B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
===========

KHC VN HIP

đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hởng
của các rối loạn đó đối với tiến triển bệnh và
chất lợng cuộc sống của bệnh nhân
cao tuổi nhồi máu não
Chuyờn ngnh : Ni Khoa
Mó s : 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc: TS.BS Trn Vit Lc

H NI 2015


LỜI CẢM ƠN
Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai, quả
thực không dễ dàng. Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của
các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để
có được kết quả hôm nay. Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng
nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên
tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên. Tôi xin được bày tỏ lời cảm
ơn chân thành tới:


Khúc Văn Hiệp


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLCS
CMN
ĐLC
ĐM
ĐTĐ
GTLN
GTNN
GTTB
HATT
HATTr
HHATT
MMSE
NIHSS
NMN
SSQoL
TBMMN
THA
TKTĐ
WHO
XVĐM

Chất lượng cuộc sống
Chảy máu não
Độ lệch chuẩn
Động mạch

thường gặp ở nước ta, có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ ba trong các nguyên
nhân gây tử vong, sau ung thư và tim mạch (Theo tổ chức y tế thế giới năm
1990), để lại những di chứng nặng nề, khó hồi phục và là gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Tai biến mạch máu não gồm hai thể chính: Chảy máu não (CMN) và
nhồi máu não (NMN), trong đó thể nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao, tới hơn
85% (Theo R. hart (1994) . Nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao hơn xuất huyết não
nhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn,điều đó đồng nghĩa với việc có nhiều bệnh nhân bị
di chứng của nhồi máu não. Di chứng của nhồi máu não để lại sẽ ít nhiều ảnh
hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt của bệnh nhân và cộng đồng xã hội.
NMN ảnh hưởng tới hầu hết các chức năng sinh lý bình thường của các
cơ quan trong cơ thể mà chủ yếu là các cơ quan như tim mạch và thần kinh.
Trong đó, sự ảnh hưởng tới hệ thần kinh được biểu hiện sớm nhất và rõ rệt
nhất . Các tổn thương thần kinh sau tai biến được đề cập đến nhiều trong y
văn, tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ tập trung đánh giá tổn thương thần
kinh chủ động nói chung, trong khi các nghiên cứu về rối loạn thần kinh tự
động sau tai biến còn hạn chế. Một số nghiên cứu trên thế giới đánh giá về rối
loạn thần kinh tự động mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá dựa trên nhịp tim
của bệnh nhân ,,.
Đánh giá được mức độ rối loạn của thần kinh tự động trên bệnh nhân
sau tai biến không chỉ giúp các bác sỹ lâm sàng có thái độ xử trí cho bệnh
nhân mà còn giúp cho việc định hướng các biện pháp dự phòng biến chứng
sau tai biến. Nhằm đánh giá một cách toàn diện về mức độ rối loạn thần kinh
tự động trên các bệnh nhân sau tai biến, Ewing và cộng sự năm 1981 đã tiến
hành nghiên cứu sử dụng 5 trắc nghiệm lâm sàng bao gồm: giá trị trung bình


2
của tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu khoảng cách RR trong khi làm
nghiệm pháp Valsalva; giá trị trung bình tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu
khoảng cách RR của sự khác biệt về nhịp tim trong khi làm nghiệm pháp hít


1.1.1 Ở Thế giới:
Theo Korpelainen và cộng sự (1996) tiến hành nghiên cứu những bất
thường biến thiên nhịp tim phản ánh rối loạn chức năng thần kinh tự động
(TKTĐ) trong nhồi máu não trên 31 bệnh nhân đột quỵ (tuổi trung bình 52)
cho rằng chức năng thần kinh tự động có thể bị rối loạn tới sáu tháng sau đột
quỵ .
Tương tự thì Li Xiong và cộng sự đã chỉ ra rằng rối loạn chức năng
thực vật của hệ tim mạch không chỉ xảy ra trong giai đoạn cấp của nhồi
máu não mà còn có thể tồn tại tới sáu tháng sau đột quỵ. Hơn nữa, 41,2%
bệnh nhân đột quỵ cấp và 15% bệnh nhân trong giai đoạn mạn tính có tiền
sử bị đột quỵ .
Một nghiên cứu khác tương tự của McLanren và cộng sự (2005) tiến
hành trên những bệnh nhân trên 75 tuổi tại Tyneside, Anh quốc cho rằng chức
năng TKTĐ có thể suy yếu ở những bệnh nhân đột quỵ và có thể làm tăng
nguy cơ tử vong do tim mạch ở những người bị nhồi máu não.
Liên quan giữa những rối loạn TKTĐ của hệ tim mạch với vị trí của đột
quỵ Dutsch M và cộng sự (2007) đã nghiên cứu trên những bệnh nhân sau đột
quỵ từ 18-43 tháng và chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa những rối loạn
TKTĐ ở tim mạch với những vị trí của nhồi máu não.
Theo Sander và cộng sự (1995) tiến hành nghiên cứu những thay đổi về
huyết áp sinh học và các thông số tim mạch giữa hai nhóm bệnh nhân đột quỵ
thùy phải và trái cho rằng: Không có sự khác biệt về tuổi tác, kích thước nhồi
máu hoặc mức độ và tần suất tổn thương vỏ não giữa hai nhóm. Tuy nhiên
những bệnh nhân tổn thương thùy phải cho thấy có sự rối loạn lớn hơn về trị
số sinh học, nồng độ noradrenalin hay điện tâm đồ.


4
Một nghiên cứu về rối loạn thần kinh trong nhồi máu não của Korpelainen



5
24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân
chấn thương”
Tai biến mạch máu não có hai loại là: nhồi máu não và chảy máu não.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não (thiếu máu não
cục bộ)
Định nghĩa thiếu máu não cục bộ: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu
máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một
phần hoặc toàn bộ một động mạch não
1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não:
Có ba nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn
mạch
- Huyết khối mạch (Thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ ,
tổn thương đó lớn dần lên, rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do xơ vữa mạch,
chủ yếu gồm: Xơ vữa mạch, viêm động mạch, viêm động mạch nút của các
động mạch lớn. Bóc tách mạch cảnh, động mạch sống lưng, các bệnh về máu,
u chèn ép các mạch não, lọt cực dưới lều, chèn ép động mạch não sau...
- Co thắt mạch (Vascoconstriction): Làm cản trở lưu thông máu, co
thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện. Co thắt mạch hồi phục nguyên nhân
không biết. Co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật.
- Nghẽn mạch (Embolism): Là cục tắc từ một mạch ở xa não (tim, các
mạch lớn ở cổ) bong ra rồi đi theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ lòng
mạch nhỏ hơn và sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm: Tắc mạch nguồn
gốc xơ vữa chỗ phân đôi mạch cảnh, vòi cảnh, động mạch sống lưng khúc
tận, quai động mạch chủ.
1.2.3 Các thể nhồi máu não
- NMN do tổn thương hệ tuần hoàn trước
- NMN do tắc ĐM não trước, ĐM mạch mạc trước, ĐM não giữa


3

Tình trạng tàn tật vừa, cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà
không cần trợ giúp

4

Tình trạng tàn tật ở mức độ khá nặng; không thể đi bộ và không thể
tự chăm sóc bản thân khi không có hỗ trợ

5

Tình trạng tàn phế; nằm liệt giường đại tiểu tiện không tự chử, luôn
cần tới sự chăm sóc của nhân viên y tế

6

Tử vong

1.3.2 Đánh giá độ nặng
Về độ nặng: Thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ
(NIHSS) (Modified National Institute of health Stoke Scale – NIHSS)


7
Thứ

Tiêu đề


Trả lời chính xác một câu hỏi

1

Đáp ứng với lệnh

Không trả lời chính xác câu nào
Thực hiện chính xác cả hai lệnh

2
0

(2)

Thực hiện chính xác một lệnh

1

Quy tụ cả hai mắt

Không thực hiện chính xác được lệnh nào
Chuyển động ngang bình thường

2
0

vào một vật

Liệt quy tụ không hoàn toàn


1

Liệt mặt một phần

2

Chức năng vận

Liệt mặt toàn bộ một bên mặt
Không tay nào bị thõng xuống

3
0

động (tay)

Một tay bị thõng xuống trước 5 giây

1

A: Trái

Một tay bị thõng xuống trước 10 giây

2

B: Phải

Không có nỗ lực chống lại trọng lực


8

9

10

11

Chức năng vận

Không chân nào bị thõng xuống

0

động (chân)

Một chân bị thõng xuống trước 5 giây

1

A: Trái

Một chân bị thõng xuống trước 10 giây

2

B: Phải

Không có nỗ lực chống lại trọng lực


0

(language)

Thất ngôn nhẹ

1

Thất ngôn nặng

2

Phát âm

Câm hoặc thất ngôn hoàn toàn
Bình thường

3
0

(articulation)

Nói khó nhẹ

1

Tình trạng phân

Nói khó nặng
Không có

Bệnh thần kinh tự động hay còn gọi là bất thường hệ thống thần kinh tự
động, rất thường gặp sau tai biến mạch máu não ,tần suất gia tăng với thời
gian phát hiện bệnh .
Bệnh thần kinh tự động được phân loại theo chức năng và thực thể:
-Bệnh thần kinh tự động thực thể là tổn thương về giải phẫu học lan
tỏa, ảnh hưởng trên hệ hệ thống thần kinh của các sợi thần kinh nhỏ của
choline-no-adrenalin và peptid-lực. Tổn thương thần kinh phó giao cảm (dây
X), thần kinh giao cảm adrenalin-lực và no-adrenalin) và peptid-lực biểu hiện
rối loạn nhận cảm nóng hay tiết mồ hôi (sợi C); tổn thương nhận cảm lạnh
(sợi A-delta) và giảm thần kinh tỏa nhiệt (do tổn thương các chất trung gian
peptid thần kinh, chất P, peptid liên quan gen calcitonin). Bệnh thần kinh tự
động tim mạch thực thể thường biểu hiện tiền lâm sàng nên phải làm trắc
nghiệm mới phát hiện được,.
-Bệnh thần kinh tự động chức năng: không làm tổn thương các cơ quan,
thường xảy ra sau hạ hay tăng glucose máu làm điều hòa tiết các hormone,
tiền mãn kinh,.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự động
- Mạch nhanh: mạch nhanh thường xuyên hoặc từng lúc phát hiện nhờ
đo điện tim 24h bằng Holter.
- Hạ huyết áp tư thế. Triệu chứng cơ năng: nhức đầu, chóng mặt, ngất
khi thay đổi tư thế, dễ bị tai biến mạch máu não khi bệnh nhân từ tư thế nằm
qua tư thế đứng.
- Phù phần thấp. Góp phần làm giảm thể tích máu và hạ huyết áp tư thế.
- Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.


10
- Rối loạn nhịp tim. QT kéo dài dễ gây ngất và ngừng tim. Giảm hoạt
động giao cảm, dễ gây rối loạn nhịp.
- Tử vong đột ngột là tai nạn đáng sợ khi có bệnh thần kinh tự động

Mạch

Co mạch gây tãng huyết Giãn mạch gây hạ huyết

Phế quản

áp

áp

Dạ dày-ruột

Giãn

Co thắt

Cõ bàng quang

Giảm nhu ðộng

Tãng nhu ðộng

Cõ vòng

Ức chế

Co thắt

Co thắt


 Trắc nghiệm thứ nhất, phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao
cảm tim mạch. Gồm 3 nghiệm pháp gắng sức được chuẩn hóa:
1. Nghiệm pháp hít thở sâu
2. Nghiệm pháp đứng(tỉ số 30:15)
3. Nghiệm pháp Valsalva
Trắc nghiệm này phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao cảm ở
bệnh nhân nhồi máu não, gọi là bệnh thần kinh tự động tim vì nó dựa vào tính
thay đổi tần số nhịp tim.


12
 Trắc nghiệm thứ 2, phát hiện bệnh thần kinh tự động giao cảm tim
mạch. Gồm 2 nghiệm pháp:
_ Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng.
_ Nghiệm pháp bóp chặt tay bằng lực kế.
1.5.1 Phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao cảm tim mạch
Biết rằng tính biến đổi tần số tim chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệ
thống thần kinh phó giao cảm, Ewing đã đưa ra 3 nghiệm pháp gắng sức với
phương tiện và phương pháp sau
Phương tiện thăm dò: Gồm một máy đo điện tim , bộ đo huyết áp va
máy monitor ninhon.
 Máy đo điện tim: Dùng để đo điện tim thông thường và đo trên một
đạo trình khi làm trắc nghiệm, đánh giá chức năng thần kinh tự động của tim
bằng tính biến đổi khoảng cách R-R trong khi làm nghiệm pháp thở sâu,
nghiệm pháp Valsalva và nghiệm pháp tư thế đứng như đã nói trên.
 Bộ đo huyết áp ALP K2 Tokyo Japan: theo dõi huyết áp bệnh nhân
 Máy monitor ninhon: theo dõi và đo huyết áp, nhịp tim bệnh nhân
trong quá trình làm nghiệp pháp Ewing.
Phương pháp thăm dò
Thực hiện theo thứ tự các bước sau:

Tỷ số hít thở sâu =
Kết quả tỷ số này bất thường hay bệnh lý được đối chiếu theo tuổi như
bảng 2.1:
Bảng 2.1: kết quả tỷ số hít thở sâu được đối chiếu theo tuổi (theo Ewing
protocol trong Monitor One nDx 1993) .
Tuổi
> 60

Bình thường
≥ 1,10

Giới hạn
1,08-1,09

Bất thường
≤ 1,07


14

Nghiệm pháp đứng(tỉ số 30:15)
Cho bệnh nhân đứng dậy nhanh. Bình thường tần số tim tăng trong
phút đầu, để đạt giá trị tối đa vào khoảng 15 giây (tương ứng với R-R ngắn
nhất); rối chậm lại để đạt đến giá trị tối thiểu vào 30 giây sau (tương ứng
với R-R dài nhất, nhịp tim chập lại này chủ yếu do tác dụng thần kinh phó
giao cảm)
Kết quả được tính bằng tỷ số khoảng cách R-R dài nhất trong những
giây sau và khoảng cách R-R ngắn nhất trong những giây đầu
Tỷ số nghiệm pháp đứng =
Phạm vi các giá trị kết quả cho rất cả các nhóm tuổi:

huyết áp
Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự động
giao cảm phụ trách. Có hai nghiệm pháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao
cảm tim mạch, qua sự thay đổi nhịp tim và huyết áp này là nghiệm pháp đo
huyết áp tư thế đứng và nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế , .
Phương tiện:
+ Máy monitor ninhon: đo huyết áp và nhịp tim trong quá trình làm
nghiệp pháp.
+ Lực kế cầm tay (dynamometre), được sản xuất tại Paris, Pháp (năm
1994), có độ đàn hồi, bóp được,, được khắc số.
Phương pháp thực hiện: Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng và nghiệm
pháp bóp tay (Handgrip) theo tuần tự như sau:
Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự dộng
giao cảm, có hai nghiệm pháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao cảm là đo
huyết áp tư thế đứng và nghiệm pháp bóp tay (Handgrip) [29],,.


16
Nghiệm pháp đo huyết áp ở tư thế đứng
Khi mới đứng dậy, máu tụ lại ở chi dưới, và bình thường, sự hạ huyết
áp được điều chỉnh một cách nhanh chóng nhờ hàng rào phản xạ của thần
kinh tự động giao cảm, gây co mạch ngoại biên, nâng huyết áp lên và nhịp tim
nhanh.
Nếu sau khi đứng dậy một phút, huyết áp tâm thu đứng giảm so với
huyết áp nằm dưới 20mmHg và hoặc là huyết áp tâm trương đứng giảm dưới
10mmHg, thì được xem như là hạ huyết áp tư thế (sau khi loại trừ các yếu tố
do thuốc hay giảm thể tích) và khẳng định bệnh thần kinh tự động giao
cảm ,, .
Nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế (Handgrip)
Nghiệm pháp bóp tay là một nghiệm pháp phát hiện bệnh thần kinh tự

chơi, giải trí, giao lưu, học hỏi và phát triển
• Chất lượng cuộc sống là sự đo lường về hạnh phúc của một cá nhân
trong cộng đồng xã hội
• Chất lượng cuộc sống liên quan với định nghĩa sức khỏe của WHO:
“là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội và
không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật”
• Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau TBMMN được hiểu như
sau: đó là khả năng thích nghi của bệnh nhân với các di chứng sau tai biến,
đảm bảo cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội, có những cơ hội
bình đẳng, tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội có cuộc sống
bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ.
1.6.2 Đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tai biến mạch máu
não theo tiêu chuẩn của Châu Âu
Dựa vào bảng đánh giá chất lượng cuộc sống SSQoL như sau:
Cách cho điểm: Mỗi mục đều được cho điểm dựa vào thang điểm sau
Hoàn toàn cần trợ giúp – Không thể làm bất cứ việc gì – Hoàn toàn

1

đồng ý
Cần nhiều sự trợ giúp – Gặp nhiều khó khăn – Đồng ý
Cần một số trợ giúp – Gặp một số khó khăn – Trung lập

2
3


18
Cần rất ít trợ giúp – Gặp rất ít khó khăn – Không đồng ý
Không cần bất kỳ trợ giúp nào – Không gặp bất kỳ khó khăn nào –

Bạn có phải tự nhắc lại câu để người khác hiểu ý bạn?
Đi lại, di chuyển
1.
Bạn có gặp khó khăn về di chuyển, đi lại không? (Nếu bệnh
nhân không thể đi lại, chuyển tới câu 4 và cho điểm câu 2, 3 là1)
2.
Bạn có mất cân bằng khi với, vươn người hoặc khi lấy một vật
gì đó?
3.
4.

Bạn có gặp khó khăn khi leo cầu thang?
Bạn có phải dừng và nghỉ nhiều hơn bạn nghĩ khi đi lại, hoặc

khi dùng xe lăn?
5.
Bạn có gặp khó khăn khi đứng không?
6.
Bạn có gặp khó khăn trong khi rời khỏi xe lăn không?
Tâm trạng, cảm xúc
1.
Tôi thấy chán nản về tương lai của mình
2.
Tôi không thấy thích, quan tâm đến người khác, việc khác
3.
Tôi thấy muốn tách biệt khỏi mọi người

4
5


1.
Tôi thấy thật khó để tập trung
2.
Tôi gặp khó khăn khi ghi nhớ
3.
Tôi phải ghi lại những ghi cần nhớ
Vai trò xã hội
1.
Tôi không đi ra ngoài thường xuyên như tôi muốn
2.
Tôi đã làm những sở thích và vui chơi giải trí trong thời gian
ngắn hơn tôi muốn
3.
Tôi đã quan hệ tình dục ít hơn tôi muốn
4.
Tôi không gặp được bạn bè như tôi muốn
5.
Tình trạng thể chất đã ảnh hưởng đến đời sống xã hội của tôi
Chức năng ngón tay
1.
Bạn có gặp khó khăn khi viết hoặc đánh máy?
2.
Bạn có gặp khó khăn khi đi tất?
3.
Bạn có gặp khó khăn khi cài cúc?
4.
Bạn có gặp khó khăn khi kéo khóa?
5.
Bạn có gặp khó khăn khi mở nút chai?
Thị lực