BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HUẾ

Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao
tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số

: CK 62 72 43 01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phục hồi chức
năng trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong thời
gian qua.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phục hồi chức năng
bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ
Cao Minh Châu, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, cung cấp lý thuyết và phương

VŨ THỊ HUẾ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSTL

: Cột sống thắt lưng

PHCN

: Phục hồi chức năng

SĐT

: Sau điều trị

SHHN

: Sinh hoạt hàng ngày

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

TĐT

: Trước điều trị

VAS

1.8. Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn cột sống thắt lưng. .................... 26
1.9. Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng ....... 28
1.10. Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và ở Việt Nam...................... 30
1.10.1. Trên thế giới. ............................................................................... 30
1.10.2. Ở Việt Nam. ................................................................................ 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 33


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 33
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 33
2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 34
2.2.1. Cách thức tiến hành phân nhóm bệnh nhân .................................. 34
2.3. Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu ....................................... 35
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 35
2.5. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 36
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 36
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người
cao tuổi .......................................................................................... 37
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ......................................................... 40
2.7. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................ 41
2.7.1. Phương pháp đánh giá ................................................................... 44
2.7.2. Phương pháp khống chế sai số ...................................................... 45
2.7.3. Phương pháp xử lý số liệu............................................................. 45
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 46
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 47
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 47
3.2. Đánh giá kết quả sau điều trị ................................................................ 52
3.2.1. Đánh giá kết quả trước và sau điều trị .......................................... 52

4.3.4. Liên quan giữa có bệnh đái đường phối hợp đến kết quả điều trị ...... 78
4.3.5. Liên quan giữa có bệnh loãng xương đến kết quả điều trị ............ 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6.
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12.
Bảng 3.13:
Bảng 3.14.
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:


Cải thiện mức độ đau sau điều trị ở nhóm chứng..................... 53
Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm nghiên cứu .... 53
Cải thiện mức độ giãn cột sống sau điều trị ở nhóm chứng ..... 54
Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị nhóm nghiên
cứu ............................................................................................ 54
Biểu đồ 3.6. Cải thiện tầm vận động gập cột sống sau điều trị ở nhóm chứng ... 55
Biểu đồ 3.7. Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị ở nhóm
nghiên cứu ................................................................................ 55
Biểu đồ 3.8. Cải thiện tầm vận động duỗi cột sống sau điều trị nhóm chứng ... 56
Biểu đồ 3.9. Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm nghiên
cứu ............................................................................................ 56
Biểu đồ 3.10. Cải thiện tầm nghiêng phải cột sống sau điều trị nhóm chứng 57
Biểu đồ 3.11. Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm nghiên
cứu ............................................................................................ 57
Biểu đồ 3.12. Cải thiện tầm nghiêng trái cột sống sau điều trị nhóm chứng 58
Biểu đồ 3.13. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm nghiên cứu 58
Biểu đồ 3.14. Cải thiện chức năng sinh hoạt sau điều trị ở nhóm chứng ....... 59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cột sống ............................................................................................ 3
Hình 1.2. Các đốt sống thắt lưng ...................................................................... 4
Hình 1.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w ..... 15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng là bệnh lý phổ biến trong thực hành lâm sàng chuyên

còn ít nghiên cứu được công bố.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi bằng phương
pháp kéo giãn cột sống kết hợp”, với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người
cao tuổi bằng phương pháp kéo giãn cột sống kết hợp.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ở người cao tuổi.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm
- Người cao tuổi: Theo Luật Người cao tuổi Việt Nam quy định, người
cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên.
- Thoát vị đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển nhân nhầy ra
khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ.
- Kéo giãn cột sống: Kéo giãn cột sống là phương pháp làm giãn cơ tích
cực, nó tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn vận động cột sống làm
duỗi cột sống, các khoang gian đốt được giãn rộng, áp lực khoang gian đốt sẽ
giảm thấp xuống, tăng thấm dịch và nuôi dưỡng đĩa đệm.
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng
Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi là đĩa gian
đốt) sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững
chắc, được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ
cho cơ thể (Hình 1.1).

Hình 1.1. Cột sống: Nhìn bên/ Nhìn sau

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang
các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới.
- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai.
d. Lỗ đốt sống:
Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau.
Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống.
1.2.2. Đĩa đệm thắt lưng- đĩa gian đốt sống.
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm ba phần: Nhân nhày, vòng sợi
và hai tấm sụn.
a. Nhân nhầy:
Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi. Nó không
nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi về phía sau; đó là lý do
làm cho phần vòng xơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước. Có tác giả cho
đây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau.


6
Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó có vùi
các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 đến 80% nước, tỷ lệ này
giảm dần theo tuổi. Do vậy khi về già, chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta
thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7 cm. Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là
thành phần không thể nén ép được. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay
đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho
phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động
trên đốt sống kia.
Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn chịu một tải trọng lớn
và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên dễ
hư và thoái hóa.
b. Vòng sợi:
Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất

- Dây chằng vàng:
Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt
này đến cung đốt sống khác. Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây
chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống.
1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.
Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh
vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu. Do đó đĩa đệm chỉ được đảm bảo
cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở
lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
sống đi từ hạch sống gọi là nhánh màng tủy [12].


8
1.3. Sinh cơ học đĩa đệm cột sống thắt lưng.
Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áp
lực thủy tĩnh và áp lực keo. Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ở
trong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau. Sự luân chuyển của hai loại áp
lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng
như chức phận của đoạn vận động cột sống.
- Áp lực tải trọng lên đĩa đệm thắt lưng:
Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng
lượng ở phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực tải trọng), trong đó đĩa đệm cột
sống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một
diện tích nhỏ chỉ vài cm2. Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế ra
khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần. Đây
cũng là lý do về ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý
của đĩa đệm.
Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự
căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy. Khi cột sống vận

lúc nào. Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa đệm dễ
hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột ở tư thế sai
hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất kỳ
đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh
giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [15],[16].
Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc
TVĐĐ là:
- Áp lực trọng tải lớn.
- Áp lực nội đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm.


10
- Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống
quá mức.
- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái
hóa dây chằng [17],[18],[19],[20],[21].
Đĩa đệm bình thường

ĐĩaĐĩa
đệm
đệm
thoái
thoái
hóahóa
sinh
sinh
lý lý
(do(do
tải tải

(tai nạn…)

Thoát vị đĩa đệm
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm.
1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ cột sống thắt lưng được biểu hiện bằng
hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [11],[22]
1.5.1.1. Hội chứng cột sống.
- Đau cột sống thắt lưng: Khởi đầu đau cấp tính tiến triển và giảm dần,
sau đó tái phát trở thành mạn tính và dần đau lan xuống theo khu vực chi phối
của các rễ thần kinh thắt lưng- cùng. Đau với đặc điểm: đau tăng lên khi ho,


11
hắt hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về
sáng. Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học.
- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống thắt lưng: Rất phổ biến, tương
ứng với các đoạn vận động bệnh lý và điểm xuất chiếu đau của các rễ thần
kinh tương ứng.
- Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ cột sống thắt lưng, hai triệu
chứng: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng
nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi.
- Co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng.
1.5.1.2. Hội chứng rễ thần kinh.
Theo McGill SM và Brown S. Bed (1992) [23], hội chứng rễ thuần túy
có những đặc điểm sau:
- Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.

đau thắt lưng không thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm
lâu như ngồi lâu, mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh.
+ Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): Nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu,
đĩa đệm phình ra. Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâm
phạm đến chiều dày của vòng sợi. Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ,
co cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo kiểu rễ thần kinh, có thể có triệu
chứng kích thích rễ thần kinh.
+ Giai đoạn 3 (TVĐĐ): Đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ
chức nhân nhầy cùng các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian


13
đốt hình thành TVĐĐ. Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễ
thần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:
. Mức độ nhẹ: Kích thích rễ.
. Mức độ vừa: Chèn ép rễ, còn một phần dẫn truyền thần kinh.
. Mức độ nặng: Mất dẫn truyền thần kinh.
+ Giai đoạn 4 (mức độ nặng): Nhân nhầy biến dạng xơ hóa, vỡ rạn rách
nặng ở nhiều phía, hẹp ống sống thứ phát và hư đốt sống. Biểu hiện lâm sàng
là đau thắt lưng mạn tính tái phát, tổn thương nặng nhiều rễ do bị chèn ép
trong lỗ ghép đã bị hẹp bởi các biến đổi thứ phát của cấu trúc xương hoặc hội
chứng đuôi ngựa [16].
1.5.2. Cận lâm sàng TVĐĐ cột sống thắt lưng.
1.5.2.1. Chụp cột sống thắt lưng quy ước.
Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của TVĐĐ.
Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr gồm: Giảm hoặc mất
đường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt và vẹo cột sống
thắt lưng. Xquang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo.
1.5.2.2. Chụp bao rễ thần kinh.
Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưng

Trên phim chụp cộng hưởng từ ta thấy hình ảnh đĩa đệm là giảm tí
n hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.


15
Các thể thoát vị đĩa đệm gồm:
- Phình đĩa đệm: Đĩa đệm phình nhẹ ra sau, bờ thẳng, chưa tổn thương
vòng sợi.
- Thoát vị đĩa đệm: Lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương
vòng sợi với các mức độ.
- Thoát vị đĩa đệm di trú: Mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với
khoang đĩa đệm, di chuyển tới vị trí khác và gây tổn thương dây chằng dọc
sau ở vị trí sau bên [24],[25].

Hình 1.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm tư thế sagittal T2W và tư thế axial T2w
1.6. Đặc điểm lâm sàng đau cột sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng ở người cao tuổi
1.6.1. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý chung
- Già là hiện tượng sinh lý tự nhiên, phức tạp của cơ thể, xuất hiện sớm,
ngay từ lứa tuổi sau 30 [9],[15]. Đặc điểm cơ bản của quá trình thoái triển khi
cơ thể về già là sự lão hoá. Tuổi già dẫn đến những biến đổi về hình thái và
chức năng trong các bộ phận, từ các tế bào đến các tổ chức, cơ quan và hệ
thống cơ quan với những tính chất khác biệt tuỳ theo vị trí, thời kỳ và tốc độ
thoái hoá. Nói chung, quá trình lão hóa của hệ thần kinh cũng như các hệ