biết rõ nguy cơ.