1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRNH TIN HNG

Nghiên cứu tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong
một năm ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
tại Viện Tim Mạch Việt Nam
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn

H NI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và viết luận văn, tôi đã

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Thị Bạch Yến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan

Trịnh Tiến Hùng


4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

1. TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành


Tim mạch

TV

Tử vong

2. TIẾNG ANH
TIMI

Thang điểm nguy cơ tử vong trong 30 ngày và 1 năm.

KILLIP

Cách đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cáp của NMCT


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 13
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM .......................................... 13
1.1.1. Trên thế giới .................................................................................... 13
1.1.2. Ở Việt Nam ..................................................................................... 14
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM ............................................. 15
1.2.1. Định nghĩa....................................................................................... 15
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành ............................ 15
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT. ........................... 18
1.3. CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP ................................................................. 22
1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 22

NMCT cấp. ................................................................................... 54
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ TỬ VONG VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH THEO DÕI
THEO THỜI GIAN .............................................................................. 57
3.2.1. Tình hình bệnh nhân khi xuất viện và theo dõi dọc theo thời gian. 57
3.2.2. Tỷ lệ biến cố tim mạch chính theo một số yếu tố tiên lượng ......... 60
3.2.3. Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với biến cố tim
mạch chính, tử vong tim mạch sau NMCT cấp ST chênh lên ............ 63
3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện trong quá trình theo dõi .................. 71
3.2.5. Tỷ lệ biến cố xuất huyết, tuân thủ điều trị. ..................................... 71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 72
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA
BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ............................................................. 72
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 72
4.1.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................ 75
4.1.3. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ....................... 78
4.1.4. Đặc điểm về điều trị ........................................................................ 87


7

4.1.5. Đặc điểm về biến cố tim mạch, tử vong trong quá trình điều trị .... 87
4.2. ĐẶC ĐIỂM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH VÀ BIẾN CỐ TỬ VONG
CHUNG THEO DÕI THEO THỜI GIAN ........................................... 89
4.2.1. Đặc điểm biến cố tim mạch chính trong 30 ngày ........................... 89
4.2.2. Đặc điểm biến cố tử vong trong 30 ngày ........................................ 89
4.2.3. Đặc điểm biến cố tim mạch chính trong 6 tháng ............................ 90
4.2.4. Đặc điểm biến cố tử vong trong 6 tháng......................................... 90
4.2.5. Đặc điểm biến cố tim mạch chính trong 1 năm .............................. 91
4.2.6. Đặc điểm biến cố tử vong tại thời điểm 1 năm............................... 92
4.2.7. Đặc điểm biến cố tim mạch chính tại thời điểm kết thúc nghiên cứu.. 93


Bảng 3.6:

Kết quả chụp ĐMV của bệnh nhân nghiên cứu........................ 52

Bảng 3.7:

Đặc điểm thuốc điều trị bệnh nhân NMCT cấp ........................ 54

Bảng 3.8:

Tỷ lệ biến chứng chính trong quá trình điều trị ........................ 55

Bảng 3.9:

Tỷ lệ tử vong chung trong thời gian nằm viện, theo hai giới và
theo phương pháp điều trị ......................................................... 56

Bảng 3.10.

Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện ................................................... 71


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh theo các nhóm tuổi và giới ............................. 46


Tỷ lệ sống còn trong 6 tháng ở hai giới ................................ 58

Biểu đồ 3.10.

Tỷ lệ sống còn trong 1 năm ở hai giới .................................. 58

Biểu đồ 3.11.

Tỷ lệ sống còn khi kết thúc nghiên cứu ở hai giới ............... 58

Biểu đồ 3.12.

Tỷ lệ % Biến cố tim mạch chính theo dõi theo thời gian ..... 59

Biểu đồ 3.13.

Tỷ lệ không mắc MACE theo 2 nhóm tuổi ở thời điểm 30 ngày 60

Biểu đồ 3.14.

Tỷ lệ không mắc MACE theo2 nhóm tuổi ở thời điểm 6 tháng . 60

Biểu đồ 3.15.

Tỷ lệ không mắc MACE theo 2 nhóm tuổi ở thời điểm 1 năm .. 60

Biểu đồ 3.16.

Tỷ lệ không mắc MACE theo 2 nhóm tuổi khi kết thúc
nghiên cứu............................................................................. 60


10

Biểu đồ 3.24.

Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với
tử vong tim mạch trong 30 ngày ........................................... 64

Biểu đồ 3.25.

Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với
biến cố tim mạch chính trong 6 tháng .................................. 65

Biểu đồ 3.26.

Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với
tỷ lệ tử vong tim mạch trong 6 tháng.................................... 66

Biểu đồ 3.27.

Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với
biến cố tim mạch chính trong một năm ................................ 67

Biểu đồ 3.28.

Mô hình hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng TM với
tỷ lệ tử vong tim mạch trong một năm. ................................ 68

Biểu đồ 3.29.


Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện yếm khí ........................ 20

5,6,8,9,35,36,39,41-43,47-51
1-4,7,10-34,37-38,40,44-46,5215
109

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là bệnh lý rất thường gặp, và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước Châu Âu. Hàng năm tại
Mỹ có khoảng 865.000 người nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và trong số
đó có 1/3 là nhồi máu có tim có ST chênh lên [1],[2].
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày càng có
khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của viện tim mạch Quốc Gia
Việt Nam, trong 10 năm từ (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu
cơ tim vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm 9 (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có
82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp [3]. Trong những năm gần đây
tỷ lệ NMCT trong số các bệnh nhân nằm viện ngày càng tăng cao không chỉ


12

với các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa
phương [4].
NMCT cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến
chứng nguy hiểm luôn đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao. Ở Mỹ,
tỷ lệ tử vong do NMCT khoảng 30%, trong đó một nửa bị tử vong ngay trong
giờ đầu tiên [1],[5]. Ở Pháp tỷ lệ tử vong do NMCT cũng vào khoảng 30%
của tổng số các trường hợp tử vong nói chung. Theo thống kê của tổng hội y
dược Việt Nam năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói
chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì NMCT [6].

cấp tại Viện Tim Mạch Việt Nam” với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên tại Viện Tim Mạch Việt
Nam năm 2013.

2.

Khảo sát tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong sáu tháng và một năm ở
các bệnh nhân trên.

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. TÌNH HÌNH BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM
1.1.1. Trên thế giới
Trong ba thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị
nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Song đây vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng
quan trọng ở các nước công nghiệp và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các
nước đang phát triển. Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1 triệu bệnh nhân phải
nhập viện vì NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau 1 tháng và sau 1
năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [1],[5].


14

Trong số liệu thu thập ở các bệnh nhân vào viện tại Australia năm 1999 cho
kết quả 28.002 bệnh nhân từ 40-90 tuổi được chẩn đoán NMCT bao gồm 17.986
nam và 10.016 nữ; tương đương với tỷ lệ nhập viện do NMCT ở Australia trong độ

NMCT tại Mỹ năm 2009 là 125.464 người [13].
1.1.2. Ở Việt Nam
Theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT lần đầu tiên được
phát hiện trước năm 1960 [1].


15

Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam), tỷ
lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện là: năm 1991: 1%; năm
1992: 2,74%; năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% [14].
Theo thống kê của Phạm Việt Tuân tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam từ năm 2003 - 2007 tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng
số bệnh nhân nằm viện và với tỷ lệ tăng dần: 2003 là 11,2% lên 24% năm
2007. Trong đó NMCT có 3662 bệnh nhân (chiếm 37,9% trong tổng số ca bị
bệnh tim thiếu máu cục bộ) [15].
Thống kê số liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/1999 đến tháng 10/2002
cho kết quả có 132 bệnh nhân NMCT vào viện điều trị với hơn một nửa (56,28%)
số bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-80; tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Trong thống
kê này cũng phát hiện số bệnh nhân NMCT tăng hàng năm với 30 bệnh nhân năm
2000; 46 bệnh nhân năm 2001 và 56 bệnh nhân năm 2002; tỷ lệ tử vong tại bệnh
viện ở bệnh nhân NMCT chiếm tương đối cao với 18,18% [16].
Như vậy ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng rất nhanh trong
những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
1.2.1. Định nghĩa
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim [1],[6].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành [1],[6]
1.2.2.1. Giải phẫu động mạch vành

17

máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất
trước và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở động mạch chủ.
* ĐMV phải (RCA): (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsalva trước phải).
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần chia nhánh cho tâm
nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập
của tim chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái. Khi
ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái đến từ
ĐM mũ (hình 1.2).

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải
1.2.2.2. Sinh lý tưới máu tuần hoàn vành [1],[6]
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo
dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng
áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào


18

trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu
đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/phút/100 gam
cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự

ATP được thành lập từ quá trình oxy hóa phosphoryl hóa tại ty thể; chỉ một
lượng nhỏ ATP (< 2%) được tổng hợp bởi con đường glycolysis (hình 1.3).

Hình 1.4. Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện ái khí


20

Tắc nghẽn đột ngột ĐMV làm cho quá trình chuyển hóa ái khí chuyển
thành yếm khí trong vòng vài giây. Sự giảm thành lập ATP bằng con đường
ái khí sẽ thúc đẩy phân hủy glycogen và gia tăng hấp thu glucose của tế bào
cơ tim. ATP giảm làm ức chế kênh Na+, K+-ATPase, làm tăng nồng độ ion
Na+ và Cl- nội bào, dẫn tới phù tế bào. Rối loạn hệ thống vận chuyển trong
màng tế bào cơ và mạng lưới nội bào làm tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, gây
ra hoạt hóa các protease và các thay đổi của các protein co rút. Pyruvate
không thực sự được oxy hóa tại ty lạp thể, do đó sẽ tạo ra lactate, làm giảm
pH nội bào, giảm chức năng co rút, và đòi hỏi nhiều ATP hơn để duy trì sự ổn
định nội môi của (hình 1.4) [19].

Hình 1.5. Chuyển hóa của cơ tim trong điều kiện yếm khí
Về vi thể, các tế bào cơ tổn thương có thể hồi phục bị phù và phồng to
do quá tải về áp lực thẩm thấu. Kích thước tế bào tăng cùng với giảm dự trữ
glycogen. Các sợi cơ giãn ra và mỏng đi, các tế bào cơ thiếu máu không co
rút. Hai dấu hiệu xác nhận tổn thương không hồi phục là: màng tế bào bị phá
hủy và ty thể hiện diện của đậm độ ưa axit vô định hình Đậm độ này được tạo
thành từ lipid, các protein biến tính, và ion canxi [20].
Các hậu quả về chuyển hóa của cơ tim
* Tổn thương không hồi phục và chết cơ tim: Tổn thương không hồi
phục bắt đầu sau 20 phút tắc ĐMV, tổn thương bắt đầu ở dưới nội tâm mạc



22

Giảm vận động có thể thấy ở vùng rìa của vùng thiếu máu mà cơ chế có
thể do thiếu máu cục bộ tương đối.
Đồng thời với những rối loạn vận động vùng của vùng cơ tim bị nhồi
máu, có thể có sự tăng vận động của vùng cơ tim lành. Sự tăng vận động này
là do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và theo cơ chế của định luật
Frank- Starling. Tăng vận động của cơ tim lành làm tăng chức năng toàn bộ
của thất trái và giảm chu vi vùng nhồi máu [9],[23].
1.3. CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
1.3.1. Lâm sàng [24],[25]
a. Triệu chứng cơ năng:
- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt xương ức hoặc hơi
lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn
và ngón út. Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin.
- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tay
phải, thượng vị... Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc ít có
cảm giác đau. Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn,
trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử...
- Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó
chịu ở ngực đến cảm giác như đè ép, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên
ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở
bệnh nhân bị đái tháo đường.
b. Triệu chứng thực thể:
- Khám thực thể trong NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân
biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân.
- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:
+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng
+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không

nhiều hơn SGPT.
- Siêu âm Doppler tim: rất có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động
vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới các mức độ, chức năng thất trái, các


24

biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim...
- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không làm trong giai đoạn
cấp của NMCT.
- Các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có
tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực
nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC.
1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp
1.3.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của tổ chức Y tế thế giới (WHO
1972) [6],[26].
1. Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, dùng các thuốc
giãn mạch không đỡ.
2. Biến đổi trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2
chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có
biểu hiện của block nhánh trái mới trên điện tâm đồ.
3. Men CK tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.
1.3.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim năm 2012 theo
ESC/ACC/AHA/WHF [27].
Nhồi máu cơ tim được xác định khi có tăng và/ hoặc giảm xuống của các
dấu ấn sinh học tim (troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao
hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau:
1. Triệu chứng của thiếu máu cơ tim.

thử nghiệm cho thấy thở oxy có thể làm hạn chế tổn thương thiếu máu cơ
tim và có bằng chứng cho thấy thở oxy làm giảm mức độ chênh lên của
đoạn ST [1],[29].
* Nitroglycerin
Nitroglycerin gây giãn ĐMV, giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm tiền
gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn các ĐMV và cải thiện dòng
chảy ở các mạch bàng hệ. Tuy tác dụng trên không làm giảm tỷ lệ tử vong

Trích đoạn Đặc điểm biến cố tim mạch chính tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Đặc điểm về tỷ lệ tái nhập viện và xuất huyết

---