1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHÍ THỊ NGA
Nghiên cứu hội chứng chuyển hểa ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
TS.BSCKII NGUYỄN HẢI ANH

HÀ NỘI - 2013


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi luôn nhận được sự
quan tâm, động viên, giúp đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- GS.TS. Ngô Quý Châu: Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2013
Phí Thị Nga


4

DANH MỤC VIẾT TẮT

AACE

Hiệp Hội bác sĩ Nội tiết Lâm sàng
(American Association for Clinical Endocrinologists)

ATS

Hội lồng ngực Mỹ
(American Thoracic Society)

AHA

Hội tim mạch Mỹ
(American Heart Association)

BN

Bệnh nhân

BPTNMT ( COPD)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Forced Expiratory Volume in one second (Dung tích thở
ra gắng sức trong giây đầu tiên)

FVC

Forced Vital Capacity (Dung tích sống gắng sức)

FEV1/ FVC

Chỉ số Gaensler

FEV1/ VC

Chỉ số Tiffenneau

GOLD

Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

HCCH

Hội chứng chuyển hóa


5

HPPQ

Hồi phục phế quản

VPQM

Viêm phế quản mạn tính

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organnization)

WPRO

Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương
(Western Pacific Region World Health Organization)


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 15
1.1. Tổng quan về BPTNMT ...................................................................... 15
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa BPTNMT ............................................... 15
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT .................................................................... 16
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT ......................... 18
1.1.4. Chẩn đoán và phân giai đoạn BPTNMT ........................................ 22
1.2. Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa .................................................. 23
1.2.1. Thuật ngữ và định nghĩa................................................................. 23
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng chuyển hóa ................................ 24
1.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa ......................... 29
1.2.4. Điều trị HCCH ............................................................................... 35
1.3. Mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT ............................................. 35

3.3.2. Chỉ số vòng eo trên BN BPTNMT................................................. 64
3.3.3. Phân loại HA trên BN BPTNMT ................................................... 66
3.3.4. Rối loạn Lipid máu trên BN BPTNMT ......................................... 68
3.3.5. Tăng đường máu trên BN BPTNMT ............................................. 70
3.3.6. Biểu hiện của HCCH trên BN BPTNMT....................................... 71
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 79
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT ............................ 79
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 79
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 81
4.1.3. Cận lâm sàng .................................................................................. 83
4.2. Đặc điểm Hội chứng chuyển hóa ở BN BPTNMT .............................. 85
4.2.1. Đặc điểm của BMI trên BN BPTNMT .......................................... 85
4.2.2. Chỉ số vòng eo trên BN BPTNMT................................................. 87
4.2.3. Phân loại Tăng HA trên BN BPTNMT .......................................... 88


8

4.2.4. Rối loạn lipid máu trên BN BPTNMT ........................................... 89
4.2.5. Tăng đường máu trên BN BPTNMT ............................................. 90
4.2.6. Biểu hiện của HCCH trên BN BPTNMT....................................... 91
4.2.7. Tổ hợp các thành phần của HCCH trên BN BPTNMT ................. 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 97
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9



Bảng 3.2.

Phân bố theo nhóm nghề ............................................................ 53

Bảng 3.3.

Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 54

Bảng 3.4.

Số lượng hút thuốc ..................................................................... 54

Bảng 3.5.

Thời gian hút thuốc..................................................................... 55

Bảng 3.6.

Thời gian diễn biến bệnh và số đợt cấp trong năm .................... 55

Bảng 3.7.

Tiền sử các bệnh hô hấp ............................................................. 56

Bảng 3.8.

Tiền sử các bệnh lý khác ............................................................ 56

Bảng 3.9.

Bảng 3.30. Đặc điểm của HCCH theo BMI ................................................. 73
Bảng 3.31. Liên quan giữa HCCH và CRP ở bn BPTNMT ......................... 74
Bảng 3.32. Tiêu chuẩn tăng vòng eo, tăng Tri, giảm HDL-C, tăng HA, tăng
ĐH ở bệnh nhân BPTNMT theo các giai đoạn của GOLD 2009 ...75
Bảng 3.33. Số các tiêu chí của HCCH ở bệnh nhân BPTNMT theo các giai
đoạn GOLD 2009 ....................................................................... 76
Bảng 3.34. Giá trị trung bình của các tiêu chuẩn của HCCH theo các giai
đoạn của BPTNMT..................................................................... 78


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 53
Biểu đồ 3.2. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ................................. 58
Biểu đồ 3.3. Tình trạng sức khỏe của BN qua bộ câu hỏi CAT ................... 58
Biểu đồ 3.4. Giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 .................................... 61
Biểu đồ 3.5. Phân loại BMI trên bệnh nhân BPTNMT ................................. 63
Biểu đồ 3.6. Phân loại THA theo JNC VII.................................................... 66
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở BN BPTNMT ................... 71
Biểu đồ 3.8. Mức độ CRP theo các giai đoạn BPTNMT .............................. 74
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các thành phần của HCCH .............................................. 75
Biểu đồ 3.10. Tổ hợp các tiêu chuẩn của HCCH theo giai đoạn BPTNMT ... 77


12

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp
xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ
thống Proteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do cũng
như là sự phá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp [1],[2].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) hiện là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đứng hàng thứ tư trên
thế giới với khoảng 50 triệu người mắc và 3 triệu người chết hàng năm. Và
theo dự báo nó sẽ tăng lên vị trí thứ 3 vào năm 2020 [1],[3],[4],[5]. Tần suất
sẽ tăng cao hơn nữa và tỷ lệ tử vong có thể tiên đoán được trong các thập kỷ
tới [1]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng gia tăng và tăng nhanh đặc
biệt ở những nước có nền kinh tế kém phát triển trong đó có nước ta. Một số
nghiên cứu dịch tễ học cho biết: trong 12 nước Châu Á Thái Bình Dương,
Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 6,7% dân số [1].
GOLD 2010 đã nhấn mạnh vai trò của các bệnh đi kèm [4]. Đó là một
yếu tố quyết định chính đến tình trạng sức khỏe, chi phí y tế và tiên lượng của
bệnh nhân BPTNMT. Các bệnh đi kèm bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo


14

đường, loãng xương, HCCH và yếu cơ..., rất phổ biến trong BPTNMT nhưng
tỷ lệ của chúng rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Theo Van Manen và cộng
sự nghiên cứu trên 1.145 bệnh nhân COPD cho thấy rằng hơn 50% bệnh nhân
có 1 đến 2 bệnh đi kèm; 15,8% đã có 3 đến 4 bệnh đi kèm và 6,8% có trên 5
bệnh [6]. Mối liên quan giữa BPTNMT và các bệnh đồng mắc có thể được
giải thích chủ yếu do tuổi già, tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá (một yếu
tố nguy cơ lớn cho cả BPTNMT và nhiều bệnh mãn tính khác) và ảnh
hưởng của thuốc điều trị (như Corticoid, thuốc giãn phế quản đường hít
và đường toàn thân,....) [7].
Trong số các bệnh đi kèm chúng tôi nhận thấy sự phổ biến của Hội

tiên vào năm 1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn không hồi phục của đường
dẫn khí. Thuật ngữ này đã dần thay thế cho cụm từ “VPQMT” và “KPT”.
- Trong hội nghị lần thứ 10 -1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loại
bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh.
- Năm 1997 một nhóm các nhà khoa học đã cùng bàn bạc với Viện
Máu, Tim mạch, Hô hấp, Huyết học Hoa kỳ và WHO đã đề ra Chiến lược
toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD: Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease) nhằm gia tăng sự chú ý về cách điều trị và
phòng ngừa BPTNMT. Từ đó đến nay các thông tin về BPTNMT sẽ được cập
nhật hàng năm và công bố trên toàn thế giới.
1.1.1.2. Định Nghĩa
Theo ATS/ERS 2005: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị,
được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự
hạn chế này thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất
thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí mà nguyên nhân
chủ yếu do hút thuốc lá [10].


16

Theo GOLD (2009): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi
phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả
của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3].
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT
1.1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới
BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong trên toàn
thế giới. Năm 1990 tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT đứng thứ 6, hiện nay đứng
thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây
tử vong trên toàn thế giới. Tần suất bệnh tật và tử vong của BPTNMT có khác

hoá học gây phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản. Quá trình này lặp đi
lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và hẹp lòng đường thở [11].
+ Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ công nhân của những nhà máy
có nồng độ bụi vượt quá nhiều so với tiêu chuẩn và những nhà máy hoá chất
mắc các bệnh phổi mạn tính nhiều hơn mặc dù họ không hút thuốc lá [13].
 Ô nhiễm không khí
Chưa có bằng chứng chứng minh thành phần nào trong ô nhiễm
không khí có tác động trực tiếp tới BPTNMT nhưng các nghiên cứu nhận
thấy ô nhiễm không khí sẽ làm nặng thêm rối loạn không khí và làm giảm
chức năng hô hấp [14].
 Tình trạng kinh tế xã hội
Nguy cơ dẫn đến BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng
kinh tế xã hội thấp kém nhưng những người có mức thu nhập thấp thường có
tình trạng dinh dưỡng kém, môi trường sống ẩm thấp, ô nhiễm dễ dẫn đến
nhiễm trùng hô hấp và BPTNMT.
 Nhiễm khuẩn
Nhiễm virus là yếu tố gây BPTNMT đợt cấp. Các chủng virus thường
gặp là Rhinovirus, Virus cúm A và B, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp.


18

 Các yếu tố liên quan tới cơ địa
 Yếu tố di truyền
Được biết đầy đủ nhất là thiếu hụt Alpha1-antitrypsine. Ở phổi Alpha1antitrypsine ức chế các protease gây tiêu huỷ protein, vì vậy nó có tác dụng
bảo vệ phổi chống lại các men gây tiêu huỷ protein [1],[3].
 Tăng đáp ứng đường thở
Theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy cơ góp
phần phát triển BPTNMT. Tuy nhiên tăng đáp ứng đường thở dẫn đến sự phát
triển BPTNMT như thế nào còn chưa rõ [3].

- mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở
khi đi cạnh người cùng tuổi.
- mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m.
- mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà.
+ Thang điểm CAT (COPD Assessment Test) [5]: gồm 8 câu hỏi đánh
giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT. Tổng điểm tối đa là 40.
Trong đó:
- Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng tới sức khỏe.
- Từ 11-20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ.
- Từ 21-30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình.
- Từ 31- 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng.
- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch
phổi… Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản.
* Triệu chứng toàn thân:
Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng, có thể sốt (chỉ gặp
trong các đợt bội nhiễm), da tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
* Triệu chứng thực thể:
- Lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng.
- Nhịp thở >20lần/phút.
- Rì rào phế nang giảm, có thể có rales rít, ngáy.


20

- Dấu hiệu mạch đảo: Chênh lệch huyết áp tâm thu ở thì hít vào và thở
ra lớn hơn 10mmHg.
- Dấu hiệu suy tim phải: Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan –tĩnh mạch cổ (+).
- Ở giai đoạn cuối của bệnh xuất hiện một số biến chứng: Viêm phổi,
suy hô hấp, tâm phế mạn,…

* Chụp Xquang phổi chuẩn:
- Các bất thường trên phim chụp xquang phổi chuẩn hay gặp trong
BPTNMT là:
+ Khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng,

vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.
+ Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt
tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản, phổi bẩn.
+ Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, bóng khí.
+ Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP to ra >
16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.
+ Tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.
+ Chỉ số tim-ngực > 50%
* Các thăm dò khác:
- Chụp cắt lớp vi tính: độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng,
giãn phế nang, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT.
- Điện tâm đồ: Thường gặp ở giai đoạn IV có các dấu hiệu như nhịp
nhanh xoang, block nhánh phải, trục phải, tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất
phải hoặc dày thất phải.
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l là một dấu hiệu chỉ điểm nguyên
nhân đợt cấp là do bội nhiễm.
+ Tăng hồng cầu và Hematocrit > 50% hay gặp trong BPTNMT.


22

- Protein phản ứng C (CRP): tăng cao trong đợt cấp BPTNMT.
- Xét nghiệm Alpha1- antitrypsin: khi BPTNMT xuất hiện ở bệnh

FEV1< 30% trị số lý thuyết.

1.1.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh
Theo GOLD 2011 việc phân loại giai đoạn BPTNMT không chỉ đơn
thuần dựa vào CNHH mà phải kết hợp với các đánh giá về mức độ khó thở
theo thang điểm mMRC, tình trạng suy giảm sức khỏe theo thang điểm CAT
và số đợt cấp trong năm [5].


4

(C)

(D)

>2

(B)

1

3
2

(A)

1

Nguy cơ
(Tiền sử đợt cấp)

chứng này và khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng kháng insulin”. Họ
cho rằng hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất
cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng này. Ngày nay “Hội chứng chuyển


24

hóa” là thuật ngữ đã đứng vững qua thời gian dài và nó được chấp nhận rộng
rãi nhất trên toàn thế giới. Đến nay người ta ước tính rằng có khoảng 20-25%
dân số người lớn trên thế giới có HCCH và họ có nguy cơ tăng gấp 2 lần khả
năng tử vong và gấp 3 lần khả năng bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ so với
những người không có HCCH. Ngoài ra họ có nguy cơ phát triển bệnh tiểu
đường cao gấp 5 lần người không có HCCH. Mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người
trên khắp thế giới chết vì biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường [22].
1.2.1.2. Định nghĩa
Hội chứng chuyển hóa là một nhóm rối loạn chuyển hóa liên quan với các
yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như tiên đoán khả năng phát triển thành
đái tháo đường (nếu tại thời điểm đó chưa biểu hiện đái tháo đường) [23].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng chuyển hóa
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của HCCH vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp
và tranh cãi do HCCH có nhiều yếu tố liên quan lẫn nhau như: béo phì, rối
loạn hoạt động mô mỡ, kháng insulin; lại vừa có những yếu tố độc lập như
bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch. Sự
phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm nhiễm, sự thay đổi nồng
độ hormon đều ảnh hưởng đến sự phát triển của HCCH.
1) Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể
Tình trạng kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mô mỡ của cơ
thể. Đa số những người có BMI ≥ 30kg/m2 đều có tăng insulin máu sau ăn,
đều có giảm nhậy cảm với insulin ở mô đích [24]. Với một số quốc gia Châu
Á, kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ số BMI ≥ 25kg/m2