1

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

CHU TH PHNG MAI

ĐáNH GIá TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và
MộT Số YếU Tố ảNH HƯởNG ĐếN DINH DƯỡNG
CủA TRẻ Từ 6-24 THáNG TUổI TạI PHòNG KHáM
DINH DƯỡNG - BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa: 2008 - 2014
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN TH VIT H

H NI - 2014


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sự
chỉ bảo tận tình của các thầy cô, sự động viên cổ vũ của gia đình và sự giúp
đỡ nhiệt tình của bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi
lời cảm ơn tới:
-



3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
thu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn được tính toán trung thực, chính
xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình tài liệu nào khác.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2014
Chu Thị Phương Mai


4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CC/T:

chiều cao/tuổi

CN/CC:

cân nặng/chiều cao

CN/T:

cân nặng/tuổi

CNSS:

cân nặng sơ sinh



trung học phổ thông

TTDD:

tình trạng dinh dưỡng

UNICEF:

United Nations Children’s Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc)

WHO:

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


5

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



8

coi là một vấn đề sức khỏe có ý nghĩa cộng đồng, đòi hỏi sự quan tâm và
tham gia của toàn xã hội.
Hàng năm Bệnh viện Nhi Trung ương đón tiếp một số lượng lớn trẻ em
đến khám và tư vấn dinh dưỡng. Theo số liệu thống kê của Bệnh viện năm
2009 có 6.764 trẻ đến khám và năm 2010 là 10.771 trẻ [7]. Trong đó, trẻ bị
SDD đến khám còn nhiều, đặc biệt là trẻ từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi. Đây là
giai đoạn hết sức quan trọng vì ở giai đoạn này, tốc độ tăng trưởng của trẻ nhanh
nên nhu cầu dinh dưỡng cao, hơn nữa trẻ chuyển từ giai đoạn được nuôi hoàn
toàn bằng sữa mẹ sang ăn thức ăn bổ sung và dần thay thế các thức ăn giống như
người lớn, nên trẻ rất dễ mắc bệnh về dinh dưỡng. Nếu để trẻ bị SDD trong
những năm đầu đời này, nó sẽ ảnh hưởng xấu đến sự phát triển trí tuệ và thể chất
của trẻ về sau. Tuy nhiên, những nghiên cứu về lứa tuổi 6 đến 24 tháng nói
chung và đặc điểm SDD ở lứa tuổi này nói riêng cho tới nay vẫn chưa nhiều.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài
"Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh
dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng khám Dinh dưỡng - Bệnh viện
Nhi Trung ương" với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi tại Phòng
khám Dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ
từ 6-24 tháng tuổi.


9

Chương 1


nhỏ bé, da có lằn màu sẫm lẫn màu nhạt như da rắn.
Năm 1926, Mormet người Pháp đã mô tả căn bệnh này với tên gọi Bouffissure
(mặt trẻ bị phù trông bạnh ra) gặp nhiều ở Trung Nam Bộ Việt Nam.


10

-

Năm 1927 Procter gọi là đứa trẻ đỏ (Enfant rouge), cho đến đầu những
năm 1930 Cicely Williams đã dùng thuật ngữ “Kwashiokor” để mô tả hội

-

chứng mà trước đó thường nhầm với bệnh Pellagra.
Năm 1959, Jellife đề nghị tên gọi “SDD protein - năng lượng” (Protein
Energy Malnutrition - PEM) vì thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thể
phù và thể teo đét. Từ đó SDD protein - năng lượng được thay thế cho các
thuật ngữ trước.

1.1.3. Tình hình suy dinh dưỡng trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.3.1. Tình hình suy dinh dưỡng trên thế giới
Mặc dù đã có những chuyển biến tích cực trong những năm gần đây
nhưng SDD vẫn là một trong những vấn đề y tế công cộng hàng đầu ở các
nước đang phát triển. Trên toàn thế giới SDD thấp còi vẫn tăng, ảnh hưởng hơn
186 triệu trẻ dưới 5 tuổi [9]. Hơn 70% trẻ SDD sống ở châu Á, 26% sống ở
châu Phi, 4% sống ở châu Mỹ La Tinh và Caribê (WHO 2000) [10]. Mặc dù tỷ
lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu giảm từ 25% năm 1990 xuống 18% năm
2005, nhưng quá trình giảm không đồng đều. Tại Bangladesh tỷ lệ SDD thể

2005
2009
2010

Thể nhẹ cân (%)
36,7
33,8
31,9
30,1
28,4
26,6
25,5
18,9
17,5

Thể thấp còi (%)
38,7
36,5
34,8
33,0
32,0
30,7
29,6
31,9
29,3

Thể gày còm (%)
9,8
8,6
9,0

SDD có liên quan mật thiết với tình trạng kinh tế, xã hội của người dân.
Tỷ lệ SDD nhẹ cân của trẻ em vùng nông thôn (17,9%) cao hơn vùng thành
thị (14,1%) và vùng nghèo (27%) cao hơn so với vùng bình thường (14%).
Tương tự, tỷ lệ SDD thấp còi của trẻ em vùng nông thôn (28,9%) cao hơn
vùng thành thị (19,1%) và vùng nghèo (35,7%) cao hơn so với vùng không
nghèo (25,6%) [5].
SDD ở trẻ em xuất hiện sớm ngay sau khi sinh, tuy nhiên tỷ lệ SDD ở
nhóm trẻ dưới 6 tháng là thấp nhất, sau đó tăng nhanh vào lúc trẻ từ 6 đến 24
tháng, do vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung chưa hợp lý. SDD nhẹ
cân tăng nhanh trong năm đầu tiên, tiếp tục tăng trong năm thứ 2 và đạt tỷ lệ
cao nhất lúc trẻ được 36-41 tháng. SDD thấp còi xuất hiện sớm ngay trong 6
tháng tuổi, tăng nhanh từ tháng 6 đến 23 tháng và gần như đi ngang, thậm chí
giảm vào 54-59 tháng, như vậy những can thiệp sớm, ngay từ khi đẻ tới dưới
24 tháng - giai đoạn bú mẹ và ăn bổ sung là rất cần thiết để góp phần giảm
SDD thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi [5].
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ SDD trẻ em dưới 2 tuổi [5]
1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng
1.2.1. Nguyên nhân suy dinh dưỡng


13

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD. Nguyên nhân trực tiếp là thiếu
thức ăn về số lượng, chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Nguyên nhân
tiềm tàng là do sự bất hợp lý trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em, vấn đề
nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo vệ sinh.
Nguyên nhân cơ bản là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về sự phát triển [10].
Thiếu ăn, hay nói rộng hơn là đói nghèo, là một trong những nguyên
nhân trực tiếp của SDD. Tỷ lệ đói nghèo ở khu vực miền núi cao hơn nhiều so
với khu vực thành thị, cả về kinh tế nói chung và lương thực thực phẩm nói

miền núi phía Bắc cho thấy các yếu tố: kinh tế gia đình nghèo, thiếu ăn, bố
mẹ là người dân tộc thiểu số, tình trạng thiếu năng lượng trường diễn của mẹ,
thời điểm ăn bổ sung trước 4 tháng có liên quan đến TTDD của trẻ [14]. Một
nghiên cứu tại Hà Nội của Lê Thị Hợp cho thấy các yếu tố như cai sữa trước
12 tháng, ăn bổ sung sớm, chất lượng bữa ăn bổ sung kém, mắc tiêu chảy,
NKHHCT trong 2 tuần qua là các yếu tố liên quan đến SDD [15].
1.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng
1.2.2.1. Chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ khi có thai và cho con bú
Dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy đủ các chất
dinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ có thai, cho sự phát triển và lớn lên của thai
nhi. Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cân
nặng thấp trước tiên là TTDD kém của người mẹ, chế độ ăn không cân đối,
không đủ năng lượng hoặc thiếu các vi chất cần thiết khi có thai. Những bà mẹ
trong khi có thai lao động nặng nhọc, không được nghỉ ngơi đầy đủ và bệnh tật
của người mẹ cũng là những yếu tố làm tăng tỷ lệ sơ sinh cân nặng thấp [16].
1.2.2.2. Thực hành nuôi dưỡng trẻ
Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng dẫn tới SDD ở trẻ em. Trong đó, nuôi
con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung là hai vấn đề quan trọng nhất. Nhìn chung,
chế độ ăn ở trẻ em nước ta còn thấp so với các nước trong khu vực [17].
a) Nuôi con bằng sữa mẹ(NCBSM)


15



Nuôi con bằng sữa mẹ là đứa trẻ được nuôi dưỡng trực tiếp bằng bú mẹ





Nam (ước tính tiêu tốn 10 triệu đô la Mỹ/năm cho chi phí chữa bệnh), tiết
kiệm cho gia đình Việt Nam (chi tiêu bình quân khoảng 800.000-1.200.000
đồng/tháng/trẻ để mua các loại sữa) [18]. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ
NCBSM tốt hơn hẳn và rẻ hơn nhiều so với nuôi nhân tạo bằng sữa bò [19].


Cách cho trẻ bú

1) Thời gian bắt đầu cho trẻ bú: Bà mẹ nên cho trẻ bú trong vòng một giờ đầu
sau đẻ, bú càng sớm càng tốt và không cần ăn bất cứ thức ăn gì trước khi bú
mẹ lần đầu. Bú sớm sẽ kích thích sữa bài tiết sớm và trẻ tận dụng được sữa
non. Sữa non là loại sữa tốt, hoàn hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học
thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ.


16

2) Số lần bú: Trẻ càng bú nhiều thì sữa mẹ càng được bài tiết nhiều, số lần bú
phụ thuộc theo nhu cầu của trẻ, hãy để trẻ bú theo nhu cầu của trẻ, bú bất cứ
lúc nào trẻ muốn, kể cả ban đêm.
3) Tư thế bú đúng:
-

Đầu và thân trẻ nằm trên một đường thẳng.
Trẻ được bế áp sát vào lòng mẹ.
Đầu trẻ đối diện với vú mẹ.
Mẹ đỡ toàn thân trẻ.

4) Tư thế ngậm bắt vú đúng:

17



Ăn bổ sung là cho trẻ ăn các thức ăn khác bổ sung cho sữa mẹ, đó là
những thực phẩm cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng khác nhau
[21].
+

Bữa chính: Là bữa ăn của trẻ có các nhóm chất dinh dưỡng chính và
như là một nguồn cung cấp năng lượng chính cho trẻ trong ngày. Hình
thức bữa ăn có thể là bột, cháo, cơm tùy theo lứa tuổi của trẻ.

+

Bữa phụ: Thường được coi là các bữa xen kẽ giữa các bữa chính, còn
được gọi là ăn giữa buổi sáng, giữa buổi chiều, ăn tối, bữa này cung cấp
thêm một phần năng lượng cho trẻ trong ngày. Ví dụ thức ăn của các
bữa phụ có thể là: Sữa chua, bánh mỳ, trái cây, bánh đậu xanh...


-

Thời điểm ăn bổ sung và lý do cần cho trẻ ăn bổ sung:
Khi trẻ được 6 tháng là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ cho

-

phép trẻ nhai và cắn thức ăn.
Hơn nữa, từ 6 tháng trẻ phát triển nhanh, nhu cầu dinh dưỡng của trẻ lớn


Ăn bổ sung hợp lý: khi trẻ được ăn các loại thức ăn cung cấp đủ năng
lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với khối lượng
của mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp các
nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ).

1) Số bữa ăn bổ sung: Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ, cần cho trẻ ăn
đủ số bữa với số lượng thích hợp.
-

Trẻ 6 tháng: Bú mẹ + 1 bữa bột 5% rồi ăn đặc dần và số lượng tăng dần
200ml/bữa + Hoa quả nghiền 20ml.
Bột 5% (1 bát bột 200ml): 10g bột + 15-20g thịt xay nhỏ + 1 thìa canh

nước rau nghiền + 2,5ml nước mắm + 5ml dầu ăn.
-

Trẻ 7-8 tháng: Bú mẹ + 2 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 40 ml.
Bột 10% (1 bát bột 200ml): 20g bột + 25-30g thịt hoặc 1 lòng đỏ trứng gà

+ 1 thìa canh rau nghiền nhỏ + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn.
-

Trẻ 9-12 tháng: Bú mẹ + 3 bữa bột 10%, mỗi bữa 200ml + Hoa quả nghiền 60ml.
Trẻ 12-24 tháng: Bú mẹ + 3 bữa cháo đặc, mỗi bữa 250ml + Hoa quả
nghiền: 60ml.
Cháo (1 bát 250-300ml): 50g gạo + 30-50g thịt hoặc trứng + 1 thìa canh

rau thái nhỏ + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn.
-

-

Khi bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung cần cho trẻ ăn từ từ, ít một.
Số lượng thức ăn và bữa ăn tăng dần theo tuổi, đảm bảo thức ăn hợp khẩu vị.
Khuyến khích trẻ ăn.
Cho trẻ ăn ngay sau chế biến, vệ sinh khi nấu.

1.2.2.3. Một số yếu tố khác
Ngoài vấn đề nuôi dưỡng còn có một số yếu tố khác tác động đến TTDD
của trẻ em.
-

Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân: trẻ đẻ non, có cân nặng sơ sinh (CNSS) thấp
(
Mặc dù còn ít các nghiên cứu dọc theo dõi từ trẻ thơ đến khi trưởng
thành, tuy nhiên nghiên cứu triển khai ở 1 số nước cho thấy có mối liên quan
giữa thấp còi, chậm đi học, thi lại nhiều và tỷ lệ bỏ học cao, giảm tỷ lệ tốt
nghiệp giữa cấp 1 và cấp 2, chậm chạp trong học tập, nhận thức, học kém hơn
lúc ấu thơ [28]. Nghiên cứu thử nghiệm ở Guatemala chỉ ra rằng, có mối liên
quan giữa Z - score chiều cao theo tuổi và thu nhập [29]. Nếu tính cả đến
giảm sút về tri thức do thiếu dinh dưỡng trong thời kỳ thơ ấu hoặc do chi phí
cho chăm sóc nuôi nấng, thì riêng SDD thể thấp còi đã làm giảm 5% GDP


21

hàng năm [1]. Những thiệt hại về kinh tế do SDD chủ yếu vì năng suất lao
động kém ở người trưởng thành do đã bị SDD.
1.3.3. Tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong
SDD thể vừa và nhẹ thường gặp và có ý nghĩa sức khoẻ quan trọng nhất
vì ngay cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong ở trẻ
em. Ước lượng gánh nặng bệnh tật cho thấy gia tăng gánh nặng bệnh đối với
nhóm trẻ dưới 5 tuổi vừa bị thấp còi, vừa còm còi. Nguy cơ tử vong tăng
trong nhóm Z-score giảm. Tất cả các nguy cơ tăng có ý nghĩa trong nhóm Zscore
1.4.1.2. Chiều cao theo tuổi
Chỉ số này đã được khuyến cáo sử dụng của WHO để phát hiện trẻ “thấp
còi” kết hợp với cân nặng theo chiều cao. Chiều cao theo tuổi phản ánh tiền
sử dinh dưỡng. Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng
kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ bị còi. Tỷ lệ thấp còi cao nhất
là từ 2 đến 3 tuổi. Tỷ lệ hiện mắc của thấp còi phổ biến hơn tỷ lệ hiện mắc của
nhẹ cân ở mọi nơi trên thế giới vì có những trẻ bị thấp còi trong giai đoạn sớm
của cuộc đời có thể đạt được cân nặng bình thường sau đó nhưng vẫn có chiều
cao thấp.
1.4.1.3. Cân nặng theo chiều cao
Là chỉ số đánh giá TTDD hiện tại. Chỉ số này phản ánh tình trạng SDD
cấp (Wasting). Cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh sự không tăng cân hay
giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính là phản ánh mức độ
thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này.
Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao đều thấp
hơn ngưỡng đề nghị, đó là thiếu dinh dưỡng thể phối hợp, đứa trẻ vừa còi vừa
còm. Khi áp dụng các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định TTDD, chỉ tiêu thích
hợp nhất để đánh giá TTDD cấp tính là cân nặng theo chiều cao, sử dụng
trong các đánh giá nhanh sau thiên tai, các can thiệp ngắn hạn. Chiều cao theo
tuổi là chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tác động dài hạn, để theo dõi ảnh
hưởng của các thay đổi về điều kiện kinh tế xã hội.
Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi là một chỉ tiêu chung, không mang giá trị đặc
hiệu như 2 chỉ tiêu trên. Đồng thời, bên cạnh việc tính các tỉ lệ dưới một


23

ngưỡng nào đó nên tính số trung bình (hoặc trung bình Z score) cùng với độ
lệch chuẩn để các nhận định được toàn diện hơn, nhất là khi so sánh.
1.4.2. Phân loại suy dinh dưỡng

Dưới
Bình thường
Gầy mòn
Còi cọc
Gầy mòn + còi cọc

Gầy mòn (Wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp tính.
Còi cọc (Sturting): biểu hiện tình trạng SDD trường trong quá khứ.
Gầy mòn + còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn tính.
1.4.2.3. Phân loại theo Wellcome (1970)
-

Dùng cho các thể SDD nặng để phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorko.
Phân loại dựa vào cân nặng theo tuổi và triệu chứng phù.
Cân nặng (%)
so với chuẩn
60% - 80%

Chỉ số CN/T: Sử dụng chỉ tiêu cân nặng so với tuổi (CN/T) và quần thể
tham khảo WHO 2005 để đánh giá:


25

-

+

Bình thường: CN/T từ -2 đến +2 SD

+

SDD (thể nhẹ cân) : CN/T< -2SD; trong đó:
•

SDD độ 1: từ
Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu
SDD thể nhẹ cân khi CN/T Z- Score < -2
SDD thể thấp còi khi CC/T Z- Score < -2
Z-score
≥ -2
< -2
< -3

-

CC/T
CN/T
CN/CC
Không SDD
Không SDD
Không SDD
Thấp còi
Nhẹ cân
Gầy còm
Thấp còi trầm trọng Nhẹ cân trầm trọng Gầy còm trầm trọng

SDD thể gầy còm khi CN/CC Z- Score < -2
Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU