BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI DANH ÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
SA LỒI THÀNH BỤNG SAU MỔ TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI DANH ÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
SA LỒI THÀNH BỤNG SAU MỔ TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK62720701
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa lồi thành bụng sau mổ là các tạng trong ổ bụng bị đẩy đồn ra ngoài
thành bụng ngay vị trí vết mổ cũ, thường sau phẫu thuật ổ bụng do các cân cơ
không liên tách rời hình thành điểm yếu thành bụng tạo khuyết hổng cân cơ
thành bụng. Sa lồi thành bụng sau mổ là một trong những biến chứng muộn
hay gặp của phẫu thuật mở thành bụng, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả nam và
nữ [1], [2].
Sa lồi thành bụng sau mổ không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể
và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại
như ghẹt hoại tử ruột,… có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người bệnh.
Bởi vậy đối với một sa lồi thành bụng sau mổ có biến chứng, chúng ta cần can
thiệp phẫu thuật sớm để tránh những hậu quả nặng nề có thể xảy ra [3], [4].
Chẩn đoán và phẫu thuật sa lồi thành bụng thông thường không quá
khó khăn đối với các phẫu thuật viên. Tuy nhiên đối với một số biến thể khó
của sa lồi thành bụng thì việc chẩn đoán và phẫu thuật thực sự không đơn
giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn thế nữa tỷ lệ tái phát sau mổ sa lồi thành
bụng cũng rất cao, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân nhiều và làm tăng chi
phí điều trị. Vì vậy một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều
trị sa lồi thành bụng là làm sao không tái phát và ít gây biến chứng sau mổ
[5], [6].
Hiện nay có hai phương pháp mổ phục hồi thành bụng là mổ mở và mổ


bụng sau mổ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2016 đến 1/2020.
Đánh giá kết quả phẫu thuật sa lồi thành bụng sau mổ của nhóm
bệnh nhân trên


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thành bụng trước bên

Thành bụng trước bên gồm ba cơ xếp thành ba lớp từ nông đến sâu: cơ
chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng; hai cơ ở phía trước,
giữa bụng là cơ thẳng bụng và cơ tháp. Hai phần phải và trái của thành bụng
trước gặp nhau ở đường giữa là đường trắng đi từ mũi ức đến xương mu.
Thường được sử dụng trong phẫu thuật bụng [11].

Hình 1.1: Các cơ thành bụng trước bên [12]
1. Đường trắng giữa 2. Cơ thẳng bụng 3. Cơ ngang bụng 4. co chéo trong
5. Cơ chéo ngoài 6. Mạc cơ chéo ngoài 7.Cung đùi


10

+ Các cơ thẳng: gồm cơ thẳng bụng và cơ tháp.
Cơ tháp là cơ nhỏ vùng trên mu.
Cơ thẳng bụng gồm hai cơ thẳng ở mỗi bên, chạy song song từ vùng ức
đến xương mu. Nguyên ủy là sụn sườn 5, 6, 7, mũi ức. Bám tận vào mào
xương mu. Cơ thẳng bụng có 3 chẽ cân ngang tại vùng mũi ức, ngang rốn và

rộng là do thớ gân của các sợi cơ rộng xen lẫn và đan chéo nhau. Ở đó có
những lỗ nhỏ tạo nên các điểm yếu ở bụng và gây sa lồi vùng thượng vị. Phần
hẹp ở dưới rốn, cách rốn khoảng 3 cm, chỉ rộng có 1 hay 2 mm nhưng dày tới
5 – 6 mm [18].
+ Đường trắng bên: Ở bờ ngoài cơ thẳng to có một rãnh, gọi là rãnh
bên hay đường trắng bên. Đường trắng bên là một dải rộng chừng một khoát
ngón tay, chạy dài từ bờ sườn tới nếp bẹn, lách ở giữa thân cơ thẳng to và
phần cơ của cơ chéo to. Đường trắng bên là do gân của các cơ rộng tạo nên và
là một khu yếu của ổ bụng, có thể xảy ra sa lồi thành bụng bên rất nguy hiểm.
+ Cân rốn trước bàng quang: Cân rốn trước bàng quang phối hợp với
những sợi xơ của ống niệu rốn tạo thành một hình tam giác căng giữa hai
động mạch rốn, thon dần nên cao để cố định vào bờ dưới vòng rốn.
+ Dây chằng tròn gan: là di tích của tĩnh mạch rốn, trải dài từ vòng rốn
đến phần trước dưới của gan và tạo nên một mạc treo thật sự từ phúc mạc thành.
Mạc này có bề dày khoảng 6 – 8 mm, thường mỏng nhất ở đoạn cạnh rốn [19].

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước ở trên đường cung [12]


12

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang thành bụng trước dưới đường cung [12].
1.2. Các đường mổ thành bụng trước bên và kỹ thuật đòng bụng

Sa lồi thành bụng sau phẫu thuật liên quan chặt chẽ với với dưuòng mổ
và cách thức đóng bụng trước đo do vậy để đánh giá và điều trị tốt phẫu thuật
viện cần khai thác kỹ và hiệu được bản chất các loại đường rạch vào ổ bụng
và cách đóng bụng [20].
1.2.1 Các đường mổ vào ổ bụng trước bên
Dưới đây là những đường rạch co bản vào ổ bụng, nhưng trên thực tế các

mở dọc bao sau và phúc mạc một thì
* Đường rạch qua bờ ngoài cơ thẳng
Đường này cắt đứt ít nhất 3 đến 4 nhánh thần kinh liên sườn liên tiếp nên
ít đước dùng nó được rạch theo bờ ngoài cơ thẳng to ,kéo cơ thẳng to vào
trong rạch vào cân cơ bao thẳng to và phúc mạc [25]
* Đường trắng bên
Kỹ thuật rạch tương tự đường bờ ngoài cơ thẳng to nhưng đi trực tiếp
vào vị trí bờ ngoài cơ thẳng to, đường này rất đi vào vị trí mỏng của thành
bụng nên phẫu thuật đường này sau mổ thành bụng bị suy yếu [26].
1.2.1.2 Các đường rạch ngang
Các đường rạch ngang hiện nay ít còn được sử dụng tuy nhiên về
phương diện giải phẫu thì loại đường rạch này hợp lý hơn so với các đường
rạch dọc khả năng toác vết mổ thoát vị thành bụng (sa lồi thành bụng) ít hơn
song nó có nhược điểm mất nhiều thời gian để đóng và mở ổ bụng hơn


14

* Đường rạch ngang phía trên rốn
Đường rach từ bờ ngoài cơ thẳng bên này, sang bờ ngàoi cơ thẳng bên
kia ,qua các lớp của thành bụng, cắt dầy chằng tròn đường rach có thể mở
rộng ra 2 bên tới đường nách giữa 2 bên, dùng cho phẫu thuật các tạng tânngf
trên mạc treo đại tràng ngang
* Đường rạch gang dưới rốn
Đường Plannestiel: đường này rạch ngang từ bờ ngoài cơ thẳng bụng
bên này sang bờ ngoài cơ thẳng bụng bên kia hơi cong lõm xuống dưới ,sao
cho điểm cong lõm nằm trên khớp mu 3 đến 4 khoát ngoán tay
Rạch da tổ chức dưới da, cân trước 2 bên, bóc tách phần trên của lá trên
cùng với da lên phía trên , bóc tách phần cân cùng với da xướng dưới, tách 2
cơ thẳng bụng ra 2 phía rạch mạc ngang theo đường trắng giữa dưới rốn để

Đóng bụng đúng có vai trò rất lớn trong vấn đề phòng chống sa lồi
thành bụng sau phẫu thuật là kỹ thuật cơ bản nhất các nhà phẫu thuật ổ bụng
phải nắm được
Đóng bụng tốt nhất theo từng lớp nhằm phục hồi toàn vẹn thành bụng,
trong thực tế tùy theo yêu cầu của đường rạch, tùy theo kỹ thuật phẫu thuật
cảu từng người và tùy theo tình trạng bệnh nhân mà tiến hành [26], [29].
1.2.2.1. Đóng một lớp
Đóng trong các trường hợp khẩn cấp cần mổ xong nhanh hoặc tình trạng
ổ bụng nhiễm trùng qua nặng, kim xuyên qua toàn bộ các lớp của thành bụng,
cách mép vết mổ 1cm các nút cách nhau 2cm , dùng chỉ kim loại hoặc Perlon,
Hiện nay đóng bụng 01 lớp ít được dùng vì sẹo không chắc đễ bị sa lỗi thành
bụng sau phẫu thuật [26].
1.2.2.2. Đóng 2 lớp
Lớp trong khâu cân trắng với phúc mạc bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu
chậm Lớp ngoài khâu bằng chỉ không tiêu [26].


16

1.2.2.3. Đóng từ 3 lớp trở lên
Lớp trong khâu phúc mạc bằng chỉ catgut
lớp tiếp theo khâu bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm
Lớp tiếp theo là mỡ có thể khâu hoặc không khâu nếu không có ngóc
ngách, không có mỡ dày khâu đóng da bằng chỉ không tiêu [26], [30].
1.3. Đặc điểm bệnh sa lồi thành bụng

1.3.1. Khái niệm về sa lồi thành bụng
* Sa lồi thành bụng: là tình trạng có tổn thương thành bụng do chấn
thương, phẫu thuật, bẩm sinh, hoặc bệnh sa lồi, làm lớp cân cơ thành bụng
không gắn liền như cũ mà bị tách rời hoặc giãn mỏng tạo thành một khuyết

lỗ thoát vị do cân cơ bị xơ hóa tạo nên, lớp phúc mạc thành bị dính và xơ hóa
dọc theo chu vi của lỗ thoát vị, còn bề mặt của lỗ thoát vị thì không có phúc
mạc chỉ có tạng dính vào vùng sẹo xơ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cách phân chia sa lồi theo
nghiên cứu của Muysoms F.E đã thông qua tại Hiệp hội thoát vị Châu Âu:
kích thước lỗ thoát vị dưới 4 cm gọi là sa lồi nhỏ, kích thước lỗ từ 4 – 10 cm
là sa lồi trung bình và trên 10 cm là sa lồi lớn. Kích thước lỗ thoát vị được
tính từ mép 2 bờ cân cơ khuyết hổng theo chiều rộng khi sờ thấy hoặc đo trên
kỹ thuật CT-Scanner hay được xác định trong cuộc mổ. Dựa vào kích thước lỗ
thoát vị, tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ mà phẫu thuật viên có thể
đưa ra phương pháp mổ phù hợp cho từng bệnh nhân [23], [32].
1.3.3. Bao thoát vị
Bao thoát vị là lá thành của phúc mạc lồi ra ngoài qua lỗ thoát vị, chứa
nội dung của bao thoát vị. Nó có thể là bẩm sinh do quá trình không liền của
phúc mạc hoặc cũng có thể là mắc phải do sự hình thành dần dần trong quá
trình bị bệnh.
Hình dáng của bao thoát vị thì khác nhau, có thể là hình tròn, hình trụ
hoặc hình quả lê.


18

Bao thoát vị có 3 phần: cổ, thân và đáy.
Cổ bao thoát vị là chỗ hẹp nhất nối tiếp giữa lỗ và thân của bao, có chiều
dài khác nhau tùy theo kích thước của bao thoát vị.
Bao thoát vị trong sa lồi thành bụng sau mổ có kích thước và hình dáng
khác nhau, tùy theo từng trường hợp, thường có nhiều ngõ nghách cũng có
khi không hình thành bao thoát vị.
Nội dung của bao thoát vị có thể là bất kỳ một tạng nào trong ổ bụng.
Nhưng thường gặp nhất là ruột non vì ruột non là cơ quan di động nhất, sau

+ Kích thước (chiều dài, chiều rộng) được tính bằng đơn vị xentimét (cm).


20

Hội thoát vị châu âu (EHS) năm 2014 đưa ra bẳng phân loại thoát vị
[23] có bổ sung vào hướng dẫn phân loại thoát vị cạnh lỗ mở tiêu hóa ( hậu
môn nhân tạo phân loại sau ).
Thoát vị cạnh lỗ mở tiêu
hóa (hậu môn nhân tạo)
Thoát vị vết không
mổ
có

Kích thước nhỏ
≤ 5cm

Kích thước lớn
>5cm

I

III

II

IV

P


collagen loại I và các thực bào tiêu fibrin tập trung về đây. Bất kỳ tác nhân
nào làm tổn thương chuỗi lành vết thương phẫu thuật có thể gây ra sa lồi
thành bụng.
Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến việc hình thành sa lồi thành bụng,
trong đó các yếu tố thường được nhắc đến như: suy dinh dưỡng, béo phì, suy
thận, suy hô hấp mạn tính, bệnh đái tháo đường, bệnh lý sử dụng corticoit kéo
dài, u phì đại tuyến tiền liệt, hút thuốc lá,… Ví dụ như một số loại thuốc ức
chế miễn dịch như glucocorticoid và một số thuốc kháng đông gây ức chế
phản ứng viêm. Chống chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh nhân điều trị
lâu dài bằng các loại thuốc này, hay đối với các bệnh nhân trong tình trạng
suy kiệt như ung thư hay xạ trị (trừ trường hợp bắt buộc phải phẫu thuật).
Nguy cơ sa lồi thành bụng ở những bệnh nhân đái tháo đường cao hơn những
người không mắc bệnh là do: phản ứng viêm không đủ, sự thay đổi ở vi tuần
hoàn và mô hạt. Hút thuốc lá làm thay đổi cân bằng tự nhiên giữa việc tạo
thành và phân hủy collagen, làm giảm cung cấp oxy ở các mạch máu nhỏ do
phản ứng co mạch làm ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của vết thương.
Nhiễm trùng vết mổ được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ quan trọng
trong bệnh sinh sa lồi thành bụng. Theo ghi nhận của Carlson M.A, Condon
R.E (1995), việc sử dụng lại đường rạch giữa trước đây, kết hợp với bất kỳ
một nhiễm trùng vết thương có liên quan đến nguy cơ gia tăng của sa lồi
thành bụng sau đó. Bucknall ghi nhận 23% sa lồi thành bụng sau mổ xảy ra
trên bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ.
Cơ chế xuất hiện của sa lồi thành bụng:


22

Cân bị rách sớm xuất hiện khi gắng sức như: ho, rặn khi đại tiện … Vì
áp lực ổ bụng vào những thời điểm đó tăng đột ngột từ 12 mmHg lên đến 100
mmHg. Tại chỗ cân bị xé chỉ được lót bởi mô hạt có định hướng không thích

Nguyên nhân tại chỗ: Là những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu ở những
vùng thường xảy ra sa lồi thành bụng. Đó là những điểm yếu của thành bụng
như: đường trắng giữa, đường bán nguyệt Spigel…
Nguyên nhân sa lồi thành bụng sau mổ: Có sa lồi thành bụng sau mổ là
do đường khâu cân cơ của thành bụng không liền được, hai mép vết mổ bị
toác rộng ra, chỉ có lớp tổ chức xơ sẹo mỏng hoặc da che phủ vết mổ.
Các yếu tố làm vết mổ không liền tốt là:
+ Nhiễm khuẩn làm toác vết mổ:
Thường gặp nhiễm khuẩn trong các trường hợp:
- Mổ các vết thương thấu bụng.
- Đường mổ của các loại viêm phúc mạc.
- Đường mổ của viêm ruột thừa cấp đã có mủ.
- Mổ các tạng dễ nhiễm khuẩn như đại tràng, ruột non….
+ Đối với các đường vào ổ bụng:
Mổ đường trắng giữa ít bị nhiễm khuẩn nhất, các đường mổ ngang cắt
cơ nhiều vết mổ kém liền hơn, dễ nhiễm khuẩn và hay gây sa lồi thành bụng
sau mổ. Người ta cũng thấy rằng những vết mổ khâu ít lớp thì tỉ lệ sa lồi thành
bụng sau mổ ít hơn so với những vết mổ được khâu nhiều lớp.
+ Các đường mổ kéo dài có nhiều nguy cơ hơn
+ Các đường mổ có cắt nới rộng cơ như làm hậu môn nhân tạo có nhiều
nguy cơ hơn
+ Do cân cơ thành bụng bị căng nên vết mổ lành kém.
+ Do kỹ thuật: không lấy được các lớp cân, buộc không chặt, mép cân
còn giãn cách sau khi buộc [23].


24

1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng



mỡ làm cho bác sĩ khó đánh giá khối sa lồi nghẹt hơn. Nếu sa lồi thành bụng
sau mổ nghẹt được xử trí muộn dẫn đến cắt đoạn ruột thì chỉ định sử dụng
mảnh ghép phải được tính toán thật kỹ càng. Trong trường hợp có khối phồng
thường xuyên ở vết mổ nhưng bệnh nhân vẫn không có biểu hiện tắc ruột thì
tạng sa lồi là mạc nối lớn. Trong trường hợp khối sa lồi to, xuất hiện thường
xuyên có thể dẫn đến vài biến chứng ở lớp da trên khối sa lồi như teo đét, loét
da thiểu dưỡng. Trong khi phẫu thuật cần thiết phải cắt bỏ phần da teo hay
loét nói trên [23].
1.5.2. Cận lâm sàng
* Siêu âm ổ bụng:
Vai trò của siêu âm ổ bụng trong bệnh cảnh sa lồi thành bụng:
+ Phát hiện khối sa lồi, kích thước lỗ thoát vị, vị trí sa lồi và nội dung
bao thoát vị (ruột non, mạc nối, đại tràng…).
+ Phát hiện vùng khuyết cân cơ.
+ Phát hiện một số nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng như: các khối u
lớn chiếm chỗ, đè đẩy các tạng trong ổ bụng; nhiều dịch cổ chướng trong ổ
bụng (xơ gan mất bù),…
+ Phát hiện những bất thường nội tạng trong ổ bụng.
* CT Scanner ổ bụng:
Chụp cắt lớp cung cấp nhiều thông tin hình ảnh quí giá và chính xác về
sa lồi thành bụng sau mổ, có thể giúp chọn lựa phương pháp tiếp cận vết vết
mổ và khối sa lồi. Trong những trường hợp sa lồi thành bụng lần đầu, thành
bụng chưa bị hư hại, túi thoát vị đơn giản, khám thành bụng có thể ước lượng
gần chính xác kích thước lỗ thoát vị cũng như độ chắc của lớp cân-cơ. Tuy
nhiên, một số trường hợp như: thành bụng dày mỡ, sa lồi dạng kẽ giữa hai
lớp cân, túi thoát vị nhỏ khó thăm khám trên lâm sàng. Đây cũng là nguyên
nhân của những cơn đau bụng sau mổ lặp đi lặp lại nhiều lần. Đối với thành