1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gần đây sự ra tăng ồ ạt của các phương tiện giao thông làm tỷ lệ tai nạn
giao thông ngày càng nhiều [1]. Bên cạnh đó, số lượng người chơi thể thao
ngày càng tăng [2], các loại hình thể thao ngày càng đa dạng và phong phú.
Do đó, tỷ lệ chấn thương bộ máy vận động nói chung và khớp gối nói riêng
cũng ngày càng ra tăng.
Khớp gối là khớp thường xuyên bị chấn thương nhất trong thể thao,
trong tai nạn giao thông do phải liên tục đè nén cưỡng ép [3],[4]. Dây chằng
chéo trước ngăn chặn sự dịch ra trước xương chày so với xương đùi và góp
phần khả năng chống xoay, dây chằng bên trong ngăn chặn sự di lệch sang
bên và góp phần hạn chế sự di lệch trước, sau của mâm chày với lồi cầu đùi.
Vì vậy khi hai dây chằng bị tổn thương dẫn đến sự mất ổn định và cân bằng
của khớp gối [5].
Năm 1992, Schelnck [5] đưa ra phân loại trật khớp gối liên quan đến tổn
thương nhiều dây chằng khớp gối, dẫn đến sự mất vững đa chiều của khớp
gối. Trong đó tổn thương phối hợp DCCT và DCBT thuộc loại 1 trong phân
loại và là phức hơp tổn thương thường gặp nhất.
Ở Mỹ, tổn thương nhiều dây chằng khớp gối trong trật khớp gối rất hiếm
gặp chiếm 0,02% trong tổng số chấn thương chỉnh hình [6],[7].
Năm 1997 Wascher DC [8] nghiên cứu 50 ca tổn thương nhiều dây
chằng có 24 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT, năm 2005 một nghiên
cứu của Fenalli [9] trên 35 bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối
có 19 ca tổn thương phối hợp DCCT và DCBT.
Trên thế giới, có nhiều quan điểm khác nhau xử trí tổn thương phối hợp
DCCT và DCBT. Từ năm 1991 đến 2009 các nghiên cứu của nhiều tác giả
[10],[11],[12],[13],[14],[15] cho thấy rằng không phẫu thuật DCBT vẫn đem


2

TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm bản lề giữa xương đùi với
xương chày và khớp phẳng giữa xương đùi với xương bánh chè. Sự vững
chắc của khớp gối được đảm bảo bởi một hệ thống dây chằng và bao khớp.
Về phương diện giải phẫu khớp gối bao gồm các thành phần sau
[23],[24],[25],[26]:
- Cấu trúc xương bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày
và xương bánh chè.
- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có bao khớp, các dây chằng bên và
các nhóm gân quanh khớp. Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi
tới xương chày. Ở bên ngoài là DCBN và gân bám của cơ khoeo, ở bên trong là
DCBT, ở phía trước có gân cơ tứ đầu và gân bánh chè, ở phía sau bao khớp được
tăng cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung…
- Cấu trúc phần mềm trong khớp bao gồm các DCCT, DCCS và đệm
giữa các diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là SCT và SCN.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [24]


4

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG KHỚP GỐI

Các dây chằng khớp gối gồm bốn dây chằng chính: Dây chằng chéo
trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài [27],
[28],[29],[30],[31].
1.2.1. Dây chằng chéo trước (DCCT)

DiÖ
n b¸ m cña
DCCT
Låi cÇu ngoµi

Låi cÇu
trong

DiÖ
n b¸ m cña DCCS

Hình 1.2. Diện bám mâm chày của DCCT [39]

Hình 1.3. Hai bó DCCT [40]
1.2.2. Dây chằng bên trong (DCBT) [30],[31],[34],[42],[43]
- Dài từ 8 đến 10cm, chạy từ điểm bám phía trên lồi cầu trong xương đùi
tới điểm bám phía dưới mâm chày từ 5 đến 7cm.
- Dây chằng bên trong gồm hai bó: Bó sâu là dây chằng đùi sụn chêm
và bó nông là bó đùi chày.


6

- Hai bó này liên tiếp với nhau tạo thành một dải dẹt.
- Bó đùi sụn chêm bám chắc vào sừng sau của sun chêm trong.

Hình 1.4. Dây chằng bên trong [43]
1.2.3. Chức năng của các dây chằng khớp gối
Theo các tác giả như Brantigan A.C,Voshell A.F,Muller W… hệ thống
dây chằng phối hợp có 7 chức năng sau:

- Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương
chày: Đây là cơ chế hay gặp nhất, xảy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tác
động từ phía ngoài gối làm nó dạng và gấp, đồng thời xương đùi xoay ngoài,
sức nặng cơ thể sẽ dồn lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên
của tư thế này là tổn thương dây chằng và bao khớp phía trong của gối. Nếu lực
tác động vẫn mạnh sẽ tiếp tục gây rách DCCT, DCCS, và DCBT. Sụn chêm
trong có thể bị rách do mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
- Gối duỗi quá mức: Xảy ra khi chân đá quá mạnh vào khoảng không
hoặc có lực tác động trực tiếp vào phía trước khớp gối lúc nó đang trong tư
thế duỗi, thường gây đứt DCCT. Nếu lực tác động rất mạnh có thể làm tổn
thương bao khớp phía sau và đứt DCCS. Khi tư thế trên kết hợp với vẹo trong
hay vẹo ngoài sẽ làm rách dây chằng bên trong hay bên ngoài.Vị trí đụng dập
thường gặp là ở bờ trước của mầm chày và của lồi cầu xương đùi.
- Gối gấp, có lực tác động trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày
làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau: Là tình huống hay gặp trong


8

các tai nạn xe máy, đầu trên xương chày va chạm với một tấm chắn hoặc té ngã
trong tư thế gối gấp mạnh. Tổn thương thường gặp là rách DCCS, bao khớp ở
phía sau và đụng dập xương tại chỗ với nhau giữa bờ trước mâm chày với bờ sau
lồi cầu xương đùi. Còn các dây chăng bên thường vẫn toàn vẹn.
- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: Là cơ chế hiếm gặp nhất.
Các thành phần của bao khớp phía ngoài thường tổn thương trước tiên. DC
khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả
hai DC chéo có thể bị rách nếu lực tác động vẫn tiếp tục.
Như vây, theo cơ chế tổn thương thì tổn thương phối hợp DCCT và
DCBT hay gặp nhất.
Tuy dây chằng khớp gối bị tổn thương từ một trong bốn cơ chế nêu trên,


1.5.1. Phân loại theo thời gian
Dựa vào thời gian, các tác giả phân loại tổn thương dây chằng thành các dạng
cấp và mãn tính. Mốc thời gian phân định giữa các dạng này là rất khác nhau. Theo
nhiều tác giả phân loại tổn thương dựa vào thời gian như sau [46],[47]:
- Giai đoạn cấp tính: Được tính trong vòng một tháng đầu sau chấn
thương, tương ứng với khối máu tụ trong khớp, gối sưng nề, đau nhiều và hạn
chế vận động.
- Giai đoạn bán cấp: Từ 1-3 tháng, tương ứng với khối máu tụ tự tiêu,
sự thuyên giảm các triệu chứng cấp tính.
- Giai đoạn mãn tính: Sau ba tháng chấn thương.
1.5.2. Phân loại theo vị trí tổn thương
Dựa vào vị trí của tổn thương, tổn thương DC chia làm các dạng sau:
- Đứt ở thân DC.
- Đứt ở đầu trên DC, gần diện bám đùi của dây chằng.
- Đứt ở đầu dưới DC, gần diện bám chày của dây chằng.
- Bong diện bám chày.
- Bong diện bám đùi.


10

1.5.3. Phân loại theo mức độ rách
Căn cứ vào mức độ rách, nhiều tác giả phân tổn thương DC thành hai
dạng [47],[48],[49],[50]:
- Đứt hoàn toàn: Dạng này được Helenon O [51] và Roger B [52] mô tả
dưới hai thể: đứt gọn chia DC thành hai đoạn và đứt theo kiểu xé vụn các sợi
của nó (hay gặp hơn).
- Đứt không hoàn toàn: Là đứt một phần chu vi dây chằng. Trong
trường hợp đứt gần hết chu vi, chức năng của nó gần như không còn, gối sẽ bị

Trong tổn thương dây chằng khớp gối các triệu chứng thực thể hay
gặp là [49]:
- Tràn dịch khớp gối: Biểu hiện gối sưng nề, dấu hiệu “bập bềnh xương
bánh chè”(+), có thể kèm máu tụ mô mềm xung quanh. Tràn dịch xảy ra ngay
sau chấn thương được coi là bằng chứng của khối máu tụ trong khớp. Điều này
cho biết có tổn thương nặng bên trong gối: Vỡ xương, rách dây chằng, bong chỗ
bám của sụn chêm… nhưng không đặc hiệu cho tổn thương nào [3],[53],[54].
- Teo cơ đùi hay gặp trong giai đoạn mãn tính, trong tổn thương nhiều
dây chằng teo cơ đùi diễn ra rất nhanh và teo nhiều.
- Bệnh nhân có tư thế đi chống đau, tránh sử dụng cơ tứ đầu để giảm
nguy cơ dịch chuyển xương chày ra trước [49].
- Gối vẹo trong hay vẹo ngoài lúc duỗi hoàn toàn hay gấp nhẹ. Khi
những dấu hiệu này rõ, chứng tỏ có tổn thương dây chằng bên của gối và như
thế có khả năng tổn thương dây chằng chéo là cao.
1.6.3. Các nghiệm pháp thăm khám dây chằng
1.6.3.1. Dấu hiệu Lachmann
Nghiệm pháp này do Lachmann J.W. mô tả năm 1968 đã trở thành một
dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo,
đặc biệt trong giai đoạn cấp tính trong khi tìm dấu hiệu ngăn kéo còn khó
khăn do khớp gối sưng nề và người bệnh còn nhiều cảm giác đau. Nghiệm
pháp Lachmann nhẹ nhàng hơn, không gây đau và rất thích hợp với những


12

bệnh nhân có khớp gối không quá to. Trên thực tế người ta tìm dấu hiệu
Lachmann trước rồi mới tìm dấu hiệu ngăn kéo sau và tìm dấu hiệu
Lachmann ở những khớp gối mới tổn thương.
- Dấu hiệu Lachmann trước: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 20-30o.
Ở tư thế này khớp gối được gọi là mở khóa, thành phần duy nhất chống lại sự

Hình 1.6. Dấu hiệu ngăn kéo trước [57]
1.6.3.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot-shift
Được thực hiện với gối gấp 900 rồi cho duỗi từ từ (phương pháp của
Hughton và Losse) hoặc làm theo kiểu ngược lại (phương pháp của Mac
Instosh), đồng thời cẳng chân được xoay trong và người khám tác động một
lực ở phía ngoài gối tạo tư thế xoay trong. Dấu hiệu này (+) khi mâm chày
bán trật ra trước rồi trở lại ra sau và gây dấu hiệu giật cục khi gối gấp khoảng
300. Nghiệm pháp này được làm để tìm dấu hiệu của đứt DCCT, nhưng nó chỉ
rõ trong trường hợp đứt DC này hoàn toàn. Theo Jacques de Lecluse [49] khi
thực hiện trên gối vừa mới chấn thương, nghiệm pháp này có độ nhạy thấp
khoảng 30-35%, nhưng độ đặc hiệu rất cao 97-100% [56].


14

Hình 1.7. Nghiệm pháp pivot-shift [49]
1.6.3.4. Khám tổn thương dây chằng bên trong
* Nghiệm pháp Valgus stress test (dấu hiệu vẹo ngoài) [58],[59],[60]
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn, cẳng chân dựa trên cạnh bàn.
Thực hiện nghiệm pháp ở hai tư thế:
+ Đầu gối ở 00
+ Đầu gối ở tư thế gấp 300(nhằm phân lập dây chằng bên)
Một tay cố định đầu dưới đùi. Một tay áp một lực nhẹ nhàng ở mắt cá
chân bệnh nhân ra ngoài.
Nghiệm pháp dương tính nếu há khớp trong giữa lồi cầu đùi và mâm
chày trên 3mm.
Theo Magee [58], Harilaine [59], Mc Clure [60] nghiệm pháp này có
độ nhạy và độ đặc hiệu là 86%.



xương chày khi người khám tác động.
- DC không đứt hoàn toàn, vẫn còn trương lực, gối sẽ chùng không đủ
để mà có thể nhận ra bằng các nghiệm pháp trên. Ngay cả khi DC bị đứt hoàn
toàn, sự nhầm lẫn trên vẫn có thể xảy ra nếu các bộ phận giữ vững khớp gối
khác như bao khớp vẫn toàn vẹn [61].
- Dấu hiệu ngăn kéo có thể trong rách sụn chêm, vật rời trong khớp và
âm tính giả trong rách sụn chêm dạng quai xô, cái mà chẹn sự dịch chuyển ra
trước của xương chày so với xương đùi.
- Tăng áp lực trong bao khớp và cấu trúc xung quanh do tràn dịch khớp
gối làm tăng giả tạo độ vững của khớp gối dẫn đến khó đánh giá tổn thương
dây chằng bằng các nghiệm pháp trên.
1.7. CẬN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG BÊN TRONG

1.7.1. X quang thường quy
Phương pháp này không thể thiếu trong đánh giá chấn thương gối cấp
tính, với các tư thế sau: Thẳng, nghiêng gối gấp nhẹ 150 và phim chụp xương
bánh chè theo trục ngang gối gấp 350 (trên thực tế ít thực hiện), thường chụp
hai bên để so sánh. Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và dấu hiệu thu được từ
những ảnh vừa chụp, ta có thể thực hiện những phim bổ sung như: Tư thế
thẳng chống một chân để đo khe khớp, tư thế chếch để nghiên cứu bề mặt lồi
cầu xương đùi [4]…


17

Các kỹ thuật trên không cho thấy trực tiếp tổn thương DC cũng như các
cấu trúc mô mềm khác, chỉ cho phép phát hiện:
- Gãy – vỡ xương, trật khớp, dị vật khớp gối, thoái hóa gối …
- Dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DC như: Phù nề khớp, giật đứt


Hình 1.10. Dấu hiệu ngăn kéo trước trên X quang [54]
1.7.3. Chụp khớp cản quang
Chụp khớp gối cản quang là một phương pháp can thiệp, được thực
hiện với X quang thường quy hoặc với chụp cắt lớp vi tính [61].


19

- Chụp X quang thường quy: Có khả năng thấp trong chẩn đoán tổn
thương DC chéo khớp gối, chỉ cho thấy mặt khớp của màng hoạt dịch, sụn
khớp và sụn chêm. Do đó trong kỹ thuật này, DC chéo chỉ có thể được nhận
xét qua hình thái của màng hoạt dịch phủ mặt trước.
- Chụp cắt lớp vi tính: Là phương pháp rất tốt để đánh giá tổn thương
SC và sụn khớp. Trong chẩn đoán rách DC phương pháp này có giá trị không
cao hơn nhiều so với chụp X quang khớp cản quang thường quy, mà có giá
thành đắt hơn và gây nhiễm xạ nhiều hơn cho bệnh nhân.
1.7.4. Siêu âm
Siêu âm khớp gối ít được sử dụng trong chẩn đoán rách DC vì chỉ cho
thấy tổn thương phần mềm, tràn dịch khớp. Và chỉ với đầu dò chuyên biệt,
siêu âm mới có thể phát hiện ra khối máu tụ ở chỗ bám của DC chéo, DC bên,
một trong những dấu hiệu gián tiếp của tổn thương các DC này.
1.7.5. Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh MRI được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
được những hình ảnh đầu tiên trên người. Đến nay phương pháp này ngày
càng được ứng dụng rộng rãi.
Hình ảnh có được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học
khác có từ trước tới nay như X quang, CT Scanner, Siêu âm, đồng vị phóng
xạ… vì độ phân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ mọi chiều, không nguy

- DC có bờ không đều mấp mô.
- DCCT chùng: DC không còn song song với mái gian lồi cầu mà có
hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W, trên
lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu.
- Bong điểm bám xương: Tạo ra hình ảnh vết lõm tại chỗ bám của
DCCT trên bề mặt mâm chày hay ở lồi cầu đùi, kèm theo có hình ảnh phù nề


21

tủy xương quanh vị trí này. Hình ảnh đó được quan sát rõ trên STIR hay
chuỗi xung xóa mỡ. Mảnh xương bong có tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W,
di lệch nhiều hay ít. Thân DC có thể còn nguyên vẹn hay bị tổn thương [53].
* Trên mặt phẳng ngang và đứng ngang:
Hình ảnh dấu hiệu tăng tín hiệu khu trú.

a

b

c

d

e

f

g


này trùng nhau. Theo Vahey và cộng sự, khi đường thứ nhất lệch ra trước so
với đường thứ hai > 5mm sẽ có độ nhạy và đặc hiệu là 58% và 93% trong
chuẩn đoán rách DCCT.
- SC ngoài di lệch ra sau so với mâm chày: Được gọi là (+) khi bờ sau
nhất của sừng sau SC ngoài nằm phía sau so với bờ sau của mâm chày ngoài.
Theo Amilcare Gentili và cộng sự, khi sự di lệch này lớn hơn 3,5mm sẽ có độ
nhạy 44% và độ đặc hiệu 94% trong chuẩn đoán rách DCCT.
- Tổn thương khối xương ngoài: có thể là đụng dập hay vỡ xương. Đụng
dập xương được mô tả là vùng giảm tín hiệu trên T1 và tăng hay giảm nhẹ tín
hiệu trên T2 (tùy thuộc vào tuổi của tổn thương) tạo nên hình bản đồ hay hình
mạng lưới ở trong tủy xương. Hình ảnh này được thấy rõ nhất trên chuỗi xung
xóa mỡ hoặc STIR, nhưng thường chỉ tồn tại trong giai đoạn cấp, sẽ mất dần
sau 9 tuần. DH này có độ nhạy 32-37% và độ đặc hiệu 100%.
- Ngoài ra còn có nhiều DH gián tiếp khác dành cho tổn thương DCCT
đã được mô tả, nhưng ít phổ biến hơn như: DH tổn thương DC bên trong, độ


23

sâu của vết lõm ở lồi cầu đùi ngoài > 1,5mm, tổn thương xương ở bờ sau
mâm chày ngoài, tràn dịch khớp…
1.7.5.2. Hình ảnh tổn thương dây chằng bên trong trên cộng hưởng từ
Trên MRI, các DC bên giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung, nổi rõ trên
nền tăng tín hiệu của mỡ xung quanh. Chúng ta có thể quan sát các DC bên trên
hai mặt phẳng: Mặt phẳng ngang giúp phân biệt được lớp nông với lớp sâu, còn
mặt phẳng đứng ngang giúp thấy được gần như toàn bộ chiều dài của các dây
chằng này. Trên mặt phẳng đứng ngang, chúng có dặc điểm sau [64],[65]:
- Dây chằng bên trong gồm hai bó:
+ Bó sâu nằm sát bờ tự do của sụn chêm trong.
+ Bó nông rộng, đi từ diện bám ở xương đùi đến xương chày, phân cách

thấy rõ đối với những đứt rách ở vị trí ngang khe khớp, đứt ở nguyên ủy hay
sát điểm bám tận của dây chằng khó thấy khi nội soi. Ngoài ra nội soi khớp
còn thấy các thương tổn phối hợp như rách sụn chêm, tổn thương DCCS hay
mức độ thoái hóa khớp gối (hình 1.15). Tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm phạm
và có chi phí cao nên thường áp dụng khi có quyết định can thiệp khớp gối.

Hình 1.15. Mức độ thoái hóa khớp gối theo OuterBridge
1.8. SƠ LƯỢC VỀ ĐIỀU TRỊ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY
CHẰNG BÊN TRONG

1.8.1. Dây chằng chéo trước
Có hai phương pháp điều trị đứt DCCT là điều trị bảo tồn và điều trị
phẫu thuật tái tạo DCCT.
* Điều trị bảo tồn.
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần
DCCT nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương mới của
khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế nhiều, hay