BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN BÁ TRƯỞNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG CÓ MẮC KÈM TĂNG HUYẾT
ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

1


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN BÁ TRƯỞNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG CÓ MẮC KÈM TĂNG HUYẾT
ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐỐNG ĐA HÀ NỘI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Kim Huyền

HÀ NỘI 2017

MỤC LỤC
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp .............................. 3
1.2. Dịch tễ học đái tháo đường kèm tăng huyết áp ...................................... 3
1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 5
1.4. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp ............................... 8
1.5. Điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp............................................. 9
1.5.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................................ 9
1.5.2. Mục tiêu điều trị .............................................................................. 10
1.5.3. Phương pháp điều trị ....................................................................... 12
1.5.3.1. Điều trị không dùng thuốc ………………………………….. 12
1.5.3.2. Phương pháp điều trị bằng thuốc ……………………….…. 14
1.6. Các thuốc điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp ............................. 20
1.6.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường ................................................... 21
1.6.1.1. Insulin ………………………………………………………. 21
1.6.1.2. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết không thuộc nhóm insulin 21
1.6.2. Các thuốc điều trị tăng huyết áp ..................................................... 24
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………....29
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu …………………………………....….29
2.3. Các nội dung nghiên cứu ...................................................................... 30
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu …….………30
2.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp
………………………………………………………………………….. 30
2.3.3. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo
đường và tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ y tế …….……………. 30
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ........................................................................ 31




4.1.2. Các chỉ số xét nghiệm ban đầu ....................................................... 54
4.2. Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc .................................................. 56
4.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ......................... 56
4.2.2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ............................ 58
4.2.3. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu ..................... 59
4.2.4. Kết quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu ................. 60
4.3. Bàn luận về tính phù hợp của việc sử dụng thuốc ................................ 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 65
KẾT LUẬN .................................................................................................. 65
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ý nghĩa

Ký tự viết tắt
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI

Chỉ số khối cơ thể

BN


10

Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ở người già

11

Bảng 1.3. Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ
đường huyết không thuộc nhóm insulin
Bảng 1.4. Đặc tính ưu, nhược điểm của một số nhóm thuốc hạ
huyết áp

22

25

Bảng 2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường

31

Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy thận của Hội thận học Hoa Kỳ

33

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính

35

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm

36


45

Bảng 3.11. Sự thay đổi phác đồ thuốc điều trị tăng huyết áp

46

Bảng 3.12. Kết quả bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng và sau 6
tháng điều trị
Bảng 3.13. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc điều trị
ĐTĐ

47

49


Bảng 3.14. Phân tích sử dụng thuốc THA tại thời điểm ban đầu

51

Bảng 3.15. Phân tích sử dụng thuốc THA sau 6 tháng điều trị

51


DANH MỤC HÌNH
Tên hình

Trang

tháng và sau 6 tháng điều trị.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, cuộc sống con người luôn bận rộn
với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý, ăn nhiều đường, nhiều
chất béo, hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều, ít vận động thể lực, … dẫn đến gia
tăng nhiều bệnh mạn tính, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng
huyết áp.
Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn nội tiết, chuyển hóa không lây
nhiễm nhưng có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất thế giới[19]. Theo ước tính của tổ
chức Y tế thế giới, tới năm 2025 trên thế giới sẽ có khoảng 300 đến 330 triệu
người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu[18]. Đái tháo
đường và tăng huyết áp thường song hành với nhau và trở thành một vấn đề y
tế mang tính chất toàn cầu, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các
nước đang phát triển. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết
áp trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, trong đó các
nước đang phát triển chiếm 639 triệu người) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm
2025 với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56
tỷ người[36].
Ở Việt Nam, đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý ngày càng
phổ biến. Nhiều nghiên cứu cho thấy hai bệnh này thường song hành với nhau
do có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều
chất béo, nhiều muối, ít vận động… Đái tháo đường là một yếu tố làm tăng
mức độ nặng của bệnh tăng huyết áp, và ngược lại tăng huyết áp cũng làm cho
bệnh đái tháo đường trở nên khó điều trị hơn. Người bệnh bị đái tháo đường
mắc kèm tăng huyết áp làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt, làm tăng nguy
cơ mắc các bệnh ở mạch máu lớn và nhỏ như: bệnh mạch vành, tai biến mạch
máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh. Việc làm giảm
đường huyết, đồng thời giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được

không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết
insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời
gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn
thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần
kinh [1].
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” của Bộ Y tế năm
2010 thì tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [3].
Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về đái
tháo đường kèm tăng huyết áp.
Định nghĩa đái tháo đường kèm tăng huyết áp được hiểu là người bệnh
có cùng 2 bệnh lý là bệnh đái tháo đường và bệnh tăng huyết áp. Bệnh nhân có
thể bị đái tháo đường trước hoặc bị tăng huyết áp trước hoặc cùng lúc bị cả hai
bệnh này.

1.2.

Dịch tễ học đái tháo đường kèm tăng huyết áp
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất toàn

cầu, mang tính chất xã hội rõ rệt và có xu hướng tăng nhanh trong những
năm gần đây do lối sống giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn giàu năng
lượng và ít chất xơ[19]. Theo liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm
2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ,
tương đương cứ 11 người thì có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này
sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người thì có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh
đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không

3


4


đường có tăng huyết áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
thì ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78%[13].
THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Phan
Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết
áp” đã ghi nhận: người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không
ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [17].

1.3.

Cơ chế bệnh sinh
ĐTĐ và THA là hai bệnh lý thường xảy ra trên cùng một bệnh nhân,

THA vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu quả của ĐTĐ. ĐTĐ là một yếu tố
làm tăng mức độ nặng của bệnh THA và ngược lại THA cũng làm cho bệnh
ĐTĐ trở nên khó điều trị hơn, làm gia tăng các biến chứng tim mạch, đồng
thời đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng mạch máu nhỏ [18].
Đái tháo đường trên nền bệnh nhân tăng huyết áp
Các lý do có thể làm gia tăng ưu thế để phát triển thành ĐTĐ ở người
THA nguyên phát cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa đưa ra được cơ chế
rõ ràng và đầy đủ. Nguyên nhân bao gồm rối loạn thành phần tổ chức cơ
vân như nhiều mỡ và giảm các sợi cơ có nhạy cảm chậm với insulin, giảm
lưu lượng máu đến tổ chức cơ là kết quả của sự phì đại mạch máu, thưa thớt
mạch máu, co mạch và rối loạn đáp ứng điều hoà hậu thụ thể đối với insulin,
dẫn đến đề kháng insulin. Đây có thể là hậu quả của một hội chứng phức tạp
bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân hủy fibrinogen, mất dung
nạp glucose [10], [20], [28].
Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường

thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng
thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất
khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [3], [7].
•

Kháng insulin và tăng insulin máu
Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy

fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [20].

6


Giảm dung nạp glucose
Rối loạn lipid máu

Béo phì

Rối loạn phân hủy
fibrinogen
Kháng insulin
Rối loạn chức năng
tế bào nội mô

Tăng huyết áp
Bệnh lý mạch máu

Hình 1.1. Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu
Ảnh hưởng của kháng insulin lên huyết áp:
-

năng giãn mạch giảm, hậu quả là gây tăng huyết áp.

-

Bệnh nhân đái tháo đường rất nhạy cảm với chất gây co mạch như

7


angiotensin II và noradrenalin, giảm sản xuất chất gây giãn mạch
phụ thuộc nội mạc (Nitric oxid -NO) →tăng trương lực mạch máu
→ tăng sức cản ngoại vi → tăng huyết áp.
-

Amylin là một chất được bài tiết cùng insulin có ác dụng kích hoạt
renin →tăng sản xuất angiotensin insulin → co mạch → tăng huyết
áp [7], [16], [20], [28].

1.4.

Chẩn đoán bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp
Do hai bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp có tác động, ảnh hưởng

qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán tăng
huyết áp mắc kèm đái tháo đường mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận,
chưa được thống nhất.
Tiêu chí để chẩn đoán ĐTĐ trên người bệnh tăng huyết áp khác với
người mắc ĐTĐ đơn thuần. Tương tự, chỉ số để chẩn đoán THA trên người
ĐTĐ có khác biệt so với trị số huyết áp để chẩn đoán THA trên người không
ĐTĐ.


Điều trị đái tháo đường kèm tăng huyết áp

1.5.1. Nguyên tắc điều trị
Đái tháo đường và tăng huyết áp là 2 bệnh lý mạn tính nên cần theo
dõi, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.
Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, duy trì số đo huyết áp hợp lý,
điều chỉnh các rối loạn lipid máu, rối loạn đông máu… làm giảm các nguy
cơ tim mạch.
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan
đích.
Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh các biến chứng thiếu máu
ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [1], [2].

9


1.5.2. Mục tiêu điều trị
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho người trường thành, không có thai [1], [27].
Tiêu chí
HbA1c

Mục tiêu cần đạt
< 7%*

Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
tim

mạch.

Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở
nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của
bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48
mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường
huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong
thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc
chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):

10


HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ
glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch
máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó
đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao,
cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh
nhân bắt đầu ăn.
- Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg
phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường. Có thể đặt mục tiêu huyết áp
tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng
với điều trị. Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến

trước ăn
(mg/dL)
Mạnh khỏe

Còn

sống < 7,5%

90 – 130

90 – 150

< 140/90

vọng < 8,0%

90 – 150

100 – 180

< 140/90

100 – 180

110 – 200


- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám,
chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
1.5.3. Phương pháp điều trị
1.5.3.1. Điều trị không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc hay thay đổi lối sống bao gồm luyện tập thể lực
và điều chỉnh chế độ dinh dưỡng [1], [27].
a) Luyện tập thể lực
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân
trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức
khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng
150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2
ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi
bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút
mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
b) Chế độ dinh dưỡng
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của
bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn
của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập
cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý,

12


biến chứng đi kèm.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi
bệnh nhân:
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân
nặng nền, duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass

1.5.3.2. Phương pháp điều trị bằng thuốc
a, Kiểm soát đường huyết
Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà
quyết định phương pháp điều trị. Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức
glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện
tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử
dụng thuốc.
Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết ADA 2017 và “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ y tế năm 2017 cũng đưa ra một quy
trình chung cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo
đường typ 2 [1], [27]
Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- metformin
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Luyện
tập,
dinh
dưỡng
theo
khuyến
cáo

Metformin nếu chưa dùng, hoặc metformin+ thuốc nhóm khác
(có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Metformin+ 2 thuốc nhóm khác
Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c


điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không
cao và bệnh nhân lớn tuổi.

15