ĐẠ I HỌC THÁ I NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ HIÊN

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
ĐIỀU TRỊ BẰNG

131

I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG

ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Thu Hương

THÁI NGUYÊN – 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số
liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác.
Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014

HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa ......................................................................................................
Lời cam đoan ...................................................................................................... .
Lời cảm ơn ..........................................................................................................
Mục lục............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ .ii
Danh mục các bảng ......................................................................................... iii
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... iv
Danh mục các ảnh ............................................................................................ .v
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................
1

Chương 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Khái quát về bệnh Basedow ................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ................................................................................................ 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow ...................................................... 3
1.2. Phương pháp điều trị bệnh Basedow ................................................................... 5
1.2.1. Điều trị nội khoa...................................................................................... 5

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 38
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 40
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow điều trị bằng

131

I ..... 40

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 40
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN trước và sau điều trị ...... 41
3.1.3. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị................ 46
3.2. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng trước và sau điều trị ..................................................................... 49
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 55
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow
điều trị bằng

131

I .................................................................................................... 55

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ............................................ 55
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau
điều trị ..................................................................................................... 56
4.1.3. Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số
huyết động trước và sau điều trị.............................................................. 59
4.2. Mối liên quan giữa CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ....
63



: Free T4

HMTG : Hormon tuyến giáp
KGTH : Kháng giáp tổng hợp
MBF

: Vận tốc trung bình dòng chảy (Mean Blood Flow)

MD

: Mật độ mạch máu (Microvessel Density)

PDV

: Vận tốc đỉnh tâm trương (Peak Diastolic Velocity)

PI

: Chỉ số đập (Pulsatility Index)

PSV

: Vận tốc đỉnh tâm thu (Peak Systolic Velocity)

RI

: Chỉ số trở kháng (Resistive Index)

TCT
TG

nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên .................. 37
Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp ........ 37
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị.............. 41
Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị ............. 42
Bảng 3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị............................
44
Bảng 3.4. Xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH trước và sau điều trị........ 45
Bảng 3.5. So sánh giá trị trung bình của một số xét nghiệm trước và sau điều trị
.. 46
Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình của hormon trước và sau điều trị .......... 46
Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình của thể tích tuyến giáp trên siêu âm
trước và sau điều trị ........................................................................ 47
Bảng 3.8. So sánh chỉ số huyết động trước và sau điều trị ............................. 47
Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình của các chỉ số huyết động giữa hai
thùy tuyến giáp trước điều trị.......................................................... 49
Bảng 3.10. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo giới .................. 49
Bảng 3.11. So sánh các chỉ số huyết động ở bệnh nhân theo nhóm tuổi............
50
Bảng 3.12. Mối liên quan của CSHĐ với tần số tim trước điều trị ................ 50
Bảng 3.13. Mối liên quan của các chỉ số huyết động với tần số tim sau điều trị ..
51


iv

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp ..... 51
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3 ............................ 52
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4 ................... 53
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH.................. 54
Bảng 3.18. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị


Ảnh 3.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 47
Ảnh 4.1. Hình ảnh tuyến giáp ở bệnh nhân trước và sau điều trị ................... 60
Ảnh 4.2. Hình ảnh siêu âm động mạch TG ở BN trước và sau điều trị ......... 61


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là bệnh cường chức năng tuyến giáp xuất hiện theo cơ chế
miễn dịch. Dưới tác dụng của các kháng thể kháng thụ thể Thyroid Stimulating - Hormon, hormon tuyến giáp được tổng hợp và giải phóng vào
máu với nồng độ cao, tác động lên các cơ quan và tổ chức tạo ra tình trạng
nhiễm độc hocmon tuyến giáp [13]. Biểu hiện đặc trưng ở bệnh nhân cường
chức năng tuyến giáp nói chung và bệnh nhân Basedow nói riêng đó là sự
biến đổi của tuyến giáp cả về chức năng và hình thái, cấu trúc. Về mặt chức
năng, hormon tuyến giáp được tăng cường tổng hợp tại tuyến và giải phóng
vào máu gây ra bệnh cảnh lâm sàng toàn thân. Về mặt cấu trúc, tuyến giáp ở
bệnh nhân Basedow phì đại, cường sản làm cho tuyến giáp to ra không chỉ
tăng sinh nhu mô tuyến giáp mà hệ thống mạch máu tại tuyến cũng phát triển
nhiều hơn [13], [19]. Hiện tượng tăng cường hệ thống mạch máu tân tạo tại
tuyến giáp để đáp ứng sự gia tăng về chức năng, tăng tổng hợp, chuyển hóa
tại chỗ và toàn thân đã biến tuyến giáp thành bướu mạch. Tăng nồng độ
hormon tuyến giáp đã làm cho hệ tim mạch cũng gia tăng hoạt động dẫn đến
các biểu hiện điển hình như tim tăng động, tăng sức co bóp, cung lượng tim
và phân suất tống máu. Những biến đổi trên dẫn đến rối loạn huyết động toàn
thân và tại tuyến giáp [21], [24], [25].
Y học hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh Basedow. Mỗi phương
pháp điều trị đều có những ưu - nhược điểm nhất định được giới chuyên môn
phân tích. Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng
độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình

quan với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân [30], [48],
[59]. Đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân
Basedow điều trị bằng

131

I tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết động tại động mạch
tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow
trước và sau điều trị bằng

131

I.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về bệnh Basedow
1.1.1. Khái niệm
Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng, phì đại và cường sản tuyến
giáp (TG). Những biến đổi bệnh lí trong các cơ quan và tổ chức là do tác dụng
của hormon tuyến giáp (HMTG) tiết quá nhiều vào trong máu. Trong những
năm của hai thập kỉ gần đây, bệnh Basedow được xếp vào là một bệnh có cơ
chế tự miễn dịch nên định nghĩa đã có phần thay đổi.
Bệnh Basedow là bệnh cường chức năng TG (hyperthyroidism), kết hợp

chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor
Antibodies) [12], [13].
Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh
Basedow. Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối
nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần
so với T4 (Thyroxin). Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế
bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây:
- Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp gần
hết hoặc hoàn toàn.
- Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng
xạ để ức chế chức năng TG.
- Những biến đổi hình thái trong TG chứng tỏ có tình trạng cường chức
năng tuyến, tăng tỷ lệ phần trăm đào thải và hấp thu iod phóng xạ của TG ở
BN bị Basedow.
- Đã gây được thực nghiệm bệnh này bằng cách tiêm hocmon giáp cho
động vật [13].
Chính tình trạng tăng HMTG trong máu gây nên những thay đổi ở các cơ
quan, tổ chức gọi là nhiễm độc giáp và gây nên các hình thái lâm sàng như
biến đổi tại da, mắt, tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa…[13].


5

1.2. Phương pháp điều trị bệnh Basedow
Hiện nay có ba phương pháp điều trị cơ bản. Cả ba phương pháp đều
nhằm mục đích làm giảm lượng hormon mà TG có khả năng sinh ra. Mỗi
phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau [12], [13], [19].
1.2.1. Điều trị nội khoa
Trong điều trị Basedow, dù lựa chọn phương pháp nào thì nội khoa vẫn
là một phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và là

yêu cầu phẫu thuật.
Nhược điểm của phẫu thuật:
- Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế.
- Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt
bỏ nhiều. Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây
thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp.
Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp
phẫu thuật trong 35 nghiên cứu cho thấy: 0,9% tái phát liệt thanh quản, 1%
suy tuyến cận giáp, 7,9% tái phát bệnh [52].
Theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, ngày nay cùng với sự tiến
bộ trong ngành hóa dược, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu
thuật TG gần toàn bộ đã giảm tai biến.
1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ

131

I

Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại Bệnh viện Massachusett ở Hoa
Kỳ, hai bác sĩ là Herts và Roberst đã dùng iod phóng xạ

131

I để điều trị bệnh

cường giáp trạng và ở Việt Nam năm 1978 Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện
Bạch Mai là cơ sở đầu tiên sử dụng
[3], [10], [11]. Điều trị bằng

131

Nguyên lí của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I đề làm cho bướu
giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng TG về trạng thái bình
giáp. Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị phá hủy hoặc tổn
thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa [2], [3].
Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm
mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [10].
Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều

131

I

được sử dụng, thể trạng người bệnh, tính nhạy cảm bức xạ ở mô TG của
BN… Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Ủy ban Năng lượng nguyên tử Quốc
tế (IAEA) đã khuyến cáo: “Đây là phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền, an
toàn và hiệu quả” [3], [5], [17].
131

I thường được dùng ở dạng dung dịch hoặc viên nang natri iodua.

131

I

là chất phóng xạ phát tia gamma có năng lượng 364 keV và tia β có năng
lượng cực đại 610 keV, quãng đường đi trong mô TG khoảng 2 - 3 mm,
truyền năng lượng làm cho tế bào tổn thương. Dưới tác dụng ion của tia β, các
tế bào tuyến bị hủy hoại hoặc giảm sinh, chết dần. Các mạch máu nhỏ trong
tuyến bị sơ hóa, dẫn đến giảm tưới máu cho nhu mô tuyến, kết quả là tuyến
nhỏ lại, giảm chức năng. Nhiều tác giả cho rằng tia β của

+ Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú vì iod phóng xạ bài tiết qua
sữa, nếu cần thiết thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.
+ Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu
thuật giải phóng đường thở trước.
+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải
điều trị nội khoa trước, khi tình trạng BN ổn định mới điều trị bằng

131

I.

+ Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10G/l).
* Có 3 phương pháp tính liều như sau [2], [3], [17]:
- Phương pháp dùng liều cố định:
+ Có thể dùng liều cố định mà không cần phải quan tâm đến yếu tố khác
vì họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng
không khác với các liều khác. Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh
nghiệm chủ quan của thầy thuốc [3], [17].


9

+ Dùng liều cố định nhưng mềm dẻo hơn, nghĩa là có tăng liều nếu thấy
bướu to, dấu hiệu lâm sàng nặng và giảm liều nếu bệnh nhẹ và với tuổi trẻ.
- Phương pháp µCi/g [3], [5]:
+ Phương pháp này có tính đến kích thước, độ tập trung của tuyến nhưng
với 1 liều cố định trên gam TG. Nhiều cơ sở dùng 80µCi/g, với liều này,
tuyến giáp hấp thu 1 liều khoảng 70Gy tùy theo tình trạng bệnh có thể dùng
tới 200µCi/g.
+ Công thức tính như sau: D (µCi) = ( C x V x 100) / U24h (%).

tuyến giáp. Có nhiều cách đánh giá khác nhau như [2], [3], [17]:
+ Khám lâm sàng: Bằng cách sờ nắn và đánh giá qua kinh nghiệm thực
tế. Phương pháp này có sai số khoảng 25%.
+ Dựa vào xạ hình TG: 1954 Allen và Goodwin đưa ra công thức tính
khối lượng tuyến giáp dựa vào xạ hình như sau:


10

V= F x h x k
Trong đó:
V: Khối lượng TG (g).
2

F: Diện tích tuyến giáp trên xạ hình (cm ).
H: Chiều cao thùy tuyến trên xạ (cm).
K: Hệ số thức nghiệm = 0,33.
Cách tính này có sai số khoảng 10 - 25%.
+ Dựa vào siêu âm, công thức tính của Guterkunst đã được Tổ chức Y tế
Thế giới UNICEF/IDD công nhận năm 1992 [9], [16]:
V = 0,479 x a x b x c
Trong đó:
- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp.
- a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm).
- b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm).
- c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).
0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng.
Hiện nay, người ta thường phối hợp siêu âm và sờ nắn bằng tay để xác
định khối lượng TG.
Nếu trước đây công bố tuyến giáp có thể tích 15 đến 20g, thì trong một

hiệu quả của

131

I [3], [17].
131

- Thông thường mỗi BN chỉ cần 1 lần uống thuốc (1 liều

I), tuy nhiên

có những trường hợp phải uống 2 hoặc 3 lần do tình trạng bệnh quá nặng
hoặc thầy thuốc chủ động phân ra nhiều liều để người bệnh có thể dung nạp
được thuốc hoặc nhằm tránh biến chứng, do vậy sau điều tri

131

I việc tái khám

là rất quan trọng [3], [5], [19].
-

131

I thường phát huy hiệu quả điều trị 6 - 8 tuần sau khi uống. Vì vậy

đánh giá kết quả điều trị thường sau 3 - 4 tháng [3], [19]. Theo nhiều thống kê
cho thấy có hơn 85% BN hết các triệu chứng cường giáp sau 3 - 5 tháng nhận
liều điều trị bằng



131

- Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiểm nhất thường xảy
ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ sáu sau uống do bức xạ phá vỡ các nang TG và
giải phóng HMTG ồ ạt vào máu [3], [17].
- Nhược giáp: Là biến chứng hay gặp xảy ra sau vài tháng điều trị, trung
bình là 7 - 24 tháng sau xạ [65], có tỉ lệ tăng lên theo thời gian [15], [19]. Tỉ lệ


nhược giáp nói chung sau nhiều năm còn cao nhưng có 1 tỉ lệ nhược giáp
thoáng qua tự hồi phục. Tuy nhiên biến chứng này có thể kiểm soát được
bằng hocmon giáp trạng thay thế [5], [17]. Theo thống kê tỉ lệ nhược năng sau
điều trị ở bệnh viện Bạch Mai là 3% sau 1 năm, 14,8% sau 10 năm [8].
- Suy giáp là hình thái hay gặp nhất sau điều trị bệnh Basedow bằng 131I
[1], [19]. Với liều trung bình 8,74 ± 3.88mCi, tỉ lệ suy giáp sớm sau điều trị 6
tháng là 9.7%, sau 1 năm là 10.8%, sau 5 - 10 năm là 17.4% [12]. Tỉ lệ suy
giáp xuất hiện tăng dần theo thời gian, trung bình là 1 - 1,8 năm [65]. Khi TG
hấp thu một liều > 30Gy thì sẽ có nguy cơ suy giáp [45].
- Đột biến về gen và ung thư: Quan điểm hiện nay đặc biệt là các nước
phát triển như Mỹ thì điều trị Basedow bằng

131

I cho cả trẻ em và thanh niên

đều có kết quả tốt, không có bằng chứng nào cho thấy hậu quả di truyền với
những bệnh nhân này [1], [10], [17]. Iod phóng xạ sẽ được cơ thể đào thải
nhanh qua con đường tự nhiên (nước tiểu…), nên có thể tránh được nguy cơ
ung thư TG một cách chủ động [11].

I

Tại Bệnh viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội, trong 10 năm từ
1999 đến 2009 đã điều trị cho gần 8000 BN Basedow bằng dược chất phóng
xạ

131

I, trong đó có 5170 ca đến tái khám, tuổi từ 7 đến 73 (trung bình 36,9 ±

11,9), 843 nam (16,3%), 4327 nữ (83,7%). Các BN nhận liều điều trị trung


bình 8,23 ± 1,03 mCi, thấp nhất 4mCi, cao nhất 17mCi. Sau liều điều trị lần
thứ nhất 3 đến 6 tháng các BN được đánh giá lại tình trạng bệnh. Nếu BN còn
cường giáp nhẹ, thể tích tuyến giáp nhỏ sẽ được điều trị bổ sung bằng thuốc
kháng giáp và tiếp tục theo dõi. Nếu BN còn cường giáp mức độ trung bình
hoặc nặng, thể tích TG lớn sẽ được dùng liều

131

I thứ 2 hoặc thứ 3. Có 897

BN (17,4%) phải điều trị lần thứ 2 và 105 BN (2%) phải điều trị lần thứ 3, đặc
biệt có 4 BN chỉ đạt được bình giáp sau khi nhận liều

131

I thứ 4. Các BN này


khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau 2 lần điều trị, 5% sau 3 lần điều trị [17].
Theo tác giả Lê Minh Thanh nghiên cứu 1080 BN Basedow sau nhiều
năm điều trị bằng

131

I đã đưa ra kết quả: Khỏi bệnh là 86%, chưa khỏi chiếm


1%, nhược giáp có 13%, tỉ lệ nhược giáp sau điều trị trên một năm không phụ
thuộc vào liều điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ nhược giáp lại tăng dần theo thời gian,
tỉ lệ nhược giáp tích lũy là 2,16% mỗi năm [15].
Theo thống kê của WHO, BN cường giáp điều trị bằng

131

I đạt kết quả

rất tốt 73,48%, tốt 18,33%, không kết quả 7,39%, biến chứng 0,79% [17].
Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, điều trị 250 BN (187 BN đã được
theo dõi đầy đủ), liều điều trị trung bình 4,54 ± 1,6mCi, 163 BN trở lại bình
giáp sau một lần điều trị, đạt 87,16%, 22 BN còn tình trạng cường giáp chiếm
11,76% (số BN này trở lại bình giáp sau khi điều trị bổ sung lần 2), 2 BN có
biểu hiện suy giáp (chiếm 1,07%) [17].
Kết quả thể hiện qua các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm, các triệu chứng
thần kinh hết chậm, dấu hiệu lồi mắt ít thay đổi. Nếu BN chưa khỏi thì điều trị
liều bổ sung 3 tháng sau liều thứ nhất [17]. Nghiên cứu 543 BN Basedow
được điều trị bằng

131