BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ QUỲNH HOA

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, ĐIỀU TRỊ VÀ
QUẢN LÝ BỆNH LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI
BA HUYỆN CỦA TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: YTCC: 60.72.03.01

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ QUỲNH HOA

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, ĐIỀU TRỊ VÀ
QUẢN LÝ BỆNH LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI
BA HUYỆN CỦA TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: YTCC: 60.72.03.01

TS. Nguyễn Đức Chính

TS. Lã Ngọc Quang


2.8. Nhập và xử lý số liệu trong nghiên cứu ................................................................... 32
2.9. Sai số và cách khắc phục .......................................................................................... 32
2.10. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 63
KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 78
KHUYẾN NGHỊ .............................................................................................................. 80


ii

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 81
Phụ lục 1 ........................................................................................................................... 85
Phụ lục 2 ........................................................................................................................... 92
Phụ lục 3 ......................................................................................................................... 100


iii

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tình hình thu nhận người bệnh Lao từ năm 2010 đến 2014
của tỉnh Hòa Bình……………………………………………………………...21
Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu …………………………35
Bảng 3.2. Thông tin về điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu………….37
Bảng 3.3. Thông tin về bệnh lao của đối tượng nghiên cứu………….………..38
Bảng 3.4. Triệu chứng của người bệnh trước khi phát hiện mắc lao………….39
Bảng 3.5. Nơi bệnh nhân đến khám đầu tiên khi có các triệu chứng………....40
Bảng 3.6. Các xét nghiệm bệnh nhân phải thực hiện để chẩn đoán
phát hiện bệnh………………………………………………………….............40

Biểu đồ 3: Quy trình khám phát hiện, điều trị và quản lý bệnh lao……………19


v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ADR

Phản ứng bất lợi

AFB

Trực khuẩn kháng axit

BCG

Vắc xin phòng chống bệnh lao

BHYT

Bảo hiểm y tế

CSSKBĐ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu

CTCLQG

Chương trình chống lao quốc gia


Ủy ban nhân dân

TCYTTG

Tổ chức Y tế thế giới

Xpert MTB/RIF

Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để
nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng
Rifampicin


vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Trong những năm qua, Chương trình chống lao quốc gia đã có nhiều nỗ lực
và đạt được nhiều thành tựu trong công tác chống lao. Tuy vậy, công tác phát hiện
và thu dung điều trị bệnh nhân lao hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là tại
các tỉnh thuộc khu vực Tây Bắc và Tây Nguyên. Để phần nào tìm hiểu nguyên nhân
của vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng sử dụng dịch vụ
khám, điều trị và quản lý bệnh lao và một số yếu tố ảnh hưởng tại ba huyện của
tỉnh Hòa Bình năm 2014” với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ
khám, điều trị và quản lý bệnh lao tại ba huyện của tỉnh Hòa Bình năm 2014; (2)
Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động chống lao tại ba huyện của tỉnh Hòa
Bình năm 2014.
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính được
tiến hành từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2014 tại 3 huyện/thị là TP Hòa Bình, huyện
Lương Sơn và huyên Kim Bôi của tỉnh Hòa Bình. Mẫu nghiên cứu bao gồm 128

số người mắc lao (56%) tập trung tại khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình
Dương. Ước tính khoảng 1,1 triệu người (13%) trong tổng số 9 triệu người mới
mắc lao trong năm 2013 dương tính với HIV. Khoảng 60% các ca mắc và tử vong
do lao xảy ra ở nam giới nhưng gánh nặng bệnh tật ở phụ nữ cũng rất cao. Trong
năm 2013 đã có khoảng 510.000 phụ nữ tử vong do lao, một phần ba trong số đó
dương tính với HIV [41].
Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12 trong 22
nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số
27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [41]. Mặc dù đã
rất nỗ lực trong công tác phòng chống lao trong nhiều năm và được cho rằng đã đạt
được mục tiêu của TCYTTG từ năm 1997 về phát hiện và điều trị khỏi cho bệnh
nhân lao phổi dương tính mới tuy nhiên tình hình dịch tễ lao tại Việt Nam chưa có
chiều hướng suy giảm.
Theo số liệu thống kê nhiều năm của Chương trình chống lao quốc gia
(CTCLQG), 2 khu vực có tình hình phát hiện và thu dung điều trị bệnh nhân lao
thấp nhất ở nước ta là Tây Bắc và Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Hòa Bình. Theo số
liệu của CTCLQG trong những năm gần đây, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi
AFB (+) tại tỉnh Hòa Bình luôn nằm trong nhóm thấp nhất trong cả nước. Số liệu từ
năm 2011 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ phát hiện bệnh nhân AFB (+) tại tỉnh trung
bình chỉ đạt khoảng 30/100.000 dân trong khi tỷ lệ trung bình trên toàn quốc là
60/100.000 dân và tỉnh cao nhất lên đến 90/100.000 dân [9],[10],[11].


2

Trong mạng lưới CTCLQG, tuyến huyện được coi là vị trí quan trọng nhất
trong hệ thống. Có thể liệt kê một số nhiệm vụ cụ thể của Tổ lao tuyến huyện để
thấy rằng hoạt động chống lao cơ bản hiện đang được thực hiện tại đây như: Khám
phát hiện, đăng ký điều trị các trường hợp lao phổi AFB(+), phát hiện người nghi
lao đa kháng thuốc, lao trẻ em, lao đồng nhiễm HIV; phối hợp chẩn đoán và điều trị


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Một số khái niệm chung
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)

gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là
thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho
người xung quanh [1],[19].
1.1.1. Phân loại bệnh lao
a. Phân loại theo vị trí giải phẫu
-

Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường
hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao
phổi.

-

Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi,
hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,...
Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng
não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đoán chính.
b. Phân loại theo tiền sử điều trị lao

-

Mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc

trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác
đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn
thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi
AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.

-

Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục
điều trị (lưu ý: những bệnh nhân này không thống kê trong báo cáo “Tình hình
thu nhận bệnh nhân lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi
kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi) [7].

1.1.2. Phát hiện và chẩn đoán bệnh lao
Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:
-

Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao
quan trọng nhất.
Có thể kèm theo:

-

Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.

-

Sốt nhẹ về chiều.

-


nhau ít nhất là 2 giờ.

-

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể), cho kết quả sau khoảng 2 giờ.

-

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính
sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả
dương tính sau 2 tuần.

-

Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là
thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể
1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay
gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi.

c. Chẩn đoán xác định
-

Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết
quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương
trình chống lao Quốc gia.

-

Lao phổi AFB(-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực
hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).


có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ
tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối
với Lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng
c. Phải dùng thuốc đều đặn:

-

Với bệnh lao thường: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào
thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.

-

Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi
sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của
người bệnh - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng
phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh
nhân có phản ứng phụ với thuốc tiêm - có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa
đờm

d. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:


8

-

Với bệnh lao thường: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt
nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi
khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm


-

Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử
dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
-

Hướng dẫn:


9

 Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại
thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
 Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.
(hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần)
-

Chỉ định:
 Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các
trường bệnh lao được phân loại là “khác” mà không có điều kiện làm xét
nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
 Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, các
trường bệnh lao được phân loại là “khác” có làm xét nghiệm chẩn đoán lao
đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.


tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.

Đánh giá kết quả điều trị
Bệnh lao thường:
Đối với Lao phổi AFB(+):
 Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm
tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó.
 Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không
có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính.
 Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ
tháng thứ năm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn
kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào.
 Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 2 tháng trong quá trình
điều trị.
 Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi tiếp
nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị). Nếu không có phản hồi
tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị. Các trường hợp có phản hồi kết quả điều
trị sẽ được đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồi.
 Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.
 Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do
nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ:
thay đổi chẩn đoán khác).
Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi:
-

Kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi


11


BV VIỆN
LAO &PHỔI
BỆNHTRUNG
PHỔI TWƯƠNG
CHƯƠNG
TRÌNH
CHỐNG
LAO
QG
CHƯƠNG
TRÌNH
CHỐNG
LAO QUỐC
GIA
BV
71 TƯ
BV71TW
BVLBPTWPY
BV 74 TƯ

SỞ
TẾ
SỞ Y
Y TẾ
CTCL CÁC TỈNH
KHU VỰC A VÀ B1

BV PHẠM NGỌC THẠCH
CTCL TP HCM


BỘ CHỐNG
LAO

Quản lý chuyên môn kỹ thuật

Biểu đồ 1: Mạng lưới phòng chống lao tại Việt Nam (Nguồn: CTCLQG)
(Khu vực A: các tỉnh miền Bắc; khu vực B1: các tỉnh miền Trung; khu vực B2:
các tỉnh miền Nam)


12

a. Tuyến trung ương
Bệnh viện Phổi Trung ương là cơ quan được Bộ Y tế ủy quyền thực hiện hoạt
động phòng chống lao thành lập một Ban điều hành Dự án phòng, chống bệnh Lao
chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ Y tế về mọi hoạt động của Chương trình.
Một số nhiệm vụ cụ thể về mặt quản lý như sau:
-

Xây dựng nguyên tắc, tiêu chí, định mức phân bổ vốn, kinh phí theo từng hoạt
động Dự án.

-

Lập kế hoạch thực hiện, lập kế hoạch dự toán ngân sách và đề xuất các giải pháp
thực hiện các hoạt động thuộc Dự án.

-

Dự kiến dự toán ngân sách các hoạt động dựa trên các nguyên tắc và tiêu chí,



13

b. Tuyến tỉnh, thành phố
Tuyến tỉnh sẽ tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chính sau đây:
 Lập kế hoạch 5 năm và hàng năm trình UBND tỉnh, CTCLQG. Tổ chức huy
động đảm bảo nguồn lực cho hoạt động chống lao tại tỉnh.
 Tổ chức triển khai các hoạt động phòng, chống bệnh lao được phê duyệt từ
nguồn kinh phí trung ương và địa phương đúng mục tiêu, đảm bảo hiệu quả trên
địa bàn tỉnh.
 Tổ chức huy động xã hội, truyền thông vận động cho công tác phòng chống lao.
 Đảm bảo chất lượng các phòng xét nghiệm trên địa bàn bao gồm cả các điểm
kính tại các bệnh viện đa khoa, bệnh viện tư, tổ lao trong trại giam, tăng cường
năng lực phòng xét nghiệm tuyến tỉnh.
 Lập kế hoạch đào tạo và phát triển nguồn nhân lực chống lao cho tuyến
quận/huyện và các đối tác công, tư trên địa bàn.
 Dự trù, quản lý, phân phối thuốc, vật tư trang thiết bị đầy đủ, hợp lý.
 Chẩn đoán và điều trị người bệnh quá khả năng tuyến dưới. Đặc biệt là bệnh
nhân lao đa kháng thuốc, bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV, bệnh nhân lao nhi.
 Giám sát hỗ trợ tuyến quận/huyện, các đối tác và các điểm kính ở các cơ sở y tế
công, y tế tư, tổ lao trong trại giam, thực hiện các hoạt động phòng chống lao,
bao gồm cả đảm bảo chất lượng ghi chép sổ sách, báo cáo của các cơ sở khám
chữa bệnh.
 Sử dụng và khai thác tốt các phần mềm Vitimes và eTB manager trong quản lý
số liệu lao thường và lao đa kháng thuốc.
 Triển khai hoặc phối hợp triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học (dịch tễ và
điều hành) giải quyết các vấn đề cụ thể trong quá trình triển khai chương trình
chống lao tại địa phương.
 Định kỳ đánh giá, làm tốt công tác thi đua khen thưởng, động viên khuyến

 Phát hiện người nghi lao đa kháng, lấy mẫu đờm, đóng gói vận chuyển lên đơn
vị chẩn đoán. Tiếp nhận kết quả xét nghiệm.
 Thực hiện quản lý chương trình tại huyện
-

Lập kế hoạch chi tiết và triển khai các hoạt động chống lao.

-

Giám sát hỗ trợ tuyến xã, phường và người bệnh hàng tháng.

-

Thực hiện ghi chép sổ sách, báo cáo, cập nhật số liệu vào Vitimes.

 Đảm bảo việc quản lý, sử dụng thuốc chống lao theo chương trình chống lao
trên địa bàn (có thể lồng ghép trong quản lý dược chung, nhưng theo báo cáo


15

riêng CTCL). Yêu cầu thuốc, cốc đờm, lam kính, hóa chất và sổ sách, biểu mẫu
[7].
d. Tuyến xã, phường
Đây là tuyến cơ sở của hệ thống chăm sóc y tế. Ở tuyến xã, phường có một cán
bộ chịu trách nhiệm theo dõi các bệnh xã hội bao gồm bệnh lao.
Phát hiện người nghi lao
 Xác định người có triệu chứng nghi lao ho khạc đờm kéo dài trên 2 tuần và
chuyển họ tới Tổ chống lao tuyến huyện.
 Khám sàng lọc, theo dõi trẻ em và người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt

a. Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 187 người trên
100.000 người dân;
b. Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 18 người trên 100,000 người
dân;
c. Tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc xuống dưới 5% trong tổng số người bệnh lao
mới phát hiện.
Mục tiêu đến hết năm 2020
a. Giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 131 người trên
100.000 người dân;
b. Giảm số người chết do bệnh lao xuống dưới 10 người trên 100,000 dân;
c. Khống chế số người mắc bệnh lao kháng thuốc với tỷ lệ dưới 5% trong tổng
số người bệnh lao mới phát hiện.
Tầm nhìn đến năm 2030
Tiếp tục giảm số người chết do bệnh lao và giảm số người mắc bệnh lao trong
cộng đồng xuống dưới 20 người trên 100,000 người dân. Hướng tới mục tiêu để
người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh lao [3].
1.3. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh lao thuộc dạng trung bình cao
trên thế giới. Trong 22 quốc gia có tình hình lao nghiêm trọng nhất thế giới thì Việt