a .....

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

;~~Tg

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI
Họ• C
•

Dược HÀ NÔI
•

•

VÕ THỊ Hồ NG PHư ợ NG

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG s ử DỤNG THUố C
■

■

■

TRONG đIề U TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ở BỆNH NHâ N
■

■



HÀ NỘI, 2010

■


Jlời, (Qảtn. On,
Tòi xin bày tỏ lòn^ b ic t ƠI1 chân thành đến:
ban giám hiệu, Phòns, D ào tạo esau Dại học, Thư viện, cốc 5 ộ môn
l.rườne Dại học Dược Hả Nội.
C ác tháy c ỏ tụáo trường Dại học Dược Hù Nội - những người đã dạy đỗ.
Iruvồn đ ạ t kiến thức cho Lỏi trong su ố t những năm thống học tậ p tại Irường.
Ban Giám Dóc, Khoa Dược, Khoa Nội, Phòng Kc hoạch tổng hợp ồệnh
viện trường Dại học Y Dược Huế: Thư viện trưởng Dại học Y Dược Hue đã
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập «ó liệu và tham kháo tài liệu.
C ác thầv c ô đỏn§ nghiệp tại Khoa Dược trường Dại học Y Dược Hue
nai tỏi đang công tác.
D ặc biộL. tỏi xin bàv tó lòng b ic l ơn sáu sắc đ ế n PGỐ.TỐ. Trương Thị
Diệu Thuần. PGỐ.TỐ. Hoàng Thị Kim Huvcn đã trực tiế p hướng dẫn. giúp đ ờ
tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùnc;. Lôi xin cám an ba mẹ. chồn ĩ; tôi và những người thân veil
trong gia đinh đã luôn độne, viên, an ủi tôi vổ mọi mặt; xin cám ơn các anh chị
vả các bạn Ircmg lớp cao học 12, các bạn b è thân thict đ ã cùng chia s ẻ
nhữne khó khăn trone cuòc osốtis vồ đã Êựảnh cho Lỏi nhũn 2 tình cảm, sư đônc
viên quy báu tron ĩ; cSuót thời gian qua.

Hà Nội, tháng 01 năm 2010
Võ Thị Hồng Phượng



2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại t r ừ ...........................................................................23
2.1.3. Địa điểm nghiên c ứ u ........................................................................23
2.1.4. Thời gian nghiên cứu........................................................................23


2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................. 23
2.2.1 .Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 23
2.2.2. Cách tiến hành nghiên c ứ u ................................................................24
2.2.3. Mầu nghiên cứu.................................................................................. 24
2.3. Nội dung nghiên cứ u........................................................................................24
2.4. Cơ sở đánh giá...................................................................................................25
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu................................................................................. 26
Chương 3. Kết quả ............................................................................................... 29
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân.......................................... ....................................... 29
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
tăng huyết áp có kèm đái tháo đường......................................................... 38
3.3. Nhận xét hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có
kèm đái tháo đường ..................................................................................... 43
Chương 4. Bàn luận .............................................................................................48
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân................................................................................48
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết
áp có kèm đái tháo đ ư ờ n g .............................................................................52
4.3. Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường................................................................................................ 57
Kết luận và kiến nghị ...........................................................................................60
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phiếu thông tin
Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Biến chứng.

CCB:

Calcium Channel Blocker (Thuổc chẹn kênh Calci).

CĐ:

Chỉ định

CỌĐ:

Cơ quan đích.

DASH:

Dietary Approaches to Stop Hypertension
(Che độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp).

ĐTĐ:

Đái tháo đường.

GĐ:

Giai đoạn.

HA:

Huyết áp.

(Thuốc chống viêm không Steroid).

THA:

Tăng huyết áp.

TM:

Tim mạch.

WHO:

World Health Organization (Tố chức Y tể thế giới).


Trang
Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp ở người tù' 18 tuối trở lên......................................... 7
Bảng 1.2: Kết quả điều chỉnh lổi sổng để điều trị tăng huyết áp........................12
Bảng 1.3: Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin.................................. 15
Bảng 1.4: Các thuổc chẹn kênh Calci thường dùng..............................................16
Bảng 1.5: Các thuốc chẹn a giao cảm thường dùng............................................. 18
Bảng 1.6: Các thuổc chẹn p giao cảm thường dùng.............................................19
Bảng 1.7: Các thuốc lợi tiểu thường dùng.............................................................20
Bảng 2.1: Các đặc điểm chính của ĐTĐ typl và ĐTĐ typ 2 ...............................26
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính.............................................29
Bảng 3.2: Phân bổ tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân......................................31
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp............................... 31
Bảng 3.4: Mổi liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp...............33
Bảng 3.5: Các typ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu..................................,.33
Bảng 3.6 a: Các yếu tố nguy cơ kèm theo....................................................................34

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giaiđoạn 1 và giai đoạn 2 ......... 32
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết ápgiai đoạn 1vàtăng
huyết áp giai đoạn 2 ......................................................................................... 32
Biểu đồ 3.5: Tần suất các yếu tổ nguy cơ kèm theo..................................................... 35
Biểu đồ 3.6: Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng................................36
Biểu đồ 3.7: Thòi gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường................................. 37
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết á p ............................... 39


ĐẶT VẤN ĐÈ
•

Tăng huyết áp hiện nay vần là một trong những vấn đề được quan tâm
hàng đầu của các cộng đồng nhân dân trên toàn thế giới. THA là một trong
những bệnh TM phố biến nhất có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng với biên
chứng rất nặng nề gây tàn phế và tử vong với tỷ lệ cao. Hiện nay tỷ lệ THA ở
người trưởng thành chiếm 11,7% [26]. Nghiên cứu cho thấy việc không kiêm
soát được tình trạng THA là nguyên nhân dẫn đến đột qụy. Nó cũng làm tăng
cao nguy cơ bị đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận. Đối với người
bệnh ĐTĐ, THA còn gây ra những vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến
nguy cơ mù loà [28]. Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong
3 bệnh phát triển nhanh nhất hiện nay (ung thư, TM, ĐTĐ) với các biến
chứng rất nghiêm trọng. Tại Hoa Kỳ, THA là lý do phô biến nhất bệnh nhân
đến khám bác sĩ [37]. Mặc dù là một bệnh nguy hiếm nhưng đến nay hơn
90% trường hợp bệnh nhân THA vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân.
Trong vòng vài thập kỷ qua, các nhà y dược học trên toàn thê giới đã
nghiên cứu tìm hiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt
trong điều trị bệnh THA cũng như trong việc dự phòng các biến chứng. Tỷ lệ
tử vong do tai biến mạch máu não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng
chính của THA đã giảm 40-60% trong 2-3 thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị

thế giới mắc THA thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6-15%,
Malaysia 10-11%, Đài Loan 28% tới các nước Âu Mỳ như Hà Lan 37%, Pháp
10-24%, Hoa Kỳ 24% [19]. Theo báo cáo năm 2002 của WHO, mỗi năm có
khoảng 7,1 triệu người chết có nguyên nhân do THA [50]. Tại các nước công
nghiệp phát triển, khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bị THA và ước tính có
trên 50% số dân >50 tuổi có THA. Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so
với người da trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành). Ớ
lứa tuổi trên 50, có trên 50% người Mỹ da đen và da trắng bị THA tâm thu
và/hoặc THA tâm trương [10], [20],
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ỏ' Việt Nam
Ớ nước ta, tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng cao. Cuộc điêu tra lớn
do Viện Tim mạch tiến hành trong các năm 1989-1992 ở 27 điếm rải rác trong
20 tỉnh, qua 51656 người cho con sổ THA chiếm 11,8% dân sổ trên 15 tuôi.
Trong đó tỷ lệ nam bị nhiều hơn nữ nhưng vì lúc đó tỷ lệ dân số nữ đông hơn
nam cho nên tổng số nừ bị THA lại đông hơn nam [19]. Hiện ở Việt Nam có
khoảng 10 triệu người mắc bệnh này, nhưng chỉ hơn 3 triệu người biết mình
có bệnh. Trong sổ đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì việc điều trị. Đó là kết quả
nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam, được Giáo sư Nguyễn Mạnh
Phan - chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh, công bố tại Hội
thảo chuyên đề bệnh lý TM. Ồng Phan cho biết, tỷ lệ người mắc THA đã tăng


gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ 3% năm 1960 đến 15% năm 2003). Lứa tuôi
mắc bệnh này nhiều nhất là 60-75 (15-20%) [2].
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyến hoá rất thường gặp, tỷ lệ
mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết [4], [8], [23].
Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ,
đến năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế giới có
khoảng 366 triệu người mac ĐTĐ [44], [51]. THA cũng thường gặp ở bệnh


trầm cảm 3 vòng,

cyclosporine, nhiễm độc cam thảo, nhiêm độc chì ...
- Nhiễm độc thai nghén.
- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri - Beri, bệnh
Paget xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não,

tăng áp lực

sọ

não...và các nguyên nhân khác [3], [9],
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:
- Tiền sử gia đình bệnh TM (trong gia đình có đàn ông < 5 5 tuồi hoặc
phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh TM).
- Hút thuốc lá.
- Rối loạn lipid huyết.
- Đái tháo đường.
- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65...[17].
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Có 2 cách phân loại bệnh THA:
1.2.4.1. Phân loại theo mức độ tôn thương các cơ quan đích
Theo WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tôn thương thực thê các


Cơ quan.
- Giai đoạn II: có ít nhất một trong các biển đối các cơ quan sau:


Huyêt áp

tăng huyết áp

tâm thu (mmHg)

tâm trưong (mmHg)

Huyết áp bình thường

*


ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì,


THA, rối loạn lipid huyết, kháng Insulin. THA sẽ làm cho tổn thương mạch
máu trầm trọng ớ bệnh nhân ĐTĐ [27].
1.3.2.

Co- chế bệnh sinh tăng huyết áp ỏ’ bệnh nhân tăng huyết áp có kèm

đái tháo đưòng
THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng băng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường
trong hệ thống Renin - Angiotensin.
+ Kháng Insulin.
+ Tăng Insulin máu [7].
1.3.2.1. Tăng thê tích huvết tương và tăng tái hâp thu muôi
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào the tích huyết tương:
- Tăng đường máu làm tăng áp lực thấm thấu dịch ngoại bào dần đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đôi muối, che độ ăn tăng muôi có thê gây ra tăng áp
lực máu.
Hậu quả của tăng thê tích huyết tương và tăng Natri máu làm suy yêu
chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đôi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đên THA [7].
1.3.2.2. Hệ thong Ren in - Angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng
đều qua chất trung gian chung nhất là AT2 gây ra:

kháng Insulin và tăng Insulin máu [7].
1.4. ĐIỀƯ TRỊ TĂNG HUYÉT ÁP Ỏ BỆNH NHÂN TĂNG HUYÉT ÁP
CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối U'U ớ bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80
mmHg, nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng TM, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sông, chê độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA.
- Điều trị ổn định, lâu dài [7], [27], [47],
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Tuân thủ lối sổng lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thê giảm được
HA và nguy cơ TM. Đây là biện pháp không the thiếu trong toàn bộ quá trình
điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ [49]. Kết hợp 2 hay nhiều chế
độ cải tiến lối sống có thê cho kêt quả tôt hơn [35].
Các biện pháp điều chỉnh lối sổng bao gồm:
- Giảm cân nặng nếu thừa cân:
+ Giảm cân ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA và glucose
huyết một cách rõ rệt.
+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.
- Tăng cường luyện tập thể dục:


+ Luyện tập thể dục đều đặn giúp giảm cân và có lợi cho TM.
+ Chế độ luyện tập cần đêu đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày: đi bộ, chạy
bộ, bơi lội...
+ Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành
cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thê lực trước khi quyết định chế độ
luyện tập thê lực cho bệnh nhân.



+ Hẹp động mạch thận 2 bên.
+ Suy thận nặng (creatinin máu > 1,6 mg/dl).
+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [17], [40].
Bảng 1.3: Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin |10|
r ,A
r
rpA
A
Liêu khỏi đâu Liêu duy trì
Tên quôc te
Tên biệt dưọc
r
r
1
Các íhu óc ức chê men chuyên
Captopril

Capoten, Lopril

25mg

Imidapril

Tanatril

2,5mg

5 - lOmg


Univasc

7,5mg

7,5 - 30mg

Quinapril

Accupril

lOmg

5 - 80mg

Ramipril

Altace

2,5mg

1,25 -20m g

Trandolapril

Mavik

1 - 2mg

1 - 4mg

Valsartan

Diovan

80 - 320mg

Irbesartan

Avapro

150 - 300mg

Trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, ACEI làm hạn chê tôn thương
thận. Hiêp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng ACEI cho bệnh nhân ĐTĐ
trên 55 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh TM [33], [34], [43], [46].Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ HA gồm cả ACEI hoặc ARB có hiệu
quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triến bệnh thận mãn tính so với các liệu
pháp hạ HA khác [41], [42], [52].


1.4.3.2. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt và tương đối ít tác
dụng phụ.
Tuy nhiên tác dụng của các thuốc trong nhóm này trên tim, mạch, tân
sổ tim lại rất khác nhau tùy từng loại.
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc chẹn kênh Calci làm giãn hệ tiếu động mạch bằng cách
ngăn chặn dòng Calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
+ Các thuốc này có thê tác động trên nhịp tim và súc co bóp cơ tim tùy
thuộc vào tùng phân nhóm một.

Amlor, Norvasc

5mg

2,5

-

10mg

2,5mg X 2

2,5

-

10mg

Isradipin
Nicardipin

Loxen

20mg X 4

60

Felodipin

Plendil


180 - 360mg

Tildiem

180mg

180 - 480mg

-

Nhóm Diphenvlalkylamin
80mg

Verapamil
Verapamil COER
Verapamil SR

Isoptin

X

4

80 - 480mg

180mg

180 -480mg