BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC
THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI
THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC


Đỗ Thị Hồng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan...................................... 3
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế ............................................................................. 3
1.1.2 Khái niệ

............................................................... 3

1.1.3 Khái niệm Quỹ B o hi m y t ....................................................................... 5
1.1.4 Sử dụng quỹ B o hi m y t ........................................................................... 5
1.2 Các phƣơng thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế ................................... 6
ệ
C

ữa bệnh b o hi m y t ..................... 6

ươ g

ức thanh toán chi phí b o hi m y t

ư


ư

gg

........ 16

1.6 Thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y
tế và Bệnh viện đa khoa huyện Hoài ............................................................... 17
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 21


2.1 Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................. 21
Đố ư ng nghiên cứu ................................................................................ 21
2.1.2 Th

g

ị

m nghiên cứu.............................................................. 21

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................ 21
2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu ..................................................................... 21
X

ịnh bi n số của nghiên cứu ............................................................... 23

2.2.3 P ươ g


3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí khám bệnh ....................... 32
3.1.2.2 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí xét nghiệm ...................... 32
3.1.2.3 Từ chố

e

ó

CĐ A

DCN ...................... 33

3.1.2.4 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật ............... 33
3.1.2.5 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vậ ư

......................... 34

3.1.2.6 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí thuốc ................................ 35
3.1.2.7 Từ chối thanh toán theo nhóm chi phí vận chuy n ....................... 35
3.1.2.8 So sánh từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí
3

9 Cơ ấu

ều trị từ chố

e

ều trị ......... 35


3.2.1.6 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối thanh toán ................ 45
3.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB nội trú ..................... 46
3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh ............. 46
3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm ............. 46
CĐ A, DCN ....... 48

3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối thanh

3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật ..... 49
3.2.2.5 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vậ ư
3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuố

ều trị .. 50
ều trị ......... 51

3.2.3 Phân tích theo nhóm các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ....... 52
CHƢƠNG 4. ÀN LUẬN ............................................................................. 53
4

Đ

m chung củ bệ

ề

ị

ại bệnh viện...... 53

ều trị BHYT ................................... 53

Bảo hiểm y tế

TDCN

Thăm dò chức năng

BYT

Bộ y tế

TT

Thông tƣ

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

TT

Thủ thuật

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật


Trang

Bảng 1.1

Số lƣợng ngƣời tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 –

4

2015
Bảng 2.2

Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi
phí điều trị BHYT của bệnh viện trong năm 2016

23

Bảng 2.3

Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán
chi phí điều trị của bệnh viện.

26

Bảng 3.4

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án từ chối thanh toán

29

Bảng 3.5


33

Bảng 3.11 Tỷ lệ chi phí Thuốc bị từ chối thanh toán

33

Bảng 3.12 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối thanh toán

34

Bảng 3.13 So sánh chi phí từ chối thanh toán giữa các nhóm chi phí

35

Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm đối tƣợng
tham gia BHYT

27

Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo nhóm bệnh

37


Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán theo khoa điều trị nội trú

38

Bảng 3.17 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị từ


45

Bảng 3.24 Tỷ lệ các nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị
từ chối thanh toán

46

Bảng 3.25 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí chẩn đoán hình ảnh,
thăm dò chức năng bị từ chối thanh toán

47

Bảng 3.26 Các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ chối
thanh toán

48

Bảng 3.27 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối thanh
toán

49

Bảng 3.28 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối thanh toán

50

Bảng 3.28 Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi
phí BHYt tại bệnh viện


trả. Mặt khác, cùng một loại bệnh nhƣng ngƣời có đủ khả năng chi trả sẽ yêu
cầu các kỹ thuật cao, trong khi ngƣời không có tiền sẽ không đƣợc hƣởng làm
gây bất bình đẳng trong chăm sóc và điều trị.
Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp
đồng với BHXH và là cơ sở đăng k khám chữa bệnh ban đầu của lƣợng ngƣời
tham gia bảo hiểm y té tại huyện. Năm 2016 bệnh viện có khoảng 75000 thẻ bảo

1


hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện. Trong thời gian qua số
lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các
năm:
Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vƣợt trần quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng
không thanh toán một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề đặt ra
nhƣng nguyên nhân vƣợt trần và từ chối thanh toán chi phí điều trị chƣa đƣợc
tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng.
Để đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế
nhằm đáp ứng hài lòng của ngƣời bệnh cũng nhƣ mang lại lợi ích cho cơ sở
khám chữa bệnh cần phải có những nghiên cứu để đƣa ra đƣợc những chính
sách hợp l trong công tác điều trị chăm sóc sức khỏe nhân dân và hạn chế tình
trạng từ chối thanh toán những chi phí điều trị gây tổn thất kinh tế cho bệnh
viện.
Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế
chi trả tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016”
với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của bệnh
viện trong năm 2016.
2. Phân tích các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo

túi của ngƣời bệnh 11][21].

3


2. Mở
rộng
gói dịch
vụ

3. Tăng tỷ
lệ chi trả

1. Tăng tỷ lệ
bao phủ

Hình 1.1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số ngƣời tham gia BHYT gia
tăng nhanh chóng. Năm 2010 là 52,407 triệu ngƣời tham gia BHYT, bằng
khoảng 60% dân số. Năm 2011 là 57,982 triệu ngƣời, tƣơng đƣơng khoảng
64,9% dân số. Và năm 2012, đã có 59,164 triệu ngƣời có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ
bao phủ khoảng 66.4 % dân số[3].
B ng1.1: Số ư

g gư

g

gg



2010

86.950

52.407

60,0

2011

87.840

57.982

64,9

2012

88.775

59.164

66.4

2013

89.764

62.154

1.1.3 Khái niệm Quỹ Bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham
gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi
hợp pháp khác liên quan đến BHYT[12][13].
Nguồn hình thành quỹ BHYT do ngƣời lao động và chủ sử dụng lao động,
cá nhân, ngân sách nhà nƣớc và các nguồn thu khác đóng góp.
1.1.4 Sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế
Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT , thông thƣờng quỹ BHYT
giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản l bộ máy tổ chức điều
hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của ngƣời tham
gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại
10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản l BHYT trong đó dành
tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng[12][13].

5


Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá
trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng
để chi trả các chi phí sau [5][12]:
+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,
sinh con.
+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh
+ Vận chuyển ngƣời bệnh
+ Thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ y tế sử
dụng trong KCB đƣợc thanh toán theo quy định.

Hình 1.3: Cơ ấu các nguồn quỹ BHXH
1.2 Các phƣơng thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế

Khái niệm:
Là phƣơng thức mà cơ sở KCB đƣợc cơ quan BH trả trƣớc một khoản tiền
nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số ngƣời có thẻ
bảo hiểm y tế đăng k khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó. Số tiền trả
trƣớc cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [9].
Ƣu điểm:
Tạo sự chủ đông cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một
các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cƣờng công tác chăm sóc sức khoẻ công đồng,
tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu nhập cho
thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không
cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết... Chi phí hành chính của phƣơng thức
7


này thấp, nhất là so với phƣơng thức thanh toán theo phí dịch vụ [7].
Nhƣợc điểm:
Có thể ảnh hƣởng đến chất lƣợng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch
vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc
chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của ngƣời
bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành
của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không
tƣơng ứng với chi phí [19][20].
1.2.2.2 P ươ g

ứ

e

ị


e

ư

g

bệ

Khái niệm:
Là phƣơng thức đƣợc cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói
của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn
đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã đƣợc thầy thuốc chẩn đoán
và điều trị. Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho
ngƣời bệnh. Đây là phƣơng thức trả trƣớc và không căn cứ vào khối lƣợng dịch
vụ đƣợc sử dụng [7].
Ƣu điểm:
Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất đƣợc chính sách “một giá cho
những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp l cho các dịch vụ bệnh viện;
thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ
cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú- các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng
cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [7].
Nhƣợc điểm:
Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhầm lẫn.;
thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong
cùng nhóm; các bệnh viện thƣờng xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn
(hiện tƣợng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối đa
thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán
9



ự

ệ

10


Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu đƣợc chọn, đại diện cho toàn
bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán.
Phù hợp với cách quản l , lƣu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính).
Số lƣợng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời
chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh
toán trong kỳ.
Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất,
tùy theo số lƣợng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra
thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đƣợc kiểm tra, xác định số lƣợng hồ
sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ đƣợc chọn trong đợt kiểm
tra không trùng lặp với hồ sơ đã đƣợc chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trƣớc
đó.
Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú.
1.3.2.3 Quy ì

g

ị

e

ỷ ệ

bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trƣớc khi tổ chức giám
định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách
và k xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ
sơ đã chọn. Trƣờng hợp số lƣợng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trƣởng nhóm
giám định cung cấp danh sách tƣơng ứng với số lƣợng hồ sơ rút đƣợc trong
ngày.
Bƣớc 5: Xử l kết quả giám định theo tỷ lệ
a) Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu
- Tỷ lệ sai sót đƣợc tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của Bộ
Y tế. Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí

12


đề nghị thanh toán của nhóm đó.
Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai số
lƣợng thuốc, chỉ định thuốc không hợp l , không phù hợp với chẩn đoán, tình
trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức hƣởng
đối với thuốc ... chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu.
Các trƣờng hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh toán
BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên từng hồ
sơ đề nghị thanh toán BHYT.
b) Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh sách
chọn mẫu
- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của
nhóm đó;
- Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh
sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;
- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hƣởng BHYT của từng hồ sơ
còn lại trong danh sách chọn mẫu.

chi phi BHYT của bệnh viện đƣợc nhập vào phần mềm HMS 2.0. Trên phần

13


mềm HMS các giám định viên của BHXH nhặt ngẫu nhiên 30% trên tổng số hồ
sơ đề nghị thanh toán của bệnh viện theo ngày, theo khoa,

và lấy đƣợc danh

sách các hồ sơ cần giám định. Hồ sơ “mẫu” này đƣợc lựa chọn có tính ngẫu
nhiên, tính đầy đủ, tính khách quan và tính đại diện cho tổng số hồ sơ đƣợc đề
nghị thanh toán. Phía bệnh viện dựa trên danh sách các hồ sơ đề nghị giám định
nhặt đủ số lƣợng hồ sơ giám định và gửi BHXH thực hiện giám định.
Các giám định viên rà soát và xác định các sai sót liệt kê danh sách các hồ sơ
có sai sót và số tiền giảm trừ gửi lại phía bệnh viện.
Sau khoảng thời gian nhát định phía bệnh viện phản hồi lại với bên giám
định BHXH và tiến hành xác định tỷ lệ sai sót.
Sau khi xác định đƣợc tỷ lệ sai sót BHXH tiến hành xuất toán những hồ sơ
còn lại trong mẫu theo tỷ lệ sai sót.
Trong giới hạn của đề tài. Đề tài chỉ nghiên cứu trên tỷ lệ sai sót của những
hồ sơ bệnh án đƣợc xác định là có sai sót còn lại tổng số tiền xuất toán theo tỷ lệ
thì đề tài không đề cập đến.
1.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế
- Thông tƣ số 27 2013 TT – BYT ngày 18 tháng 9 năm 2013 của Bộ Y tế
ban hành danh mục vật tƣ y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
- Thông tƣ số 40 2014 TT-BYT ngày 17 11 2014 của Bộ Y tế ban hành
hƣớng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của
quỹ bảo hiểm y tế
- Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 11 2014 của Liên

chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh
toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh.

15