BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CAO THẮNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN CAO THẮNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN ĐOÀN

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống ....................................................................................... 3
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE......................................................... 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................................... 4
1.3. Yếu tố khởi phát ....................................................................................................... 4
1.4. Triệu trứng lâm sàng ............................................................................................... 5
1.5. Biểu hiện cận lâm sàng

........................................................................................ 6

1.6. Chẩn đoán xác định SLE ....................................................................................... 7
1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số SLEDAI ........ 7
1.8. Một vài nét về tình hình nghiên cứu SLE ở Việt Nam ........................... 10
2. Rối loạn giấc ngủ ........................................................................................................... 10
2.1. Giấc ngủ bình thường ........................................................................................... 10
2.1.1. Các giai đoạn của giấc ngủ ....................................................... 10
2.1.2. Cấu tạo giấc ngủ ........................................................................ 11
2.1.3. Cơ chế điều hòa giấc ngủ .......................................................... 13
2.1.4. Chức năng của giấc ngủ ............................................................ 15
2.2. Rối loạn giấc ngủ.................................................................................................... 16
2.2.1. Khái niệm RLGN ...................................................................... 16
2.2.2. Phân loại RLGN ........................................................................ 16
2.3. Bảng điểm PSQI ..................................................................................................... 17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU ............................................. 19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 19
2.1.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 19

4.1. Dịch tễ học của bệnh SLE.................................................................................... 35
4.1.1. Tuổi .............................................................................................. 35
4.1.2. Giới .............................................................................................. 36
4.1.3. Thời gian mắc SLE ...................................................................... 36
4.1.4. Mức độ hoạt động của bệnh SLE ................................................ 37
4.2. Đặc điểm lâm sàng của RLGN .......................................................................... 37
4.2.1. Tỷ lệ RLGN trên bệnh nhân SLE ................................................ 37
4.2.2. Chất lượng giấc ngủ..................................................................... 38
4.2.3. Điểm trung bình PSQI ................................................................. 38
4.2.4. Thời gian ngủ mỗi đêm (giờ)....................................................... 39
4.2.5. Số ngày rối loạn giấc ngủ trong 1 tuần ........................................ 39
4.2.6. Ảnh hưởng của rối loạn giấc ngủ tới triệu chứng ban ngày của
bệnh nhân. .............................................................................................. 39
4.2.7. Mối liên quan giữa chất lượng giấc ngủ (PSQI) và chất lượng công
việc ......................................................................................................... 40
4.2.8. Mối liên quan RLGN và mức độ hoạt động bệnh (SLEDAI). .... 40
KẾT LUẬN .................................................................................................... 42
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cách tính điểm theo chỉ số SLEDAI ................................................ 8
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu .......................................... 24
Bảng 3.2: Số năm bị SLE ................................................................................ 26
Bảng 3.3: Mức độ hoạt động của bệnh SLE (theo chỉ số SLEDAI) ............... 27
Bảng 3.4: Chất lượng giấc ngủ........................................................................ 28
Bảng 3.5: Điểm trung bình PSQI .................................................................... 28
Bảng 3.6: Thời gian ngủ mỗi đêm (giờ).......................................................... 29

Bạch cầu

CRP

C – Reactive Protein

DNA

Deoxyribo Nucleic Acid

Ds

Double stranded

HC

Hồng cầu

KN

Kháng nhân

KT

Kháng thể

MDLS

Miễn dịch lâm sàng



Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

WASO

Wake after sleep onset


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – SLE) là một
bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh đặc trưng
bởi hiện tượng cơ thể tự sản xuất các tự kháng thể chống lại một số thành
phần của chính mình. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ
quan nội tạng, có những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh [1].
Ở Mỹ, tần số mắc mới lupus ban đỏ hệ thống là 5 trường hợp trên
100.000 dân mỗi năm. Trong năm 2005 theothống kê của Trung tâm Kiếm
soát và Phòng chống bệnh tật của Mỹ có khoảng 161.000 trường hợp chẩn
đoán xác định lupus ban đỏ hệ thống và 322.000 trường hợp có thể mắc, do
đó tỷ lệ mắc SLE ở Mỹ khoảng 1:1000 dân [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê
của trung tâm Dị ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng bệnh viện Bạch Mai số bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân điều trị nội trú,
tương đương với khoảng 500 lượt bệnh nhân mỗi năm
Tổn thương của bệnh lupus rất đa dạng, có biểu hiện ở da, niêm mạc,
thần kinh – tâm thần, tim mạch, thận, phổi – màng phổi…với nhiều mức độ


Đánh giá mối liên quan giữa mức độ rối loạn giấc ngủ (theo thang
điểm PITTSBURGH) và chỉ số hoạt động của bệnh SLE (theo
SLEDAI).


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh SLE
Lupus đã được y học biết đến từ đầu thế kỷ XIX, nhưng chỉ được coi là
bệnh ngoài da không nguy hiểm. Theo tiếng Latin, lupus có nghĩa là chó sói xuất
phát từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt giống hình vết cắn của “chó sói”.
Năm 1850, Cazenave là người đầu tiên thông báo các đặc điểm ngoài da
của bệnh SLE và sử dụng thuật ngữ mới : “ Lupus ban đỏ” cho căn bệnh này [6].
Năm 1872, Kaposi đã mô tả bệnh với triệu chứng điển hình chia SLE
làm 2 thể lâm sàng là lupus dạng đĩa.và lupus lan tỏa [7].
Năm 1948, Hargraves đã tìm thấy tế bào LE (Lupus Erythematosus
Cells) hay còn có tên gọi tế bào Hargraves tạo ra cơ sở đầu tiên cho những
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của SLE [8].
Năm 1950, Haserick tìm ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan
trọng trong sự hình thành tế bào Havgraves (hiện tượng Hassẻick), từ đó quan
điểm về một bệnh tự miễn được hình thành [9].
Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân của Coombs và Frion
vào năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh
tự miễn. Kháng thể kháng nhân cùng với kháng thể kháng Ds – DNA trở
thành các xét nghiệm cần thiết cho việc chẩn đoán bệnh SLE.
Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị SLE. Mặc

Epstein – Barr virus (EBV) là một trong những yếu tố nhiễm trùng mà
có thể gây khởi phát SLE ở những cá thể nhạy cảm. Trẻ em và người lớn bị
SLE có nguy cơ mắc EBV cao hơn những người khác [13].


5

Các nghiên cứu trong và ngoài nước thấy rằng tỉ lệ SLE cao hơn ở phụ
nữ đặc biệt là ở độ tuổi sinh đẻ. Nguyên nhân được đề cập nhiều nhất là do sự
vượt trội của estrogen và sự thiếu hụt androgen trong sinh bệnh học của SLE
do estrogen có tác dụng, kích thích miễn dịch, liên quan đến sự hình thành
kháng thể kháng nhân còn androgen gây ức chế miễn dịch, đối kháng với một
số tác dụng kích thích của estrogen liên quan đến miễn dịch dịch thể [14].
1.4. Triệu trứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh SLE rất phong phú và đa dạng, bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi, trẻ sơ sinh. Hầu hết các bệnh nhân SLE có thời gian
tiến triến bệnh đan xen giữa những đợt lui bệnh và bùng phát bệnh [10].
- Sốt:Thường có sốt nhẹ 37,50C nhưng cũng có trường hợp sốt cao đến
390C – 400C. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, thường đi kèm các triệu
chứng toàn thân như: gày sút, mệt mỏi, kém ăn, rụng tóc.
- Ban đỏ cánh bướm xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp. Ban dạng
mảng phẳng hoặc nổi gờ lên mặt da, khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má
thành hình cánh bướm, vảy mịn, có khi phù nề. Da nhạy cảm với ánh sáng:
ban đỏ tăng lên hoặc sạm da khi tiếp xúc với ánh sáng. Ngoài ra có thể có
viêm loét niêm mạc miệng, họng và bộ phận sinh dục và rụng tóc.
- Biểu hiện ở cơ, xương, khớp: viêm cơ, viêm khớp là dấu hiệu hay gặp
và thường là dấu hiệu khởi phát bệnh. Viêm khớp đơn thuần có thể gặp ở một
hoặc hay nhiều khớp, không có cứng khớp buổi sáng, không có sưng nóng đỏ,
không biến dạng xương khớp.
- Biểu hiện ở phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi hay gặp nhất.

- Hội chứng miễn dịch:
+ Có mặt các kháng thể kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh quan
trọng nhất là kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds – DNA.
+ BW(+) giả.
+ Có yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể anti – phospholipid.
+ Tỷ giá bổ thể giảm.


7

1.6. Chẩn đoán xác định SLE
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng năm
1944. Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR – American College
Rheumatology) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE gồm 14 yếu tố sau đó
được rút gọn còn 11 yếu tố vào năm 1982.
Năm 1997, Hội nghị của ACR đã sửa đổi lại một số yếu tố như: yếu tố
thần kinh gồm cơn động kinh, rối loạn tâm thần đồng thời do việc phát hiện ra
hội chứng phospholipid cho nên yếu tố tế bào LE dương tính thay bằng một
số yếu tố của hội chứng phospholipid [16]. Tiêu chuẩn này có độ nhạy 96%
và độ đặc hiệu 96%. Chẩn đoán xác định bệnh SLE khi có tối thiểu 4/11 tiêu
chuẩn riêng rẽ hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sát.
1.7. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số SLEDAI
Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 gồm 24
đặc điểm. Công cụ đã được khẳng định là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ
nhậy cao [17]. Phân loại mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI là:
Không hoạt động

SLEDAI = 0

Hoạt động nhẹ

Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do chuyển

8

hóa và do thuôc
2

Loạn tâm thần

Các khả năng và chức năng bình thường bị

8

thay đổi như: ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc,
ý nghĩ kì dị không logic, luôn ở trạng thái căng
thẳng, loại trừ do thận và thuốc.
3

Triệu

chứng Suy yếu định hướng nhớ hoặc những chức

8

năng trí óc khác với sự xuất hiện nhanh hoặc

não thực thể

những dấu hiệu lâm sàng bất thường, nói
không mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày, ngủ


Đau đầu dai dẳng, cảm giác nặng đầu, cơn

8

8

migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau
7

Tai biến mạch

Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ cứng động

não

mạch

8


9

8

Viêm mạch

Loét hoại thư, viêm ngón tay, nhồi máu rìa

8

4

hoặc do nguyên nhân khác.
13 Protein niệu

>0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây

4

14 Đái mủ

>5 BC/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn

4

15 Ban mới

Xuất hiện lần đầu / tái phát dạng ban viêm

2

16 Loét niêm mạc

Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát

2

17 Rụng tóc

Đợt tấn công mới hoặc tái phát, mảng tóc rụng

21 Tăng ds-DNA

ds–DNA là chỉ số đánh giá hoạt động bệnh
SLE, > 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình
thường của test.

2


10

22 Sốt

>380C, loại trừ do nhiễm khuẩn

1

23 Giảm tiểu cầu


- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ
trạng thái thức sang trạng thái ngủ, song điện não và hoạt động của cơ chậm
hơn và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này.
- Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, điện
não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt song nhanh, cơ bắp giãn
mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.
- Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm. Đặc trưng
trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng với các
song nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm
xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động
mắt, giảm hoạt động cơ. Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất
khó bị đánh thức.
2.1.1.2. Giấc ngủ REM[18],[20],[21]
Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của
não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức. Sóng điện não nhanh và
mất đồng bộ. Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển
động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời,
nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này.
2.1.2. Cấu tạo giấc ngủ[20],[21]
Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ
từ 6-9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9,5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời
lượng ngủ trong một ngày càng nhiều. Những yếu tố không kém phần quan
trọng như số lượng giờ ngủ đó là sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và
giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai


12

đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kỳ ngủ đầy
đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90-110 phút, được lặp


2.1.3. Cơ chế điều hòa giấc ngủ [20]
Ở người trưởng thành, chu kỳ thức- ngủ diễn ra một cách đều đặn theo
nhịp 24 giờ. Chu kỳ này bao gồm khoảng chừng 8 giờ ngủ vào ban đêm và
16 giờ thức ban ngày. Hiện nay, có nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng cơ
chế điều hòa giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ.
Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò cấu tạo lưới ở thùy não
và ở vùng đưới đồi thị [22]
Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng than não và dưới đồi sẽ
gây tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức; ngược lại,
khi sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm và mất đi, giấc ngủ sẽ xảy ra.
Giả thuyết về hằng định nội môi [20]
Hằng định nội môilà quá trình cơ thể duy trì sựu ổn định vững chắc
các điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, than nhiệt, sự mất cân bằng
acid – base (acid – base balance). Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự
kiểm soát của hằng định nội môi này. Từ khi thức giấc hằng định nội môi
tích lũy sự cần thiết ngủ, mức tối đa đạt được vào ban đêm, khi hầu hết mọi
người đi ngủ.
Mặc dù dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được hiểu
một cách đầy đủ, có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một chất gây ngủ
là Adenosine. Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng đọ Adenosin trong máu
tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ, mức độ buồn ngủ ngày
càng tăng dần và đến lúc không thể cưỡng lại được. Ngược lại, trong khi
chúng ta ngủ, nồng độ Adenosin giảm xuống vì vậy làm giảm nhu cầu ngủ. Dĩ
nhiên các chất như caffeine, có tác động chẹn thụ thể Adenosine làm ngăn cản
quá trình này.


14


các thành phẫn của giấc ngủ REM.
Đồng hồ sinh học [20],[21]
Cũng như những dao động của nhiệt độ cợ thể, nồng độ hormone, nhịp
thưc - ngủ xảy ra trong khoảng 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học
của não. Ở người, đồng hồ sinh học bao gồm một nhóm các tế bào thần kinh
nằm ở vùng dưới đồi, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác. Nhịp sinh lý 24
giờ có đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường bên ngoài và thời gian
biểu xã hội hay công việc.
Tác nhân đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng. Sáng – tối là
những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, và giúp xác định khi
nào chúng ta thức giấc và khi nào chúng ta cần ngủ.
Như vậy, hệ thống hằng định nội môi có khuynh hướng làm chúng ta
càng buồn ngủ khi càng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngày hay
đêm, trong khi hệ thống giờ sinh học có khuynh hướng làm cho chúng ta thức
vào ban ngày và ngủ vào ban đêm. Do sự tác động qua lại phức tạp này nên
chất lượng giấc ngủ đạt được tốt nhất khi lịch ngủ của chúng ta đồng nhất với
đồng hồ sinh học bên trong và ánh sáng ngày – đêm bên ngoài. Vì vậy, cần
thiết cố gắng đi ngủ và thức dậy đúng giờ kể cả trong những ngày nghỉ.
2.1.4. Chức năng của giấc ngủ
Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau.
Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe,
giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt
và bảo tồn năng lượng. Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khi
đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa [21].
Giấc ngủ REM đã được chú ý vầ tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có
nhiều kết quả được đưa ra. Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là: