BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN
Chuyên ngành : Ngoại khoa

- Ban Giám đốc, tập thể Khoa phẫu thuật tiết niệu, Trung tâm nam học
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi nghiên
cứu và hoàn thành luận án.
- Tập thể các thầy, các cô trong Bộ môn-Khoa Ngoại tiết niệu, Học viện
Quân Y đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
- Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở và các Giáo sư phản biện
kín đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
NGND.GS.TS Trần Quán Anh, PGS.TS Nguyễn Quang, những người thầy đã tận
tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân
trong gia đình, bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận
lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Hà nội, Tháng 6 năm
2019
Nguyễn Mạnh Thắng


MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình

1.7.4. Thoát vị bẹn....................................................................................24
1.7.5. Sang chấn tâm lý............................................................................25
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN..........................26
1.8.1. Liệu pháp hormone.........................................................................26
1.8.2. Các kỹ thuật mổ mở hạ tinh hoàn...................................................27
1.8.3. Các kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn...................................................34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh.....................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................39
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu......................................................................39
2.2.3. Kỹ thuật mổ....................................................................................49
2.2.4. Phương pháp phân tích thống kê....................................................51
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................52
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................53
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU...........................54
3.1.1. Tổng số bệnh nhân và số tinh hoàn hạ...........................................54
3.1.2. Tuổi bệnh nhân...............................................................................54
3.1.3. Lý do vào viện................................................................................55


3.1.4. Tiền sử bản thân..............................................................................56
3.1.5. Số bên tinh hoàn ẩn và liên quan....................................................57
3.1.6. Sự phát triển thể chất và các bệnh lý phối hợp...............................58
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TINH HOÀN ẨN..60
3.2.1. Vị trí tinh hoàn ẩn...........................................................................60
3.2.2. Thể tích tinh hoàn ẩn......................................................................62

4.2.2. Thể tích tinh hoàn ẩn......................................................................90
4.2.3. Mật độ tinh hoàn ẩn........................................................................93
4.2.4. Đặc điểm mào tinh trong mổ..........................................................94
4.2.5. Đặc điểm cuống mạch tinh.............................................................95
4.2.6. Hormone nam trước mổ.................................................................96
4.2.7. Tinh dịch đồ trước mổ....................................................................98
4.2.8. Kháng thể kháng tinh trùng..........................................................100
4.3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN..............................100
4.3.1. Mức độ xơ hóa tinh hoàn ẩn.........................................................100
4.3.2. Quá trình sinh tinh của tinh hoàn ẩn.............................................101
4.3.3. Biến đổi mô học khác của tinh hoàn ẩn........................................103
4.4. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN..........................103
4.4.1. Thời gian theo dõi BN..................................................................103
4.4.2. Vị trí tinh hoàn ẩn sau mổ............................................................104
4.4.3. Thể tích tinh hoàn ẩn sau mổ........................................................104
4.4.4. Hormone nam sau mổ...................................................................106
4.4.5. Tinh dịch đồ và vấn đề sinh con sau mổ.......................................107
4.4.6. Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ..............................................110
4.4.7. Đánh giá mức độ thành công sau phẫu thuật................................111
KẾT LUẬN..................................................................................................113
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT

BN


GFN

: Genitofemoral nerve

HCG

: Human chorionic gonadotropin

INSL3

: Insulin-like hormone 3

LH

: Luteinsing hormone

LHRH

: Luteinizing hormone releasing hormone

NC

: Nghiên cứu

MRI

: Magnetic resonance imaging

WHO


3.6.

Vị trí tinh hoàn ẩn trên CT Scanner..................................................61

3.7.

Vị trí tinh hoàn ẩn trong mổ..............................................................62

3.8.

Thể tích tinh hoàn ẩn sờ thấy theo thước Prader...............................62

3.9.

So sánh thể tích trung bình tinh hoàn ẩn một bên và tinh hoàn ẩn hai
bên trên siêu âm................................................................................63

3.10.

So sánh thể tích trung bình tinh hoàn ẩn một bên và tinh hoàn bình
thường trong bìu bên đối diện, trong trường hợp tinh hoàn ẩn một bên64

3.11.

Thể tích tinh hoàn ẩn trong mổ.........................................................64

3.12.

Mật độ tinh hoàn ẩn sờ thấy..............................................................65


Quá trình sinh tinh và vị trí tinh hoàn trước mổ................................74

3.21.

Biến đổi mô học khác........................................................................74

3.22.

Vị trí tinh hoàn ẩn khi khám lại sau mổ............................................75


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23.

So sánh thể tích tinh hoàn qua siêu âm trước mổ và sau mổ............76

3.24.

Hormone nam sau mổ.......................................................................76

3.25.

Hormone nam ở BN tinh hoàn ẩn 1 bên. So sánh trước và sau mổ.......77



Trang

1.1.

Tỷ lệ ung thư tinh hoàn theo độ tuổi phẫu thuật................................22

3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi BN tinh hoàn ẩn..........................................54

3.2.

Lý do vào viện....................................................................................55

3.3.

Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên......................................................57

3.4.

Số bên tinh hoàn ẩn và lý do vào viện vì chậm con...........................57

3.5.

Số bên tinh hoàn ẩn và rối loạn cương...............................................58

3.6.

Tinh hoàn ẩn sờ thấy và không sờ thấy..............................................60


Trang

1.1.

Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn..........................3

1.2.

A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4 B: Ống sinh tinh sau khi có sự di
cư của tinh hoàn....................................................................................4

1.3.

Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng..............................6

1.4.

Sự di cư của tinh hoàn ở thai người......................................................7

1.5.

Giải phẫu tinh hoàn bình thường.........................................................11

1.6.

Tinh hoàn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh..............................12

1.7.


1.15.

Bộc lỗ tinh hoàn và di động tinh hoàn................................................29

1.16.

Đưa tinh hoàn xuống dưới cân chéo ngoài..........................................30

1.17.

Cố định ngoài cân Dartos....................................................................30

1.18.

Hạ tinh hoàn một bên qua đường bìu.................................................31

1.19.

Kỹ thuật Walther-Ombredane..............................................................32

1.20.

Hạ tinh hoàn theo phương pháp tiêu chuẩn.........................................35

1.21.

Tinh hoàn ẩn cao trong ổ bụng >2cm từ lỗ bẹn trong được kẹp clip
trong phẫu thuật nội soi Fowler Stephen 2 thì....................................36

2.1.


Sinh thiết trong mổ hạ tinh hoàn.........................................................71


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giới
khi sinh. Thời kỳ bào thai, tinh hoàn được hình thành ở vị trí rất cao so với vị
trí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành. Do đó trong quá trình phát triển tinh hoàn
di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu. Quá trình di chuyển được chia
thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạn
bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2]. Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất
bại trong quá trình di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu. Tỷ lệ tinh hoàn
ẩn từ 2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3].
Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vô
sinh, ung thư tinh hoàn, thay đổi hormone, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn hay
gây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3].
Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ra
những biến đổi cả về cấu trúc và chức năng. Các tác giả cũng đồng thuận
“Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4],
[5], [6]. Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng
rãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự
giảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8],
[9]. Một số nghiên cứu về tinh hoàn ẩn một bên còn nói đến sự biến đổi của
tinh hoàn còn lại bình thường trong bìu [9].
Tinh hoàn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơ
ung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hoàn trong bìu từ 4 - 40 lần ở các
nghiên cứu [10]. Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng. Đặc biệt
trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình thường trong ống bẹn

hoàn ẩn ở người trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở
người trưởng thành.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. PHÔI THAI TINH HOÀN
1.1.1. Giai đoạn trung tính
Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hoá) của quá trình phát
triển các tuyến sinh dục bắt đầu từ tuần thứ 3 và kết thúc vào cuối tuần thứ 6 của
đời sống trong bụng mẹ. Mặc dù giới tính di truyền của phôi đã được xác định khi
trứng thụ tinh, tuyến sinh dục không thể có được đặc điểm hình thái là nam hay nữ
cho tới tuần lễ thứ 7 [18], [19].
1.1.2. Phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7, nếu là phôi nam, các tế bào mầm nguyên thuỷ mang
bộ nhiễm sắc thể giới tính XY. Dưới ảnh hưởng của nhiễm sắc thể Y mang mật
mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) và gen SRY (sex determining region of
chromosome Y), các dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại và tạo nên hình
dạng giống tinh hoàn, vùng này kết nối với trung thận đã thoái triển, dây sinh dục
nguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại và xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của mào
sinh dục) đề hình thành các dây tinh hoàn còn gọi là các dây tuỷ (nơi có chức năng
sinh sản sau này). Vùng rốn của tuyến, các dây tuỷ hình thành lưới các sợi nhỏ,
sau đó chúng sinh ra các dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller [2], [20].

Hình 1.1. Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn



Chỉ từ tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh mới xuất hiện và mới có sự biệt hoá và
tiến triển của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [18], [20].
- Sự phát triển của tuyến kẽ.
Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mô của mào sinh dục, nằm
giữa các dây tuỷ, phát triển ngay sau lúc các dây này biệt hoá, phát triển mạnh
trong khoảng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng của chúng giảm
dần đi. Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnh
hưởng lên sự biệt hoá giới tính của các ống sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài
theo hướng nam. Insulin-like hormone 3 (INSL3) cũng được sản xuất bởi tế
bào Leydig và là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của dây chằng mào
tinh hoàn cũng như sự di cư của tinh hoàn trong giai đoạn 1 (Giai đoạn trong
ổ bụng) [2], [20], [21].
1.1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn
Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong
ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hoàn và di
chuyển trong ổ bụng) và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồm
giai đoạn trong ống bẹn và trong bìu). Giữa 2 giai đoạn có một khoảng thời
gian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22].
1.1.3.1. Giai đoạn trong ổ bụng
Tinh hoàn sau khi biệt hóa nằm cao trong ổ bụng ngang mức đốt sống
ngực cuối. Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, trong khi tuyến sinh dục đang
được biệt hóa, phần cuối của trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu kết nối


6
với nhau gần lỗ bẹn trong. Khi tinh hoàn hình thành, một dây treo ở mặt lưng
kết nối với phần trên trung thận đến cơ hoành. Hai dây treo này giữ cố định vị
trí tinh hoàn. Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinh hoàn
phía trên, trung thận thoái triển, tinh hoàn được giữ gần lỗ bẹn theo đường đi
mà trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu đã kết nối. Cuối cùng, giai đoạn

Hình 1.4. Sự di cư của tinh hoàn ở thai người
A: 5 tháng. B: 6 tháng. C: 7 tháng. D: 8 tháng
*Nguồn: Theo Sadler T.W. (2011) [18]


8

1.1.4. Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh
hoàn
Còn chưa được biết đầy đủ, tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm: Giải
phẫu và hormone.
Yếu tố
Giai đoạn di chuyển trong bụng Giai đoạndi chuyển bẹn bìu
kiểm soát
Giải phẫu 1. Thoái triển của dây treo tinh hoàn. 1. Dịch chuyển của dây chằng
2. Phì đại dây chằng bìu tinh hoàn
bẹn bìu từ lỗ bẹn ngoài
xuống bìu.
2. Ống phúc tinh mạc phát
triển bên cạnh dây chằng
bìu – tinh hoàn.
3. Tinh hoàn di chuyển bên
trong ống phúc tinh mạc.
4. Ống phúc tinh mạc bịt lại
sau khi tinh hoàn di chuyển
Hormone 1. Testosterone thúc đẩy thoái hóa Testosterone kiểm soát sự di
dây treo tinh hoàn.
cư tinh hoàn gián tiếp qua GFN
2. Insl3 kích thích sự phì đại dây và CGRP
chằng bìu – tinh hoàn

cơ quan sinh dục ngoài [2].
- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen: Các
thụ thể Androgen trên dây chằng tinh hoàn bìu giảm khả năng cảm nhận
Androgen, yếu tố chính dẫn đến sự dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu gây
tinh hoàn ẩn [28].
- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: Mẹ
mang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen.
1.2.3. Yếu tố cơ học


10
- Dây chằng tinh hoàn bìu: Được coi như chìa khóa về cấu trúc giải
phẫu trong sự di chuyển của tinh hoàn. Phát triển bất thường của dây chằng tinh
hoàn – bìu gây ảnh hưởng lên cả 2 giai đoạn di chuyển của tinh hoàn. Ở giai
đoạn trong ổ bụng sự phì đại của dây chằng giúp cố định tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu.
Giai đoạn sau là sự di chuyển của dây chằng qua ống bẹn xuống bìu kéo theo
tinh hoàn di chuyển. Dây chằng tinh hoàn bìu xuất hiện trước cả sự phát triển các
cơ thành bụng, thúc đẩy sự phát triển của ống bẹn. Nếu không có sự phát triển
của dây chằng tinh hoàn – bìu, tinh hoàn vẫn nằm cao trong ổ bụng [29].
- Bất thường mào tinh hoàn: Do vị trí đính của dây chằng tinh hoàn-bìu
là mào tinh nên bất thường mào tinh cũng ảnh hưởng đến sự di cư của tinh
hoàn dẫn đến tinh hoàn ẩn [29].
- Giảm áp suất trong ổ bụng: Những BN bị hội chứng bụng quả mận
(Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thành
bụng thường kèm tinh hoàn ẩn do không tạo được áp lực đẩy tinh hoàn xuống
bìu, đặc biệt trong pha bẹn – bìu [29].
- Ngoài ra các yếu tố cơ học khác làm cản trở sự di chuyển của tinh hoàn
như: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn [29].
1.2.4. Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn
Lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hóa, lưỡng giới giả nam… và

mào tinh, gồm có 3 lớp cân ngoài thừng tinh, cân cơ bìu và cân trong thừng
tinh tạo thành lớp áo bao bọc các thành phần: ống dẫn tinh, động mạch tinh
hoàn, động mạch mào tinh, đám rối tĩnh mạch tinh [30].
- Mào tinh hoàn: Các ống sinh tinh gộp lại thành 12-15 ống ra nhỏ
xuyên qua bao trắng đến vùng đầu của mào tinh, sau đó phì đại chập lại tạo
thành các tiểu thùy mào tinh. Các tiểu thùy mào tinh tạo nên đầu của mào tinh
hoàn. Hệ thống ống của tiểu thùy mào tinh xoắn lại tạo thành ống mào tinh
hoàn có chiều dài 5-6m, đi đến đuôi mào tinh hoàn nơi ống này phì đại và
xoắn lại lần cuối rồi trở thành ống dẫn tinh [30].