1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường ăn là một tai nạn rất thường gặp và là một cấp cứu trong lĩnh
vực Tai Mũi Họng. Dị vật đường ăn bao gồm dị vật họng và dị vật thực quản. Dị
vật họng thường xảy ra trong sinh hoạt vì đường vào là đường miệng. Bệnh
thường gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và bản chất dị vật rất đa dạng, đa số là do dị
vật nhỏ và nhọn: mảnh xương, đầu cá, đầu tăm,…. Xảy ra do vô ý nuốt phải và
cắm lại ở họng. Dị vật thực quản ở sâu trong cổ, trong ngực và thường phức tạp
hơn về mặt định bệnh, xử trí và đặc biệt có nhiều nguy hiểm trong diễn biến của
tai nạn dị vật đường ăn. Đa số các dị vật được soi và gắp ra dễ dàng với gây tê
hoặc mê nội khí quản. Tuy nhiên ở một số trường hợp bệnh nhân đến muộn hoặc
tự chữa mẹo gây ra biến chứng nặng nề [11], [14].
Ước tính mỗi năm có khoảng 1500-1600 người tử vong tại Mỹ do các biến
chứng hay sự chèn ép của dị vật đường ăn. Một nghiên cứu ở Malaysia về dị vật
đường ăn năm 2011 đã cho thấy trong 1084 trường hợp dị vật Tai Mũi Họng, có
308 trường hợp dị vật đường ăn [23], [26].
Tại Việt Nam, dị vật đường ăn là 1 tai nạn rất thường gặp, hằng ngày vào
khám tại Khoa Tai Mũi Họng với số lượng đáng kể. Hầu như 100% người trưởng
thành đều có hóc xương từ 1 lần trở lên. Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế
từ năm 2002-2003, Nguyễn Tư Thế đã nghiên cứu và đánh giá dịch tễ và đặc
điểm lâm sàng dị vật đường ăn vào khám và điều trị. Trong tổng số 218 bệnh
nhân, tỉ lệ hóc tương đương nhau giữa nam và nữ, xảy ra ở mọi lức tuổi nhưng
người lớn nhiều hơn trẻ em (82,1% và 17,9%). Trong đó, nguồn gốc bản chất dị
vật đa dạng nhưng đa phần là hữu cơ (xương) 71,1% [20].
Trong dị vật đường ăn, dị vật tại thực quản thường gây nguy hiểm vì nhiều
biến chứng nặng thậm chí tử vong. Một nghiên cứu của Lương Thị Minh Hương


2


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN
TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Dị vật đường ăn (DVĐA) đã có từ lâu và được nhiều tác giả trong và
ngoài nước nghiên cứu.
1.1.1. Ngoài nước
Năm 1917 Chevalier-Jackson có nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học trên
612 trường hợp dị vật đường ăn và đường thở, sau đó năm 1934 là trên 3038
trường hợp hóc dị vật.
Năm 1975 Baraka A nghiên cứu 54 trường hợp dị vật đường ăn. Trẻ em có
45 trường hợp (83,3%) mắc nhiều hơn người lớn và dị vật hay gặp là đồng xu.
Năm 1994, V.Gautam cùng cộng sự đã khảo sát dị vật đường ăn trên 104
trường hợp với 88,4% bệnh nhân được khảo sát dị vật trên X quang [27].
Năm 1998 Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M đã dùng xông Foley để
lấy dị vật thực quản cho 25 trường hợp và thành công 21/25 trường hợp chiếm 84%.
Năm 2004 Anwer AE lấy dị vật đường ăn cho 25 trường hợp dị vật qua nội
soi tỉ lệ thành công 100%.
Từ năm 1990-2004, Sam Edican, Joseph P.Garap, Siba P.Dubey đã nghiên
cứu 1037 trường hợp dị vật Tai Mũi Họng ở trẻ em tại Melanesia trong đó chị vật
họng chí có 26 trường hợp và dị vật thực quản là 21% [24].
Năm 2005 Waltzman ML, Baskin M, Wypij D, Mooney D, Johnes D,
Fleisher G dùng ống soi cứng lấy dị vật là đồng xu ở thực quản cho 168 trẻ em.
Năm 2005 Sankinsi U, Kocer B, Dural K, Kayhan B, Han S đã đưa ra kỹ


4


Năm 2004 Nguyễn Tư Thế đánh giá dịch tễ và đặc điểm lâm sàng dị vật
đường ăn đến khám và điều trị tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trung ương
Huế [20].
Năm 2008, Ngô Vương Mỹ Nhân cùng cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá kết quả lấy dị vật đường ăn bằng ống nội soi cứng và ống nội soi mềm
trên 130 trường hợp đến lấy dị vật đường ăn” [12].
Năm 2009, Nguyễn Đức Phú đã thực hiện “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị dị vật đường ăn tại Bệnh viện Trung ương
và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” trên 147 bệnh nhân với kết quả dị
vật đường ăn thường hay gặp ở người lớn (92,5%) với 85% là dị vật xương cá
[14].
Năm 2011, Lương Thị Minh Hương và Trần Thanh Hải đã nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị qua nội soi bằng ống soi mềm dị vật thực
quản và cho thấy nhiều ưu điểm với ống soi mềm khi lấy dị vật thực quản [5].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ HỌNG – THỰC QUẢN
1.2.1. Sơ lược giải phẫu họng
Họng là cơ quan có tầm quan trọng đặc biệt trong bệnh học Tai Mũi Họng
(TMH) vì nó là ngã tư của đường ăn và đường hô hấp.
Họng tạo bởi 1 ống xơ cơ, dài khoảng 12cm, dẹt từ trước ra sau, rộng nhất
ở nền sọ (khoảng 5cm đường kính) và hẹp nhất ở chỗ nối thực quản (khoảng
2,5cm), đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống C6). Ở đây hầu
nối liền mũi và miệng với thanh quản và thực quản [15].
1.2.1.1. Cấu tạo của họng


6

Từ ngoài vào trong, thành hầu đườc cấu tạo bởi 3 lớp: lớp cơ họng, lớp
dưới niêm, lớp niêm mạc [15].
- Lớp cơ họng:

amiđan số I và II, mặt tự do của các amiđan này hướng về họng và có nhiều khe)
nằm giữa cột trụ trước và cột trụ sau. Thung lũng nắp thanh môn là một lõm giữa
nắp thanh môn và rễ lưỡi, nằm hai bên nếp lưỡi nắp giữa và giới hạn bên ngoài
bởi nếp lưỡi nắp bên, ở phía trước là amiđan lưỡi hoặc amiđan số IV.
Thành sau: Là phần niêm mạc trải từ đốt sống cổ thứ 2 đến đốt sống cổ
thứ 3.
Ở họng tổ chức tân bào khá phát triển. Toàn bộ các Amidan số I, II, III, IV
cùng với các nang lympho nằm rải rác dưới niêm mạc họng tạo thành vòng bạch
huyết họng (vòng Waldayer).
- Họng dưới (họng thanh quản): Là phần họng nằm phía sau thanh quản,
kéo dài từ bờ trên sụn nắp thanh quản đến bờ dưới sụn nhẫn, từ đó liên tiếp với
thực quản.
+ Thành trước: Từ trên xuống dưới có lỗ vào thanh quản, mặt sau sụn
phễu và sụn nhẫn. Ở hai bên của lỗ vào thanh quản có hai hố nhỏ nằm giữa nẹp
phễu thanh thiệt ở trong và sụn giáp, màng giáp móng ở ngoài. Hố này gọi là
ngách hình lê hay xoang lê.
+ Thành sau liên tiếp thành sau phần họng miệng, nằm trước C4 và C5.
+ Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng và mặt
trong sụn giáp.
+ Ở trên liên tiếp với phần họng miệng.
+ Ở dưới nối tiếp với thực quản và là chỗ hẹp của họng.


8

1.2.1.3. Liên quan của họng
- Phía sau: Họng liên quan với phía trước sống mạc cổ, cơ dài đầu và sáu
đốt sống cổ đầu tiên.
- Phía bên: Ở phần mũi và phần miệng là cơ chân bướm trong, mõm trâm
và các cơ trâm hầu, trâm lưỡi. Động mạch hầu lên, các nhánh khẩu cái lên và

1.3.2.2. Các đoạn hẹp thực quản
Điểm hẹp miệng thực quản: đây là nơi hẹp nhất của thực quản nên dị vật


10

thường hay mắc lại, cách cung răng trên 15cm.
Điểm hẹp quai động mạch chủ: do quai động mạch chủ đè vào bờ trái thực
quản, cách cung răng trên 23cm.
Điểm hẹp phế quản gốc trái: do phế quản gốc trái bắt chéo mặt trước thực
quản, cách cung răng trên 24-25cm.
Điểm hẹp cơ hoành: chỗ thực quản chui qua cơ hoành.
Điểm hẹp tâm vị [4], [11], [15].
1.2.2.3. Các đoạn thực quản liên quan giải phẫu
- Đoạn thực quản cổ: Dài 5-6cm.
Giới hạn: trên từ miệng thực quản (ngang C6), ở dưới đến bờ dưới của D2.
Liên quan: Phần này nằm sau khí quản; thần kinh quặt ngược thanh quản
nằm trong rãnh giữa thực quản và khí quản. Ờ sau thực quản là cột sống, cơ dài
cổ và lá trước sống của mạc cổ. Ở mỗi bên, thực quản liên quan với động mạch
cảnh chung và phần sau của thùy trên tuyến giáp.
- Đoạn thực quản ngực: Dài 16-18cm.
Giới hạn: từ D2 đến D10 lúc đầu thực quản đi qua trung thất trên rồi sau
đó qua trung thất sau, ở ngang mức D5 thì rời xa cột sống đi ra trước và sang trái
để tới lỗ thực quản của cơ hoành, đi qua trung thất trên và trung thất sau.
Liên quan: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế
quản gốc trái. Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn cùng
nhánh.
Bên trái: quai động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây thần
kinh thanh quản quặc ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng
phổi trái.

đường không cần thiết đều được bịt lại như sau:
- Đường miệng bị đóng do lưỡi nhô lên đến tận hàm ếch.
- Đường mũi bị đóng vì màn hầu được kéo lên và hai trụ sau khép lại.
- Đường thanh quản cũng bị đóng vì thanh thiệt đậy thanh quản lại.
Ở họng có đầu thần kinh vị giác phân bố ở khẩu cái mềm và gốc lưỡi nên
có chức năng vị giác và chức năng bảo vệ cơ thể bằng cách co một phản xạ các
cơ khít họng khi có kích thích nóng quá, hóa chất độc hại, dị vật [2], [9], [18].
Giai đoạn thực quản: miệng thực quản trước đó được đóng do cơ siết họng
nay được mở ra để cho thức ăn đi vào thực quản. Thức ăn được đẩy xuống dạ
dày nhờ sóng nhu động của các cơ thực quản (có hai loại nhu động nguyên phát
và thứ phát), ở sau bản sụn nhẫn và trọng lượng của viên thức ăn. Thì này cũng
không phụ thuộc vào tư thế hoặc ý muốn của người nuốt.
Sở dĩ động tác nuốt hoàn toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liên
tiếp được), là do ở 1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận động
theo ý muốn của dây X chi phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đối giao


13

cảm của dây X và các sợi giao cảm [2], [4].
1.3. BỆNH HỌC DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN
1.3.1. Tuổi và giới
Dị vật đường ăn (DVĐA) gặp ở tất các các lứa tuổi, đối với các nước đang
phát triển, người lớn gặp nhiều hơn trẻ em. Ngược lại theo tài liệu ở các nước
phát triển, DVĐA là 1 vấn đề gặp chủ yếu ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi.
Bệnh gặp ở cả hai giới, theo Nguyễn Tư Thế (2003) nam 47,7%, nữ
52,3%, tuy nhiên sự chênh lệch này không đáng kể. Theo Nguyễn Đức Phú
(2009) nam 46,3%, nữ 53,7% [14], [20], [23].
1.3.2. Nguyên nhân dị vật đường ăn
Dị vật đường ăn thường xảy ra trong sinh hoạt vì đường vào là đường

uống được, miệng chảy nhiều nước bọt, nếu dị vật to có thể gây khó thở.
Soi hạ họng thanh quản có thể thấy dị vật cắm vào đáy xoang lê, nẹp phễu
thanh thiệt, rãnh lưỡi thanh thiệt, sụn phễu… Nếu không gắp dị vật sớm có thể
gây viêm thanh quản, viêm tấy áp xe quanh họng, phù nề vùng cổ, nuốt đau, khó
thở, nhiễm trùng máu rất nguy hiểm. Chụp phim thực quản cổ nghiêng có thể
thấy vị trí, kích thước dị vật.
Xử trí cần soi trực tiếp hay gián tiếp gắp dị vật [6], [11], [19].
1.3.4. Dị vật thực quản
1.3.4.1. Vị trí
Dị vật thực quản (DVTQ) thường mắc ở 5 điểm hẹp tự nhiên. Càng xuống
sâu thì khả năng mắc dị vật càng ít [5], [10], [14].
1.3.4.2. Triệu chứng
Tùy theo bản chất dị vật, thời gian đến viện sớm hay muộn mà bệnh cảnh


15

lâm sàng của bệnh nhân sẽ khác nhau. Thường gặp nhất là những xương như
xương gà, xương vịt, xương cá có cạnh nhọn, sắc. Bệnh cảnh bắt đầu với sướt
niêm mạc, áp xe dưới niêm mạc, áp xe quanh thực quản và một số biến chứng
nguy hiểm khác.
- Giai đoạn đầu: Triệu chứng tắc nghẽn là chính. Ngay sau nuốt phải mảnh
xương, bệnh nhân có cảm giác nuốt khó ở trong họng, nuốt đau. Bệnh nhân
thường khạc nhổ, tìm cách tống dị vật ra, phải ngừng bữa ăn. Có người cố gắng
nuốt cục cơm to hoặc nước canh để mong dị vật trôi xuống. X quang cổ nghiêng
có thể xác định kích cỡ, vị trí nếu dị vật cản quang, nếu dị vật ở trước đoạn C6C7 cần phân biệt với mức độ cản quang của sụn phễu hoặc sụn giáp vôi hóa ở
người lớn tuổi.
- Giai đoạn 2 (Giai đoạn viêm nhiễm niêm mạc sau 24 giờ): Niêm mạc
thực quản bị viêm sau một vết xước, hoặc một vết thủng do dị vật gây ra. Quá
trình viêm nhiễm có thể gây áp xe dưới niêm mạc thực quản. Các triệu chứng:

+ Dị vật làm thủng thực quản, nguy hiểm nhất là thực quản ngực, làm mủ
tràn vào trung thất, gây viêm trung thất, tràn mủ màng phổi, tràn mủ màng tim,
tiên lượng rất xấu. X quang phổi thẳng thắng trung thất giãn rộng, tư thế nghiêng
thấy khí quản cong về phía trước, hình ảnh tràn dịch màng phổi. Xét nghiêm
bạch cầu trong máu tăng cao.
+ Một số tình trạng nhiễm trùng được khống chế nhưng sẽ gây dò phổi –
thực quản, dò khí-phế quản-phổi [10], [11], [13].
1.3.4.3. Điều trị dị vật thực quản
Tất cả trường hợp mắc DVTQ khi đã được xác định hoặc nghi ngờ cần
phải soi thực quản lấy dị vật và kiểm tra. Có hai loại ống soi là ống soi cứng và


17

ống soi mềm [7], [11].
- Ở trẻ em: chỉ định soi thực quản dưới gây mê bằng ống nội soi cứng
Chevalier – Jackson có nguồn sáng là ánh sáng lạnh (Wolf – Stors).
- Ở người lớn: sử dụng ống soi thực quản dưới gây tê hoặc gây mê tùy
trường hợp.
Theo một số tác giả, soi thực quản bằng ống cứng là phương pháp phổ
biến nhất để lấy dị vật trên nguyên tắc dị vật vào bằng đường tự nhiên. Tuy nhiên
ống soi cứng có 1 tỉ lệ cao hơn các biến chứng như trầy sướt - rỉ máu niêm mạc
thực quản, thủng thực quản và gãy răng so với ống nội soi mềm. Do đó, soi thực
quản bằng ống soi mềm cũng được thực hiện ở nhiều nơi và được nhiều tác giả
lựa chọn, nó có ưu điểm là có thể làm dưới sự tiền mê và không cần đặt nội khí
quản, thường được dung để loại bỏ dị vật ở đoạn dưới thực quản đến dạ dày, tá
tràng, chi phí thấp [5], [12], [21].
- Áp xe cạnh cổ: mở trung thất để dẫn lưu, thường kết hợp với chuyên
khoa phẫu thuật lồng ngực.
- Viêm mủ màng phổi: chọc màng phổi để rút mủ và dẫn lưu kín. Có thể

đầu ngón tay hoặc dung móc đầu tù thăm dò các khe rãnh của amiđan, đáy lưỡi.
Tuy nhiên phương pháp dò tìm có thể đẩy dị vật vào trong sâu hơn, thầy thuốc có
thể hướng dẫn bệnh nhân chụp X quang để thấy được vị trí chính xác của dị vật.


19

- Dị vật ở họng thanh quản: soi hạ họng thanh quản sẽ thấy dị vật mắc vào
vùng đáy xoang lê, nếp phễu thanh thiệt, rãnh lưỡi thanh thiệt, sụn phễu,…
- Dị vật ở thực quản: Soi thực quản là chính. Tuy nhiên, đối với những
bệnh nhân có biến chứng như áp xe thực quản, áp xe cạnh cổ cần phải mở thực
quản, mở cạnh cổ kết hợp soi thực quản sẽ thấy dị vật.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp tuy có tiên sử hóc xương nhưng vẫn ăn uống bình
thường, khi khám không thấy dị vật ở họng, X quang không có hình ảnh cản
quang và soi thực quản không thấy dị vật.
- Những trường hợp không có tiền sử hóc dị vật, nhưng có rối loạn nuốt, X
quang nghi ngờ có hình ảnh cản quang nhưng khám, soi họng, soi thực quản
không có dị vật.
- Những bệnh nhân được chuyển viện, không theo dõi được.
- Những bệnh nhân chẩn đoán loạn cảm họng, bệnh tâm thần, bệnh nhân
ung thư thực quản, hạ họng-thanh quản giai đoạn đầu.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu thiết kế theo công thức:
n: cỡ mẫu nghiên cứu.
Z: độ tin cậy.
α: mức ý nghĩa, α= 0,05 => Z= 1,96

21

chế biến thức ăn của gia đình hay nhà trường, cũng có thể trẻ đùa giỡn
trong lúc ăn tập thể với các bạn.
+ 12-
nguyên nhân dị vật cắm sâu vào niêm mạc gây viêm nhiễm.


23

+ Phán: Cách làm này không rõ nhưng đôi khi những bệnh nhân
vùng sâu xa, hiểu biết kém áp dụng dẫn đến thời gian đến viện trễ.
+ Thuốc nam: Chưa rõ tác dụng nhưng việc uống thuốc nam.
+ Bệnh viện khác chuyển.
+ Không xử trí gì và đến thẳng bệnh viện.
- Triệu chứng lâm sàng bao gồm 12 biến:
+ Nuốt đau: Khi bệnh nhân ăn hay uống có cảm giác đau do niêm
mạc họng bị viêm nhiễm do dị vật làm rách, xước [6].
+ Nuốt vướng: Do dị vật cắm 1 phần vào niêm mạc họng, khi ăn
uống bệnh nhân có cảm giác vướng víu [6].
+ Nuốt nghẹn: Do niêm mạc bị phù nề hoặc do dị vật lớn, cản trở
một phần đường kính của họng hoặc thực quản, bệnh có cảm giác nghẹn
khi uống hoặc nuốt thức ăn [6].
+ Chảy nước miếng nhiều: Dị vật tồn tại vùng họng thường kích
thích tăng tiết nước bọt, triệu chứng này thường kèm với hơi thở hôi [6].
+ Khó thở: Do niêm mạc vùng họng bị phù nề cản trở đường hô hấp
hoặc do bội nhiễm viêm đường hô hấp trên [6], [17].
+ Tức ngực: Triệu chứng này thường do có phù nề thực quản, làm
bệnh nhân có cảm giác tức ngực [6], [17].
+ Đau sau xương ức: Triệu chứng này là biến chứng nặng hơn, có
khả năng dị vật gây áp xe trung thất [6].
+ Sốt: Được xác định khi nhiệt độ trên 37,5oC [6].
+ Lạnh run: bệnh cảm thấy ớn lạnh, triệu chứng này là một trong
biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng [6].
+ Lọc cọc thanh quản mất: Khám bằng cách dùng 1 tay để phía

sau họng, thành bên họng, miệng thực quản, lòng thực quản 17-25cm cách cung
răng trên (CCRT), eo cơ hoành, tâm vị.
- Các biến chứng 9 biến gồm: áp xe thành sua họng, áp xe thành bên họng,
áp xe thực quản, áp xe cạnh cổ, áp xe trung thất, dò thực quản, viêm tấy niêm
mạc thực quản, tử vong, không có biến chứng.
- Thời gian điều trị gồm 3 mốc thời gian: <7 ngày, 7-14 ngày, >14 ngày và
so sánh với thời gian nhập viện.
- Đánh giá kết quả điều trị:


25

+ Tốt: lấy được dị vật, không trầy xước niêm mạc, ra viện ngay.
+ Trung bình: lấy được dị vật, ít trầy xước niêm mạc, nằm viện 1-2
ngày.
+ Xấu: không lấy được dị vật, niêm mạc trầy xước nhiều, có biến
chứng, chảy máu, phải nằm theo dõi lâu.
2.2.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
- Kết hợp phỏng vấn bệnh nhân các thông tin cơ bản (hành chánh, bệnh sử,
tiền sử cá nhân, các triệu chứng cơ năng,..) và quan sát các triệu chứng thực thể,
tham khảo hồ sơ bệnh án.
- Ghi nhận vào bảng thu thập số liệu.
- Dụng cụ khám TMH thông thường gồm có:
Đèn Clar
Đè lưỡi
Gương soi thanh quản gián tiếp có kèm cán
Kẹp khuỷu
Móc vén trụ amiđan
Kìm Franken
Bình xịt thuốc tê lidocain 10%