TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA DƯỢC

BÁO CÁO CUỐI KỲ THỰC TẬP

DƯỢC LÂM SÀNG 3


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA DƯỢC

BÁO CÁO CUỐI KỲ THỰC TẬP

DƯỢC LÂM SÀNG 3


MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ i
DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BẢNG ................................................................... ii
Chương 1. CÁC BẢNG TÓM TẮT .....................................................................1
1.1. Tóm tắt bệnh án ............................................................................................1
1.2. Tóm tắt bệnh án từng ngày theo SOAP .......................................................5
1.3. Tóm tắt cận lâm sàng từng ngày theo thời gian .........................................13
1.4. Tóm tắt dấu hiệu sinh tồn từng ngày theo thời gian ..................................14
1.5. Tóm tắt sử dụng thuốc từng ngày theo thời gian .......................................15
Chương 2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ................................................................17
2.1. Phân loại xơ gan .........................................................................................17
2.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................17
2.3. Cận lâm sàng theo dõi chẩn đoán...............................................................17
2.4. Chẩn đoán...................................................................................................18

Viêm gan siêu vi

i


DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh ............................................... 16

ii


Chương 1. CÁC BẢNG TÓM TẮT
1.1. Tóm tắt bệnh án
A. PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: NGÔ THỊ PHỈ, nữ, 62 tuổi
- Nghề nghiệp: già
- Địa chỉ: Xã Phong Điền, huyện Phong Điền, Thành phố Cần Thơ.
- Vào viện lúc 10h30 ngày 16/12/2015.
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
1.1.1. Lý do vào viện
Chảy máu răng.
1.1.2. Bệnh sử
- Bệnh xơ gan, chảy máu răng, phù chi dưới tăng, bụng báng tăng => nhập
viện.
- Tình trạng lúc nhập viện: Mạch: 75 lần/ phút, nhiệt độ: 370C, huyết áp:
140/90 mmHg, nhịp thở: 20 lần/ phút. Nặng: 94kg, cao 160 cm.
Bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình, da xám, niêm hồng vừa, không sốt, thở
dễ, phù to 2 chi dưới.
1.1.3. Tiền sử

- Vinzix 20mg 1 ống (TMC) 14h
- Duphalac 1 gói (u) 11h30’
- Kaliclorid 0,5g 2v × 2 (u) 14h – 20h
N2 (17/12) lúc 7h
2


Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. Không sốt. Không nôn. Tim đều, phổi
không rale, bụng báng mềm, không đau.
- Glucose tm (5h) xem qua máy: 9,9 mmol/l (178 mg/dl), HbA1c : 5,6%
ĐT:
- Vidxac 10mg 1 ống (TMC) 8h
- Vinzix 20mg 1 ống (TMC) 14h
- Duphalac 1 gói (u) 9h
- Kaliclorid 0.5g 2v × 2 (u) 8h – 16h
N3 (18/12) lúc 7h30
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. Tim đều, phổi không ran. Bụng báng,
mềm, không điểm đau khu trú.
- Glucose lúc đói (5h) : 5,6 mmol/l
- HBsAg (+) 2684, Anti-HCV (-) 0,154
- Kết quả nội soi thực quản, dạ dày:
+ Dãn tĩnh mạch thực quản độ II, RC (-).
+ Viêm dạ dày tăng áp.
ĐT:
- Vidxac 10mg 1 ống (TMC) 8h
- Vinzix 20mg 1 ống (TMC) 14h
- Duphalac 1 gói (u) 9h
- Kaliclorid 0.5g 2v × 2 (u) 8h – 16h
N4– N5 (19/12) – (20/12)
ĐT:

- Prazav 20mg 01v (u) 8h
4


- Neurolaxan B 01v × 2 (u) 8h – 16h
- Kaliclorid 0.5g 01v × 2 (u) 8h – 16h
- Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u) 8h – 16h
- Duphalac 1 gói (u) 10h
N8 (23/12)- N9 (24/12)
Bệnh tỉnh, niêm hồng. Không sốt, ăn uống khá. Tim đều. Phổi trong. Bụng
báng vừa, mềm.
ĐT:
- Spinolac 25mg 04v (u) 8h
- Minovir 0,3g 01v (u) 8h
- Prazav 20mg 01v (u) 8h
- Neurolaxan B 01v × 2 (u) 8h – 16h
- Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u) 8h – 16h
- Duphalac 1 gói (u) 10h
1.1.7. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 62t vào viện vì chảy máu răng. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bụng báng, dãn tĩnh mạch thực quản
- Hội chứng suy tế bào gan: bụng báng, phù chi dưới, rối loạn đông máu,
Albumin giảm, Bilirubin tăng, AST tăng.
- Tiền sử: Xơ gan.
1.2. Tóm tắt bệnh án từng ngày theo SOAP
1.2.1. Ngày thứ 1 của bệnh (16/12/2015)
O: lúc 11h02’

S: Bệnh nhân than chảy máu răng, phù

AST: 70
ALT: 30
Điện tâm đồ: nhịp xoang tần số 85 l/p
Rối loạn đông cầm máu:
PT: 65
APTT: 51,4
6


Fibrinogen: 1,29
Xét nghiệm CRP (lúc 12h30): 0,9
mg/dl
Kết quả siêu âm bụng tổng quát
Gan cấu trúc thô.
Đường mật trong gan không dãn, không
sỏi.
Lách bình thường.
Kết luận: Xơ gan.
Kết quả X Quang tim phổi thẳng:
phổi sáng, bóng tim không to.
A: lúc 10h30’

P: lúc 11h02’

Xơ gan khác và không xác định. Rối
loạn đông máu không đặc hiệu.

Glucose 5% 500ml 1 chai TTM xxx g/p

Chuyển khoa tiêu hóa.

Glucose (5h) xem qua máy: 9,9 mmol/l.
HbA1c : 5,6%
Lúc 14h15: Nội tiết khám
Bệnh nhân không tiền căn ĐTĐ, không
triệu chứng 4 nhiều. Hiện: tỉnh. Dấu
hiệu mất nước (-).
A: Xơ gan

P:
Vidxac 10mg 1 ống (TMC) 8h
Vinzix 20mg 1 ống (TMC) 14h
Duphalac 1 gói (u) 9h
Kaliclorid 0.5g 2v × 2 (u) 8h – 16h
Đề nghị: xét nghiệm Glucose 5h 18/12
(dặn bệnh nhân nhịn đói từ 20h 17/12)
và HbA1c.

1.2.3. Ngày thứ 3 của bệnh 18/12/2015
S: không sốt, không nôn, bụng báng
không đau

O: lúc 7h30
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Tim đều, phổi không ran. Bụng báng,
mềm, không điểm đau khu trú.
Cận lâm sàng:
Glucose 5h : 5,6 mmol/l
Kết quả xét nghiệm:
HBsAg (+) 2684
Anti-HCV (-) 0,154

Duphalac 1 gói (u) 10h
Kaliclorid 0.5g 01v × 2 (u) 8h – 16h
Thêm: Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u)
8h – 16h.

1.2.5. Ngày thứ 5 của bệnh 20/12/2015
S: không ghi nhận

O: không ghi nhận thêm

A: không ghi nhận thêm

P:
Vidxac 10mg 1 ống (TDD) 8h
Spinolac 25mg 04v (u) 8h
Prazav 20mg 01v (u) 8h
Neurolaxan B 01v × 2 (u) 8h – 16h
Duphalac 1 gói (u) 10h
Kaliclorid 0.5g 01v × 2 (u) 8h – 16h
Thêm: Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u)
8h – 16h.

1.2.6. Ngày thứ 6 của bệnh 21/12/2015
S: Hết chảy máu chân răng.

O: lúc 8h

Tiêu phân vàng

Bệnh tỉnh, niêm hồng vừa.

Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u) 8h –
16h.
Minovir 0,3g 01v (u) 8h
Xét nghiệm: hồng cầu lưới, phết máu
ngoại biên, Ferritin, Na+, K+,Cl-.

1.2.7. Ngày thứ 7 của bệnh 22/12/2015
S: không ghi nhận

O: lúc 8h
Bệnh tỉnh, niêm hồng vừa
Không có dấu hiệu xuất huyết
Tiêu phân vàng
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm

A: không ghi nhận thêm

P:
Spinolac 25mg 04v (u) 8h
10


Minovir 0,3g 01v (u) 8h
Prazav 20mg 01v (u) 8h
Neurolaxan B 01v × 2 (u) 8h – 16h
Kaliclorid 0.5g 01v × 2 (u) 8h – 16h
Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u) 8h – 16h
Duphalac 1 gói (u) 10h

Prazav 20mg 01v (u) 8h
Neurolaxan B 01v × 2 (u) 8h – 16h
Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u) 8h – 16h
Duphalac 1 gói (u) 10h
11


12


1.3. Tóm tắt cận lâm sàng từng ngày theo thời gian
Ngày
16/12
Lúc 12h30

Tên xét nghiệm

Kết quả

Chỉ số bình thường

PT
APTT
Fibrinogen
Điện tâm đồ
Nhịp xoang tần số

65
51.4
1.29

≤ 37 U/l
≤ 40 U/l
135 – 145 mmol/l
3.5 – 5 mmol/l
98 - 106 mmol/L
2.15 – 2.6 mmol/L

2.3
8.85

3.9 – 5.4 x 1012/l
12 – 16.5 g/dl
Nam: 39 – 49%
Nữ: 33 – 43%
85 – 95 fL
27 – 32 pg
32 – 36 g/dl
150 – 400 x 109/l
4 – 10 x 109/l

Hóa sinh máu
Urea
Glucose tm
Creatinin
Bilirubin TP
Bilirubin TT
Protein TP
Albumin
AST
ALT

Tim phổi bình
thường
Xơ gan

Glucose tm

9.9 mmol/l
13

3.9 – 6.4 mmol/l


18/12
lúc 5h

HbA1c

5.6%

Glucose lúc đói
HbsAg
Anti HCV

5.6mmol/l
3.9 – 6.4 mmol/l
Dương tính 2684
Âm tính 0.154
Dãn tĩnh mạch thực quản độ II
Viêm dạ dày tăng áp



17/12

7g

18/12

19/12 – 20/12
21/12

8g

22/12

7g30

Tình trạng lâm sàng BN
Chẩn đoán: Xơ gan khác và không xác định. Rối
loạn đông máu không đặc hiệu.
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng.
- Tim đều, HA 110/70 mmHg.
- Phổi trong, bụng mềm, báng.
- Tiêu tiểu được.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Không sốt.
- Không nôn.
- Tim đều, phổi không rale
- Bụng báng mềm, không đau.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.


1.5. Tóm tắt sử dụng thuốc từng ngày theo thời gian
Ngày

16/12/2015

17/12/2015 và
18/12/2015

19/12/2015 và
20/12/2015

21/12/2015

22/12/2015

Thuốc điều trị
- Glucose 5% 500ml 1 chai TTM xxx g/p
- Vidxac 10mg 1 ống (TMC) 11h30’
- Vinzix 20mg 1 ống (TMC) 14h
- Duphalac 1 gói (u) 11h30’
- Kaliclorid 0,5g 2v × 2 (u) 14h – 20h
- Vidxac 10mg 1 ống (TMC) 8h
- Vinzix 20mg 1 ống (TMC) 14h
- Duphalac 1 gói (u) 9h
- Kaliclorid 0.5g 2v × 2 (u) 8h – 16h
- Vidxac 10mg 1 ống (TDD) 8h
- Spinolac 25mg 04v (u) 8h
- Prazav 20mg 01v (u) 8h
- Neurolaxan B 01v × 2 (u) 8h – 16h

Dorocardyl 40mg 1/2v × 2 (u) 8h – 16h
Duphalac 1 gói (u) 10h

16


Chương 2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH
2.1. Phân loại xơ gan
Bảng 2.1. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh

Bảng phân loại đánh giá mức độ nặng nhẹ của tình trạng suy chức năng
gan để có thể đưa ra hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân.
2.2. Triệu chứng lâm sàng
Về lâm sàng có 2 hội chứng lớn:
Xơ gan còn bù:
- Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng ít phát hiện được.Gan thường to,
không đau, chắc, bờ sắc, mặt nhẳn hay lổn nhổn…
Xơ gan mất bù:
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Dãn các tĩnh mạch vòng nối cửachủ, cổ chướng, lách to.
- Hội chứng suy tế bào gan: rối loạn tiêu hóa, vàng da-niêm, xuất huyết
da – niêm, cổ chướng, phù chân, sao mạch, bàn tay son, rối loạn nội
tiết, rối loạn tâm thần kinh.
2.3. Cận lâm sàng theo dõi chẩn đoán
Cận lâm sàng
- Công thức máu ngoại biên.
17


- Đông máu cơ bản (PT%).
glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, canxi, NH3 ( khi tiền hôn mê, hôn

máu.
 Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran).
 Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có
phù hoặc kèm tràn dịch các màng.
 Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa
500 ml/ ngày.
 Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm.
 Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng: bắt đầu bằng spironolacton 100mg/
ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày.
Trong quá trình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm
đều 500g/ ngày không vượt quá 1kg/ ngày.
 Điều trị cổ trướng:
 Hạn chế lượng muối hàng ngày