BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG
CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY XƯƠNG
CẲNG CHÂN TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH II
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TỪ THÁNG 4 ĐẾN THÁNG 6 NĂM 2015


cho em trong thời gian thu thập số liệu và hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng em xin gửi tới Cha, Mẹ, Anh trai cùng những người thân tình
cảm, lòng biết ơn chân thành nhất vì đã nuôi dưỡng, dạy bảo, che chở, là chỗ
dựa tinh thần to lớn, cũng là động lực mạnh mẽ để em không ngừng học tập,
vươn lên và phấn đấu, trưởng thành như ngày hôm nay. Em xin gửi lời cảm
ơn tới những người bạn thân thiết, người đã luôn động viên, giúp đỡ, chia sẻ
những giây phút khó khăn cũng như niềm vui trong cuộc sống.
Mặc dù có nhiều cố gắng, nhưng do thời gian có hạn, trình độ của bản
thân còn nhiều hạn chế nên đề tài khóa luận tốt nghiệp này không thể tránh
khỏi những thiếu sót. Rất mong sự đóng góp, chỉ bảo, bổ sung của quý Thầy
cô và các bạn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, ngày 13 tháng 7 năm 2015
Sinh viên
Lê Thị Vân Anh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐD

: Điều dưỡng

ĐNT

: Đinh nội tủy

1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của xương cẳng chân ........................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây gãy xương ............................................................... 4
1.1.4. Phân loại ............................................................................................... 4
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng........................................................................... 5
1.1.6. Biến chứng và di chứng ....................................................................... 6
1.1.7. Tiến triển của gãy xương ..................................................................... 7
1.1.8. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương. .................................. 7
1.1.9. Các phương pháp phục hồi chức năng sau mổ gãy xương .................. 9
1.2. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ............................................................... 9
1.3. ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC ................................................................. 10
1.3.1. Điều trị ............................................................................................... 10
1.3.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ xương cẳng chân ....................................... 11
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ............................................... 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 16
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 16
2.1.2. Địa điểm ............................................................................................. 16
2.1.3. Thời gian ............................................................................................ 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 16
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ......................................................................... 16
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................. 17
2.2.4. Phương pháp khống chế sai số........................................................... 20


2.2.5. Người thu thập số liệu ........................................................................ 20
2.2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 20
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23

Bảng 3.11. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh 3 giờ 1 lần trong 18
giờ tiếp theo ..................................................................................................... 34
Bảng 3.12.Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh trong ......................... 35
các ngày tiếp theo ............................................................................................ 35
Bảng 3.13. Sự lo lắng của người bệnh sau mổ................................................ 35
Bảng 3.14. Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý .......................................... 36
Bảng 3.15. Tình trạng ăn uống sau mổ ........................................................... 36
Bảng 3.16. Tình trạng vệ sinh thân thể ........................................................... 37
Bảng 3.17. Hướng dẫn vận động..................................................................... 38
Bảng 3.18. Hướng dẫn khi ra viện .................................................................. 38
Bảng 3.19. Thời gian điều trị vết mổ .............................................................. 38
Bảng 3.20. Mức độ hài lòng của người bệnh với chăm sóc sau mổ ............... 39
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả chăm sóc ........................................................... 39


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây gãy xương ...................................................... 24
Biểu đồ 3.2. Tổn thương phối hợp .................................................................. 26
Biểu đồ 3.3. Tình trạng đau vết mổ................................................................. 27
Biểu đồ 3.4. Theo dõi tuần hoàn chi mổ ......................................................... 28
Biểu đồ 3.5. Tình trạng phù nề........................................................................ 29
Biểu đồ 3.6. Rối loạn dinh dưỡng chi ............................................................. 30
Biểu đồ 3.7. Tình trạng giấc ngủ của người bệnh sau mổ .............................. 37


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương cẳng chân (GXCC) là một chấn thương thường gặp và xảy ra
ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ [2].
Nguyên nhân GXCC phổ biến là do: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh
hoạt (TNSH), tai nạn lao động (TNLĐ), trong đó TNGT chiếm 50% [5].

từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015.

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG
1.1.1. Định nghĩa
- Gãy xương là sự mất liên tục của xương, là sự phá hủy đột ngột các cấu
trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học dẫn đến gián đoạn truyền
lực qua xương [2].
- GXCC là các trường hợp gãy thân xương chầy từ dưới hai lồi cầu đến
trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá
ngoài [4].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu của xương cẳng chân
Cẳng chân có 2 xương là xương chày và xương mác
- Xương chày:
+ Là xương dài có một thân và hai đầu
+ Thân xương có 3 mặt (mặt trước ngoài, mặt trước trong,mặt sau), có 3
bờ (bờ trước sắc cong hình chữ S, bờ ngoài, bờ trong)
+ Đầu trên: to, có hai lồi cầu trong và ngoài, mặt trên 2 lồi cầu có diện
khớp (mâm chày), diện khớp ngoài hình chữ C, diện khớp trong hình chữ O,
giữa 2 diện khớp là mào gian lồi cầu, đầu trên tiếp giáp với 2 lồi cầu của
xương đùi. Phía trước 2 lồi cầu liên tiếp với nhau bởi lồi củ chày.
+ Đầu dưới: nhỏ hơn đầu trên. Phía trong có mẩu xương nhô xuống dưới
gọi là mắt cá trong. Phía trong đầu dưới có diện khớp khớp với xương mác
qua khớp chày mác, phía dưới đầu dưới có diện khớp xương sên [7].
+ Xương chày là hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước nằm sát
da, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đây là điểm yếu rất dễ bị gãy [14].

trung bình hay nặng. Gãy xương có xây xát da sâu và tổn thương cơ khu trú
do chấn thương. Nếu có chèn ép khoang cũng xếp vào giai đoạn này.

4


+ Gãy xương kín độ III: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ
trung bình hay nặng. Gãy xương có chạm thương da rộng, giập nát cơ, có hội
chứng chèn ép khoang thực sự hay đứt mạch máu chính [2]
- Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm, gãy xương hở chia 3 độ (theo
Gustilo):
+ Độ I: gãy hở mà vết thương (VT) phần mềm nhỏ < 1cm, VT gọn,
sạch, thường là loại gãy hở do đầu xương bên trong chọc ra.
+ Độ II: gãy hở mà VT lớn >1cm đến 10cm, VT gọn, sạch.
+ Độ III: là loại gãy hở rất nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao khoảng15%.
. Độ IIIa: VT rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được
che phủ một cách thích hợp.
. Độ IIIb: mất rộng phần mềm, lộ cả một đoạn xương ra ngoài. Khi cắt
lọc VT, muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da – cân để che.
. Độ IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu và thần
kinh [14].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
- Gãy kín có di lệch
 Nếu đến sớm:
+ Đau chói tại vùng gãy, bệnh nhân không đứng dậy được
+ Cử động bất thường
+Nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra
sau.
+ Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân. Sờ còn phát hiện
dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy.

đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân
nằm lâu.
- Khớp giả là biến chứng muộn, sau 6 tháng mà xương không liền
thường do nguyên nhân tại chỗ như:
+ Gãy 3 mảnh, mạch máu không nuôi dưỡng đủ mảnh ở giữa
+ Xương mác liền nhanh làm cân trở lại sự liền xương của xương chầy
hoặc do xương mác không gãy.
- Nhiễm trùng vết mổ.
6


- Nhiễm trùng chân đinh.
- Phù nề, hoại tử do thiếu dưỡng nên cần kê cao chi sau phẫu thuật để
giảm phù nề và vận động sớm để tăng lưu lượng tuần hoàn.
- Can xương lệch vẹo: gây ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không
đi lại được.
- Chậm liền: sau 4 – 5 tháng mà xương không liền.
- Viêm xương: nhất là sau khi gãy hở, điều trị phức tạp, tốn kém.
- Can gồ xấu ở người trẻ có thể phẫu thuật do vấn đề thẩm mỹ.
- Teo cơ, cứng khớp do hạn chế vận động hay do nằm lâu [2], [4], [5].
1.1.7. Tiến triển của gãy xương
Tại ổ gãy sẽ phát triển thành can xương qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn máu tụ: ngay sau khi gãy xương, tại chỗ gãy máu chảy ra tụ
lại giữa 2 đầu xương và tổ chức xung quanh, ổ tụ máu sẽ phát triển thành can
xương liên kết.
- Giai đoạn can liên kết: từ màng xương, ống Haver, xương và tủy
xương, các tế bào liên kết xâm nhập vào khối máu tụ tạo thành màng lưới tổ
chức liên kết, thay dần khối máu tụ và hình thành can liên kết.
- Giai đoạn can nguyên phát: sau 3 – 4 tháng, muối vôi sẽ lắng đọng dần
trên can xương liên kết tạo thành can xương non.

nuôi dưỡng tại ổ gãy thì thời gian liền xương lâu hơn, tỷ lệ không liền xương
cao.
+ Vai trò của phẫu thuật:
- Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều thì sẽ ức chế việc liền xương.
- Bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạc và tô chức phần mềm xung quanh
cũng ảnh hưởng không tốt đến việc thành can. Nếu cốt mạc bị bóc tách nhiều
thì dễ thành can phì đại. Nhưng nếu trong khi bóc tách không làm rách nát cốt
mạc để sau đó có thể khâu lại thì vẫn có thể tránh được can phì đại.

8


- Việc sử dụng kim loại kết xương cũng cần chú ý chọn kim loại đúng
quy định: không rỉ ở ngoài trời cũng như trong cơ thể, không gây dòng điện
hoặc các phản ứng có hại đến tổ chức xương.
+ Vai trò của tuyến nội tiết và các vitamin:
- Các bệnh thiếu vitamin C nói riêng, thiếu ăn nói chung, thiếu calxium,
phosphore có ảnh hưởng không tốt đến sự thành can.
- Một số tuyến nội tiết có ảnh hưởng tới quá trình liền xương: các hóoc
môn của tuyến cận giáp trạng, hóoc môn sinh dục cũng có tác động đến quá
trình liền xương [6].
1.1.9. Các phương pháp phục hồi chức năng sau mổ gãy xương
- Mục đích:
+ Giảm sưng nề.
+ Ngừa biến chứng phổi.
+ Ngừa teo cơ, cứng khớp.
+ Phục hồi chức năng sinh hoạt, di chuyển.
- Phương pháp:
+ Ngồi dậy sớm sau mổ, thực hiện vỗ rung, tập ho khạc, tập thở.
+ Đặt chi gãy lên cao.

+ Kéo liên tục.
1.3.1.2. Phẫu thuật
- Ưu điểm:
+ Đặt lại vị trí giải phẫu, tiên lượng cơ năng tốt.
+ Cố định vững, tập sớm, đỡ cứng khớp, teo cơ.
- Nhược điểm:
+ Nhiễm khuẩn.
+Tai biến gây mê.
+ Chậm liền.
+ Phải mổ lại lấy bỏ kim loại.
- Các phương pháp:
10


+ Đóng ĐNT: Được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương
chầy hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập
nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chầy. Kỹ thuật có thể đóng kín
hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay
nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.
+ Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có
mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chầy.
+ Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy
với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III.
+ Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
ĐNT và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ
gãy có can [4], [5].
1.3.2. Chăm sóc bệnh nhân mổ xương cẳng chân
1.3.2.1. Chăm sóc bệnh nhân trước mổ
- ĐD cần thực hiện công tác tư tưởng cho BN và cung cấp những thông
tin cần thiết như: phương pháp giải phẫu, thời gian lành xương, cách đi đứng

b) Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Đau do sau mổ xương
Cho BN nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do VT, do chèn
ép, do dị vật... Xoay trở BN thường xuyên và giúp BN có tư thế thoải mái, dễ
chịu. Giải thích tình trạng BN thích nghi và cách tự chăm sóc vệ sinh cá nhân
trong giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc giảm đau trước khi tập hay trước
khi thay băng cho BN. Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để phát
hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ.
- Nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương
qua cửa sổ bột. Hỏi BN cảm giác đau,tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng chi.
Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên kê chi

12


dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm. Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau, tê,
phù nề chi. Hướng dẫn BN tập gồng chi trong bột, tập các ngón chân.
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay
chống đỡ chi bệnh. Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi
dấu hiệu chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của
chi lành và chi bệnh, vận động các ngón liên tục. Cho BN ngồi dậy hay tự
chăm sóc theo mức độ cho phép.
- Nguy cơ chảy máu sau mổ
Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ
là rất cao. Trong 24 giờ đầu sau mổ BN cần tránh vận động. Theo dõi dấu hiệu
chảy máu như: băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo
băng, dẫn lưu, dấu hiệu sinh tồn. Theo dõi da niêm, bất động tốt sau mổ, tránh
thay băng trước 24h sau mổ, thực hiện băng ép sau mổ. Khi có y lệnh thay băng

phải hợp vệ sinh để tránh nguy cơ tiêu chảy sau mổ. Nên lau chùi sạch sẽ
vùng da dưới hậu môn. BN không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn các loại
thực phẩm giàu calci như nghêu, sò, tôm, cua,... Nên hướng dẫn BN vận
động, uống nhiều2,5-3 lít nước/ngày tránh nguy cơ tạo sỏi. Đối với người già
thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém, hơn nữa trong sữa còn
chứa nhiều calci.
- BN lo sợ đi lại sau mổ
Tập cho BN đi lại khi có ý kiến chuyên môn, hướng dẫn cách đi nạng.
Cho BN đong đưa chân trên giường. Di chuyển cho BN từ giường qua xe.
Cho BN đi lại bằng nạng. Chú ý: nếu BN đau thì ngưng tập. Tránh gãy xương
thứ phát hay biến dạng sau mổ.
- Giáo dục sức khỏe
Giáo dục BN tái khám đúng kỳ hạn, biết thời gian lấy đinh ra. BN duy
trì tập vật lý trị liệu tránh loãng xương sau mổ. Hưỡng dẫn BN theo dõi các
dấu hiệu của viêm xương. Chăm sóc chi bột. Hướng dẫn BN đi nạng, cách đi
14


đứng, các dấu hiệu bất thường sau mổ xương: đau, sốt; khuyến khích phơi
nắng vào buổi sáng để hấp thụ vitamin D. Về dinh dưỡng chú ý ăn đủ chất
dinh dưỡng, nhất là thành phần calci giúp xương lành tốt, ăn tăng cường rau
xanh để bổ sung chất xơ phòng ngừa táo bón, uống nhiều nước [2].
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
Kết quả nghiên cứu của Phan Thanh Nam (2014) về chăm sóc sau mổ
gãy xương cẳng chân tại khoa Ngoại Chấn thương – Bỏng, Bệnh viện Trung
ương Huế cho thấy: Gãy xương do TNGT chiếm tỷ lệ cao nhất 73,33%, thấp
nhất do TNLĐ 6,67%. Đa số BN hài lòng với sự chăm sóc của ĐD là 86,66%,
còn lại 11,34% là chưa hài lòng. Ngoài ra 100% BN có chi mổ lưu thông tốt
và được thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, 96,67 % vết mổ khô và 3,33% vết mổ
bị nhiễm trùng [10].

- Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức.
2.1.3. Thời gian
- Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2015.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu:
* Phương pháp chọn mẫu: Chọn tất cả các bệnh nhân gãy xương cẳng
chân được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy điều trị
tại khoa Chấn thương Chỉnh hình II – Bệnh viện HN Việt Đức từ tháng 4 đến
tháng 6 năm 2015 (n=70).
16