BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG HỒNG TRƢỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LƢƠNG HỒNG TRƢỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP
CỨU BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hòa
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 - 15/9/2017

HÀ NỘI 2017



ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 2
1.1. Sơ lược các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu ..................................................... 2
1.1.1. Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ............................................................. 2
1.1.2. Bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện ................................................................. 5
1.1.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................................................ 11
1.1.4. Bệnh giãn phế quản ......................................................................................... 13
1.2. Các kháng sinh điều trị sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu ................................ 16
1.2.1. Đại cương về các nhóm kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu ....................... 16
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ...................................................................... 20
1.3. Các nguy cơ đáng lưu ý trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu ....... 21
1.3.1. Nguy cơ nhiễm khuẩn ..................................................................................... 21
1.3.2. Nguy cơ kháng thuốc ...................................................................................... 22
1.4. Một vài nét về bệnh viện Phổi Bắc Giang ......................................................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: ...................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 24
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................... 24
2.3.1. Các chỉ tiêu về nghiên cứu .............................................................................. 24
2.3.2. Tiêu chí đánh giá ............................................................................................. 25
2.4. Xử lý số liệu: ...................................................................................................... 26
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 27
3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân...................................................................... 27


3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ........................................................................ 28
3.3. Đặc điểm bệnh chính vào khoa .......................................................................... 28
3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ........................................................... 29

4.1.1. Đặc điểm về giới tính ...................................................................................... 45
4.1.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ..................................................................... 45
4.1.3. Đặc điểm bệnh chính vào khoa Hồi sức cấp cứu ............................................ 45
4.1.4. Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh vi
khuẩn ......................................................................................................................... 46
4.1.5. Tình hình kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn ............................................ 46
4.1.6. Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân ..................................................... 47
4.1.7. Hiệu quả sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ................................................. 47
4.1.8. Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào khoa............... 48
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc ..................................................................................... 48
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chú thích

ATS

Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society)

ADR

Phản ứng có hại của thuốc

BPTNMT


Hội thận học Hoa Kỳ

VPMPCĐ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPMPBV

Viêm phổi mắc phải bệnh viện


DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN
Tên đầy đủ

Tên viết tắt
C. burnetii

Coxiela burnetii

C. pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae

C. psittaci

Chlamydophila psittaci

H. influenzae


Bảng 2.1 Thang phân loại chức năng thận theo KDIGO (2012) ..............................26
Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của bệnh nhân ............................................................27
Bảng 3.2.Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân ................................................................28
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh chính vào khoa .................................................................28
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ..................................................29
Bảng 3.5.Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy .....................30
Bảng 3.6.Tỷ lệ bệnh phẩm nuôi cấy..........................................................................30
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm nhuộm sau trực tiếp ..................................................31
Bảng 3.8.Tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập .......................................................31
Bảng 3.9.Đặc điểm tiền sử điều trị của bệnh nhân....................................................33
Bảng 3.10.Tiền sử bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ................34
Bảng 3.11. Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân .............................................34
Bảng 3.12. Hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tại khoa ...............................................35
Bảng 3.13. Các kháng sinh, nhóm kháng sinh sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu ...35
Bảng 3.14.Phác đồ khởi đầu trên bệnh nhân .............................................................36
Bảng 3.15.Đặc điểm của phác đồ khởi đầu đơn độc .................................................37
Bảng 3.16.Đặc điểm phác đồ khởi đầu phối hợp ......................................................37
Bảng 3.17.Đặc điểm phác đồ thay thế ......................................................................38
Bảng 3.18.Số lần thay đổi phác đồ ............................................................................39
Bảng 3.19. Lý do thay đổi phác đồ ...........................................................................39
Bảng 3.20.Tỷ lệ đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân .........................................40
Bảng 3.21.Đặc điểm liều dùng và cách dùng của C3G............................................41
Bảng 3.22. Đặc điểm liều dùng và cách dùng của nhóm fluoroquinolon .................41
Bảng 3.23.Liều dùng của Levofloxacin trên bệnh nhân suy thận .............................42
Bảng 3.24. Liều dùng Ceftazidim trên bệnh nhân suy thận ......................................43
Bảng 3.25. Đặc điểm liều cùng của một số kháng sinh trên bệnh nhân có tăng thanh
thải thận được trình bày như bảng sau ......................................................................44


DANH MỤC HÌNH

cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang trong Quí II, Quí III năm 2016.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu.
Từ đó nhóm nghiên cứu hy vọng được các biện pháp góp phần vào việc sử
dụng kháng sinh hợp lý - an toàn - hiệu quả trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp
cứu nói riêng và của toàn bệnh viện nói chung.

1


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu
Các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu rất đa dạng nhưng tại khoa Hồi sức cấp
cứu, Bệnh viện Phổi Bắc Giang chủ yếu gặp các bệnh lý về hô hấp. Vì vậy, trong
khuôn khổ đề tài này, chúng tôi chỉ tóm lược đặc điểm chính của một số bệnh chiếm
tỷ lệ lớn trên các bệnh tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Phổi Bắc Giang như
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, đợt cấp COPD,
và bệnh giãn phế quản.
1.1.1. Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.1.1.1. Định nghĩa: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng
nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang,
ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.[5]
1.1.1.2. Dịch tễ
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát
triển và nước đang phát triển). Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai
đoạn 2009 đến năm 2013, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh lý rất thường
gặp với tỷ lệ mắc chung là 466,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử
vong là 1,28/100.000 dân, đứng thứ hai sau tổn thương sọ [11].
1.1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý,

/ngày hoặc kết hợp với 1 nhóm thuốc macrolid.
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan.
* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
- Kháng sinh:
+ amoxicilin/acid clavulanic: 1g x 3 lần/ ngày (uống) kết hợp với 1 nhóm
macrolid (clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày) .
+ Nếu không uống được: amoxicilin/acid clavulanic 1g x 3 lần/ ngày (tiêm
tĩnh mạch) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch
(clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày) hoặc
levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày.
- Đảm bảo cân bằng điện giải và thăng bằng kiềm – toan.
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C.
* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

3


- Kháng sinh
+Kết hợp amoxicilin/acid clavulanic 1g x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) kết
hợp thêm clarithromycin 500mg (uống 2 lần/ ngày) hoặc levofloxacin 750mg/ngày.
+ Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày hoặc ceftriaxon
1g x 3 lần/ ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần /ngày) kết hợp với macrolid hoặc
aminosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin
400mg/ngày).
+ Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng hoặc kháng sinh
đồ nếu có.
- Thở oxy, không khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các
biến chứng nếu có.
* Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng
khoảng 60kg).


+ olsentamivir 75mg x 2 viên/ ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể
dùng liều gấp đôi.
+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.
1.1.2. Bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện
1.1.2.1. Định nghĩa viêm phổi mắc phải bệnh viện
Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV) là tổn thương nhiễm khuẩn phổi
xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu
hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.[5]
1.1.2.2. Dịch tễ
Ở Mỹ, có khoảng 250.000 - 300.000 bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải bệnh
viện mỗi năm. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) giám
sát ở 17 quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỷ lệ này
cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật bụng ngực nếu bệnh nhân thở máy sẽ cao
gấp 6-20 lần [15].
Theo các nghiên cứu trong nước, viêm phổi mắc phải bệnh viện luôn đứng
đầu ở khoa hồi sức tích cực. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Hồng Lĩnh (2000),
kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc bệnh viện Chợ Rẫy, viêm phổi
bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) trong các bệnh lý gặp ở khoa săn sóc đặc
biệt, bệnh viện Chợ Rẫy, sau đó là nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 17,3%, nhiễm khuẩn
huyết chiếm 9,8% [10].
1.1.2.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng thường là do nhiều loại vi khuẩn và
chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu người bệnh
không bị suy giảm miễn dịch. Có hai nhóm vi khuẩn thường gặp là:[5]
Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như
Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacteriaceae, Klebsiela pneumoniae,
Acinetobacter baumannii.
Nhóm vi khuẩn Gram dương như Staphylococus aureus, viêm phổi do
S.aureus gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường, chấn thương sọ não. Ngoài

- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.
- Nằm viện ≥ 5 ngày.
- Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong
bệnh viện.

6


Viêm phổi mắc phải bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh
và bệnh viện trung ương.
Bảng 1.1 Bảng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
Phân loại
VPBV sớm (không có
nguy cơ nhiễm vi khuẩn
kháng thuốc)

Nguyên nhân

Kháng sinh ƣu tiên

S. pneumoniae,

Cephalosporin, thế hệ III:

Streptococcus spp.,

Ceftriaxon 1-2 g mỗi 24h

MSSA,


24h TM.
VPBV muộn (có nguy cơ S. pneumoniae,
nhiễm VK đa kháng) mức
độ nhẹ và vừa.
Streptococcus spp.,

7

Cephalosporin, thế hệ III:
Ceftriaxon 1-2 g mỗi 24h


MSSA,

TM hoặc Cefotaxim 1-2 g

H. influenzae,

mỗi 8h TM

E.coli

Hoặc

Klebsiela spp.,

Cephalosporin, thế hệ IV:
Cefepim 1-2 g mỗi 8-12h,

Enterobacter

Levofloxacin 750 mg mỗi
24h, TM hoặc
Moxifloxacin 400 mg mỗi
24h, TM
Phối hợp hoặc không:
Vancomycin 1 g mỗi 12h,
TM hoặc linezolid 600 mg
mỗi 12h, TM (nếu có hoặc

8


nghi ngờ MRSA)
VPBV muộn nặng phải
điều trị tại ICU

S. pneumoniae,

Cephalosporin kháng

Streptococcus spp.

Pseudomonas

MRSA

Ceftazidim 2g mỗi 8h
hoặc cefepim 1-2 g mỗi 8-

H. influenzae,

6h, truyền TM hoặc
meropenem 1g mỗi 8h,
đường TM
Phối hợp với:
Fluoroquinolon:
Ciprofloxacin 400 mg mỗi
8h TM hoặc Levofloxacin
750 mg mỗi 24h, TM
Hoặc
Aminoglycosid:
Gentamicin hoặc
tobramycin 5-7 mg/kg mỗi

9


24h, TM hoặc amikacin
15-20 mg/kg mỗi 24h, TM
Phối hợp hoặc không:
Vancomycin 1g mỗi 12h,
TM hoặc linezolid 600 mg
mỗi 12h, TM (nếu có hoặc
nghi ngờ MRSA).
Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng
Chủng vi khuẩn

Thuốc ƣu tiên

S. aureus kháng methicilin Vancomycin hoặc


aminoglycosid

- chất ức chế betalactamase (piperacilintazobactam, ticarcilinclavulanat), cefepim, 
fluoroquinolon,
aminoglycosid
MDR P. aeruginosa

Carbapenem hoặc

Polymyxin

piperacilin- tazobactam +

colistin

aminoglycosid hoặc
fluoroquinolon
(ciprofloxacin)

10

B

hoặc


MDR Acinetobacter

Carbapenem phối hợp với Cefoperazon-sulbactam
colistin

trong các bệnh nặng; năm 2005 trên thế giới có 65 triệu người mắc BPTNMT ở
mức độ nặng và vừa trong đó có 3 triệu người tử vong do BPTNMT, chiếm 5%
trong các trường hợp tử vong. Đến năm 2030 WHO dự đoán BPTNMT là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong với khoảng 4,5 triệu người tử vong do BPTNMT [20].

11


Tại Việt Nam, Năm 2007 một nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc đã
được Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự thực hiện trên 25000 người từ 15 tuổi trở lên
tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh, thành phố đại diện cho dân số Việt Nam. Kết quả cho
thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung của toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là
2,2%. Tỷ lệ mắc ở nam là 3,4%, ở nữ là 1,1% [14].
1.1.3.3. Nguyên nhân
Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế
quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus
pneumoniae, Hemophylus influenzae và Moraxela catarrhalis) [5].
Các nguyên nhân khác như nhiễm lạnh, bụi, ô nhiễm, khói độc.
Không rõ nguyên nhân: 1/3 trường hợp.
1.1.3.4. Điều trị
Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình trạng
mất bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công
* Đợt cấp mức độ nhẹ [4]: Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhân không có bệnh
kèm theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng. Bệnh nhân tự phục vụ được, có
sự hỗ trợ của gia đình: điều trị tại y tế cơ sở.
- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặc
uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít.
- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ.
- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali
máu...).

chẩn đoán và điều trị kháng sinh sớm đã làm giảm tỷ lệ bệnh giãn phế quản rõ rệt
trong những năm gần đây [8]. Trong khi đó ở các nước Tây Nam -Thái Bình Dương
và Đông Nam Á tỷ lệ này phổ biến hơn, số bệnh nhân hàng năm tử vong do GPQ ở
mức cao, điều này có liên quan đến tình trạng nghèo đói, suy dinh dưỡng, điều kiện
sống thấp kém, mạng lưới chưa phổ cập cho người dân [19], [25].
Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh GPQ hàng năm vào điều trị tại khoa Hô hấp bệnh
viện Bạch Mai chiếm khoảng 6% các bệnh phổi. Đại đa số bệnh nhân nhập viện vì
đợt nhiễm khuẩn tái phát [7].
1.1.4.3. Nguyên nhân
Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: Giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh,
giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, sẹo cũ của các chấn thương, viêm

13


nhiễm... Đợt bội nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae,
Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus...[5]
1.1.4.4. Điều trị
* Điều trị nội khoa:
- Dẫn lưu đờm mủ phế quản: Hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và
vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu tư thế.
- Điều trị kháng sinh trong đợt cấp giãn phế quản bội nhiễm.
- Điều trị triệu chứng:
+ Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngày.
+ Thở oxy trong đợt cấp thiếu oxy máu.
+ Uống đủ nước, truyền dịch làm loãng đờm.
+ Điều trị ho máu: Theo mức độ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng.
* Điều trị ngoại khoa: Cắt thùy phổi hoặc cắt một bên phổi
- Chỉ định: giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 >
50%).

- Nếu người bệnh khạc đờm mủ thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm
betalactam với metronidazol
+ Nhóm amoxicillin - clavulanat với metronidazol với liều 1-1,5g chia 2-3
lần/ ngày truyền tĩnh mạch hoặc penicilin G + metronidazol 1-1,5g/ ngày truyền
tĩnh mạch.
- Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện khi chưa có kết quả kháng sinh
đồ:
Có thể dùng kháng sinh:
+ Ceftazidim 3-6g chia 3 lần/ ngày hoặc piperacilin –tazobactam 4,5g x 3
lần/ ngày hoặc imipenem 2-4g chia 3-4 lần/ ngày hoặc meropenem 3-6g chia 3-4
lần/ ngày.
- Nếu nghi ngờ do tụ cầu:
+ Lựa chọn oxacilin 6-12g/ ngày hoặc vancomycin 1-2g/ ngày kết hợp với
amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.
Thời gian dùng kháng sinh: 10 ngày đến 2 tuần. Những trường hợp giãn phế
quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn
hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng kháng sinh có
thể tới 3 tuần.

15