1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vào năm 1948 Ackerman lần đầu tiên mô tả về thực trạng của khối u ác
tính thuộc khoang miệng (trong đó có ung thư lưỡi). Khoảng từ cuối năm
1940, đầu năm 1950 việc điều trị ung thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là
phương pháp thích hợp nhất. Sau đó với tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, người
ta coi phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên đối với ung thư lưỡi. Ung
thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng
chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, nhưng có thể phát
hiện và chẩn đoán sớm để điều trị có hiệu quả. Ở giai đoạn I, II điều trị bằng
phẫu thuật cắt lưỡi bán phần hoặc trị xạ. Ở nước ta trước đây điều trị ung thư
lưỡi giai đoạn I, II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết
hợp xạ trị. Theo Nguyễn Đức Lợi thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn T1 và
T2 là 62,7% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 10,8%[8]. Theo Decroix, tỷ lệ sống
thêm 5 năm với T1 là 80%, T2 là 56% [23]. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Đức Lợi [8] tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 38,2% (tỷ lệ di căn hạch vi thể với
những trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng). Theo nghiên cứu của
Shabbir Athtar [37], tỷ lệ di căn hạch âm thầm ở giai đoạn I là 28%, còn ở
giai đoạn II là 34%. Các nghiên cứu về ung thư lưỡi nói chung đều nhận định
rằng việc tái phát u và hạch sẽ làm khó khăn cho việc điều trị tiếp theo và làm
giảm thời gian sống thêm.
Hiện nay, ở Việt Nam việc điều trị UTL ở giai đoạn I (T1N0M0) còn
nhiều tranh luận, có tác giả chủ trương chỉ cắt rộng u, có tác giả vừa cắt rộng
u vừa vét hạch cổ. Giai đoạn II (T2N0M0), hiện nay phương pháp điều trị
bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ cùng bên, có hoặc không điều
trị xạ trị sau mổ.


2


Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của
Amiđan và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được
tách biệt ra bởi rãnh lưỡi.
Đáy lưỡi: Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ,
một nếp giữa và hai nếp bên.
1.1.2. Cấu tạo
Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ.
- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi
- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:


4

+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ
ngang lưỡi.
+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,
cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi.

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)
1.1.3. Mạch máu
+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài
- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi
- Nhánh tận: Động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu


5

+ Tĩnh mạch
- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch.

• Nhóm II: nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm
hạch trên gai).
• Nhóm III: nhóm cảnh giữa.
• Nhóm IV: nhóm cảnh dưới.
• Nhóm V: nhóm sau dưới (gồm nhóm gai giữa, gai dưới và phần sau
của nhóm cổ ngang)
• Nhóm VI: nhóm trước cổ.
Các chuỗi hạch cổ có sự nối liền chặt chẽ với nhau: hạch cổ ngang,
hạch nhóm gai, hạch nhóm cảnh tạo nên tam giác cổ Rouvier


7

Sự phân chia các vùng rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ; là cơ sở
cho việc điều trị và nạo vét hạch [7].

Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ
(Trích trong NCCN - 2000)
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh
1.2.1. Dịch tễ học
Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi. Giới: nam/nữ = 3/1 [35]
Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới,
khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung
thư lưỡi [51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới
mắc. Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42].
Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 11995-1996 cho
thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/ năm, ở
nữ:2,9/100000 dân/ năm. Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu



9

Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu
hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đó xác định được một số
gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45].
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng: Chia làm 2 giai đoạn
1.3.1.1. Giai đoạn đầu:
Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua.
- Cơ năng: Thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương
cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh.
- Thực thể:
Khám lưỡi: Tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi
màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy tổn
thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường.
Khám hạch: Thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay
từ đầu. Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao. Khả năng di
căn hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát.
Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV
- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu
thuật hoặc tia xạ:
+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ
vào thấy mềm và không thâm nhiễm
+ Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc,
niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra.


10

+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ,

sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới.
+ Ở giại đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng
xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn dữ dội, gây bội nhiễm, có mùi
hôi, rất dễ chảy máu thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải
khám bệnh nhân ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của bệnh nhân
do đau đớn.
+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích
thước, độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận:
Sàn miệng, trụ amydal, rãnh lưỡi, thanh quản, amydal.
+ Khám hạch: khoảng 35 đến 40% các trường hợp có hạch ngay từ lần
khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Sự xâm lấn này theo trình tự liên
quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch
dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp:
+ Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi, 10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8%
gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi
+ Hình thái tổn thương: sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp[51]
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Tế bào học và mô bệnh học
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam


12

+ Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u
trước khi điều trị.
Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vảy (chiếm tỉ lệ 95 đến 99%),
còn lại 1% đến 5% là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang. Ung thư dạng
biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, u hắc tố [35],[39],[51].

+ Đường ranh giới không đều.
+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện
pháp vét hạch trong điều trị bệnh.
1.3.2.4. Siêu âm
- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: Phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy
1.3.2.5. Xạ hình toàn thân
- Đánh giá tình trạng di căn của ung thư lưỡi.
1.3.2.6. Các xét nghiệm khác:
Công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu… để đánh giá Bilan trước
phẫu thuật.


14

1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán ung thư lưỡi cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi
kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc
biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng – lưỡi nhiều ổ, loét
lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces…[11].
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư ( UICC) năm 2002 ung thư lưỡi
được phân loại như sau: [44]
T: U nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
+To: không có u nguyên phát.

Bất kỳ T, N2,3M0
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1


16

1.4. Điều trị
1.4.1 Phẫu thuật
* Đối với u nguyên phát
- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm.nếu cóđiều kiện làm
sinh thiết tức thìdiện cắt.
- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ.
- T4: Tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa
lưỡi + cắt nửa sàn miệng+ cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng
vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ.
- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước phẫu
thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó phẫu thuật cắt nửa lưỡi +
vét hạch cổ.
* Đối với hạch vùng:
- Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn
chũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.
- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét
hạch triệt căn phá hủy, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch.
- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch.
- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc
là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỉ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).
- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng.



* Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát): nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các
mô ung thư, các dạng hay dùng như kim Radium 226 sợi Iridium 192
- Thường chỉ định điều trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các
trường hợp nhằm điều trị triệt để.
Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh ung
thư lưỡi, tuy nhiên cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm
miệng, sạm da, cháy da, lột da, khít hàm…[14],[33],[24],[42],[43].
1.4.3. Hóa chất
- Áp dụng với giai đoạn muộn.
Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi, có thể đơn
hóa chất hoặc đa hóa chất. Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đa hóa chất
cho kết quả đáp ứng tốt hơn [2].
+ Điều trị phối hợp đa hóa chất: Cisplatin + 5FU
Ngày đầu: Cisplatin 100mg/m2 da
Ngày 1-5: 5FU 1000mg/m2 da.
Chu kỳ 21-28 ngày.
+ Điều trị đơn chất: 5FU 1000mg/m2 da/ngày trong 7 ngày.
- Ngoài phác đồ CF, cũng có nhiều phác đồ khác tuy nhiên đối với ung
thư đầu cổ áp dụng phác đồ CF thấy kinh tế và hiệu quả[2],[18].
- Sau hóa chất: đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị tiếp theo
bằng PT hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả PT và tia xạ.
1.4.4. Điều trị tái phát
- Tại U: Xét khả năng phẩu thuật và xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật và
xạ trị.


19

- Tại hạch: Xét khả năng phẩu thuật và xạ trị hoặc phối hợp phẫu thuật
và xạ trị.

vùng. Theo nghiên cứu của Yii[46], về điều trị hạch không sờ thấy trên lâm
sàng đối với UTL, tỉ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% với những trường
hợp được vét hạch và 43% với những trường hợp không được vét hạch. Còn
theo nghiên cứu của Persky[34], thì tỉ lệ tái phát tại vùng ở nhóm không được
vét hạch là 50%, trong khi đó nhóm được vét hạch chỉ có 11%.
+ Tái phát tại u: Diện cắt được coi là sát (diện cắt không đầy đủ), khi
cách rìa u < 1cm. Theo nghiên cứu của Hicks[26], thì tỉ lệ tái phát tại chỗ đối
với diện cắt đầy đủ là 9% và diện cắt không đầy đủ là 15% và diện cắt không
đầy đủ thường gặp ở T3, T4. Thời gian tái phát trung bình là 11,5 tháng.
- Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng
+ Tuổi, giới: đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Một số tác giả cho rằng
UTL ở người trẻ thì tiên lượng xấu hơn người già. Tuy nhiên có một số tác
giả lại cho là ngược lại. Theo nghiên cứu của Mc-Gregor những BN tuổi ≤ 40
tuổi được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, thì thấy rằng tỉ lệ sống
thêm 2 năm là 78% và tỉ lệ này cao hơn nhiều so với nhóm BN > 40 tuổi. Còn
theo nghiên cứu của Atula thì cho rằng không có sự khác biệt về tiên lượng
giữa người già và người trẻ. Decroix[24] cho rằng không có sự khác biệt về
sống thêm giữa nam, nữ và tỉ lệ sống thêm giống nhau giữa nhóm tuổi < 40 và
nhóm tuổi > 40.
+ Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và xâm lấn sang bên đối
diện, độ dày của u là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.
+ Độ mô học của u: một số tác giả cho rằng những u có độ biệt hóa rõ,
thì có kết quả tốt hơn những u có độ biệt hóa kém.


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


- BN mắc ung thư khác trước ung thư lưỡi.
- BN cũ từ trước năm 2005 đến điều trị tiếp, vì tái phát, di căn.
Qua thu thập bệnh nhân và hồ sơ bệnh án, trừ những trường hợp không
đủ tiêu chuẩn, chúng tôi chọn vào mẫu nghiên cứu tất cả 130 BN.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu
2
Cỡ mầu: n = Z (1−α / 2 )

p.(1 − p )
d2

Trong đó:
p: tỷ lệ mắc UTL giai đoạn I, II, lấy p = 0,07
d: sai số ước lượng = 0,05
α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05
Z: giá trị thu đươcj từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05
2.2.2. Chọn mẫu: Lấy toàn bộ 130 BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.


23

2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng
Các thông tin được khai thác qua hồ sơ bệnh án và trực tiếp hỏi ở tất cả BN.
- Hành chính: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện, ngày
ra viện.
- Tiền sử bản thân: liên quan đến yếu tố nguy cơ như: uống rượu, hút
thuốc, nhai trầu, bệnh lý răng miệng.

+ Nhận xét tỉ lệ các phương pháp điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K
đối với u và hạch. Phân loại các phương pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách
thức phẫu thuật, tổn thương phẫu thuật và chẩn đoán phẫu thuật.
- Đối với U:
+ Cắt rộng u cách rìa u > 1cm
+ Cắt lưỡi bán phần
- Đối với hạch :
+ Có vét hạch
+ Không vét hạch
- Xạ trị: Chỉ định trong trường hợp có di căn hạch vi thể.
- Theo dõi sau điều trị: chúng tôi gửi thư thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi
dễ hiểu, dễ trả lời để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị. Một số trường
hợp chúng tôi trực tiếp khám BN và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ tái phát
hoặc di căn, kết hợp với kết quả của BN ghi trong hồ sơ sau những lần khám


25

lại. Thư được gửi 3 lần, mỗi lần cách nhau 2 tuần, trường hợp cả 3 lần vẫn
không trả lời, thì chúng tôi coi như trường hợp đó không theo dõi được. Loại
trừ các trường hợp không điều trị hoặc mới ra viện hoặc không có thư trả lời.
Chúng tôi thu thập được 110 trường hợp có thông tin sau điều trị. Các thông
tin được xử lý như sau:
* Tình hình tái phát tại u, tại hạch: trường hợp qua thư thăm dò và BN
được khám lại trực tiếp, xác định là tái phát tại u hoặc tại hạch hoặc những
trường hợp có thư trả lời mà không đến khám lại, nhưng có khám lại và được
làm xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học tại bệnh viện K ở những lần khám
trước và đã ghi vào hồ sơ là xác định có u và / hoặc hạch tái phát. Thì chúng
tôi xét vào nhóm có tái phát u, hạch.
* Tình hình di căn: Dựa vào thông tin hồ sơ bệnh án qua các lần khám lại