1
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

LÊ THỊ ANH ĐÀO

SARCOPENIA Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
TR£N BÖNH NH¢N CAO TUæI Cã BÖNH THËN
M¹N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017
1


2
2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcopenia là sự mất khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp theo tiến độ tuổi [1].
Theo EWGSOP, sarcopenia không những được xác định bởi sự thiếu hụt về khối
lượng cơ mà còn giảm cả chức năng cơ bắp (hoặc sức mạnh cơ thấp hoặc hoạt động
thể chất thấp[2]. Theo Cruz-Jentoft và cộng sự nghiên cứu năm 2014 cho thấy tỷ lệ
sarcopenia liên quan đến tuổi và khu vực, tỷ lệ mắc sarcopenia được xác định theo
tiêu chí EWGSOP là 1-29% ở người lớn tuổi sống trong cộng đồng, 14-33% ở
những người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn, 10% ở những người đang điều
trị bệnh cấp tính tại bệnh viện [3]. Sarcopenia phổ biến ở người cao tuổi. Nó đại
diện cho tình trạng sức khỏe kém được đặc trưng bởi rối loạn vận động, tăng nguy
cơ ngã và gãy xương, khó khăn khả năng trong việc thực hiện các hoạt động sinh
hoạt hàng ngày (ADLs) , tàn tật, mất độc lập và tăng nguy cơ tử vong [4-6]. Bằng
cách phân tích sarcopenia ở bệnh nhân có bệnh thận mạn cho thấy có một số cơ chế
phức tạp làm mất mát khối lượng cơ. Người cao tuổi có liên quan đến sarcopenia và
tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính. Sarcopenia xảy ra ở tất cả các giai đoạn của bệnh
thận mạn tính, và chức năng thận càng giảm thì nguy cơ sarcopenia càng cao [ 7].
Sarcopenia ảnh hưởng đến 37% bệnh nhân lọc máu [8], tuy nhiên trong giai đoạn
đầu suy thận chưa được hiểu rõ dao động 5-9% [9]. Sự mất khối lượng cơ trong
quần thể này tương quan với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn, đặc biệt là sự gia
tăng biến chứng tim mạch [10].
Hiện nay sarcopenia và một số yếu tố liên quan đến nó đang trở thành một mối lo
ngại lớn trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng và đặc biệt trở thành một thách thức
lớn đối với sức khỏe người cao tuổi [11]. Trong đó các yếu tố như: tuổi tác, béo phì, tỷ
lệ ngã, hội chứng dễ bị tổn thương, chức năng hoạt động hàng ngày (ADL, IADL),
dinh dưỡng (MNA), lối sống (hút thuốc lá, uống rượu), thu nhập thấp, đái tháo đường,
tình nhận thức (MMSE hoặc Minicog), trầm cảm (GDS),… là những vấn đề đang được
quan tâm đặc biệt. Sarcopenia là yếu tố nguy cơ độc lâp cho các kết cục bất lợi, bao
gồm những khó khăn về hoạt động chức năng cơ bản(ADL), loãng xương, ngã thời


mở rộng để kết hợp với khái niệm về chức năng cơ, bao gồm sự giảm sút về sức
mạnh cơ bắp và/hoặc hoạt động thể chất. Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra
rằng có sự sụt giảm chức năng cơ bắp lớn hơn 2 - 5 lần sự sụt giảm khối lượng cơ
trong suốt cùng một khoảng thời gian [13-14]. Nó khác với mất cơ do viêm nhiễm
hoặc từ giảm cân, thiếu đói hoặc bệnh tiến triển [1].
Gần đây sarcopenia được phân loại là một hội chứng lão hóa,và trở thành
một thách thức lớn đối với sức khỏe người cao tuổi.Những người bị sarcopenia
thường có kết cục lâm sàng tồi tệ hơn và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn những người
không bị sarcopenia [11]. Sarcopenia gặp phổ biến ở người cao tuổi và có thể gây ra
những bất lợi như khuyết tật về thể chất,chất lượng cuộc sống giảm sút,thậm chí có
thể tử vong [2]. Tuy nhiên sarcopenia là một hiện tượng không chỉ hiện diện ở
người già khỏe mạnh mà còn có ở những người có bệnh mạn tính như bệnh tim
hoặc suy thận mạn tính[15].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sarcopenia:
Có nhiều yếu tố nguy cơ và cơ chế góp phần vào sự phát triển sarcopenia
[16]. Các hành vi như lối sống không hoạt động thể chất, hút thuốc, chế độ ăn uống
kém và những thay đổi liên quan đến hormone, cytokine là những yếu tố nguy cơ
quan trọng [17]. Cụ thể:
Lối sống
Lối sống thiếu hoạt động: Không hoạt động là một đóng góp quan trọng cho
việc mất khối lượng và sức mạnh cơ ở mọi lứa tuổi [18-20]. Không hoạt động kết

7


8

quả từ các nghiên cứu nghỉ ngơi tại giường cho thấy rằng giảm sức mạnh cơ bắp
trước khi giảm khối lượng cơ và mức độ hoạt động thể chất thấp dẫn đến suy nhược
cơ. Do đó làm giảm mức độ hoạt động, mất khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp [21].

9

thể rất quan trọng trong khi ảnh hưởng của nó với sự tổng hợp cơ vẫn còn gây nhiều
tranh cãi [32-34].
Estrogen: Dịch tễ học và các nghiên cứu can thiệp cho thấy estrogen ngăn
chặn sự mất mát của khối lượng cơ bắp[35-37]. Sự suy giảm estrogen với tuổi cùng
với sự tăng các cytokine tiền viêm(TNFα, IL6) góp phần tham gia vào quá trình
sarcopenia[38-39].
Hormon tăng trưởng(GH) và IGF-1: GH và IGF-1 suy giảm theo tuổi tác
[40] và là tiềm năng đóng góp vào sarcopenia. Liệu pháp GH thay thế làm giảm
khối lượng mỡ, tăng khối lượng cơ và cải thiện lipid máu, IGF-1 kích hoạt phát
triển tế bào vệ tinh và làm tăng tổng hợp protein trong sợi hiện có [41].
Testosteron: Testosteron làm tăng khối lượng cơ bắp, sức mạnh cơ bắp và
tăng tổng hợp protein [42-45]. Mức testosterone giảm dần ở nam giới lớn tuổi với
tốc độ 1% năm [46]. Sarcopenia với mức testosterone thấp dẫn đến tổng hợp protein
thấp hơn và sự mất mát khối lượng cơ bắp nhiều hơn [47].
Dehydroepiandrostedione(DHEA):DHEA giảm đáng kể theo tuổi và thấp
hơn rất đáng kể ở người già so với thanh niên [48]. Có bằng chứng cho thấy bổ
sung DHEA làm tăng nồng độ Testosteron trong máu phụ nữ và sự gia tăng IGF-1 ở
nam giới. Một vài nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng cả DHEA đến kích thước cơ
bắp, sức mạnh hoặc chức năng cơ bắp [49].
Vitamin D và hormone tuyến cận giáp:Trong quá trình lão hóa nồng độ
25(OH) vitamin D suy giảm dần [50]. Mức độ thấp của vitamin D cũng ảnh hưởng
tới tổng hợp protein thông qua giảm bài tiết insulin [51]và cũng có liên quan với
PTH tăng lên, PTH có thể điều chỉnh mô cơ hoạt động thông qua việc tăng canxi
trong tế bào[52]. Một số nghiên cứu cho thấy vitamin D thấp và PTH cao có liên
quan một cách độc lập với sarcopenia và làm tăng nguy cơ ngã [53-54].
Tăng cytokine tiền viêm:
Bệnh mạn tính chẳng hạn như COPD, suy tim, ung thư… là rất phổ biến ở
người già và có liên quan đến mức độ tăng của các cytokine tiền viêm( IL1-IL6TNF) bởi các tế bào đơn nhân máu ngoại vi và sự mất trọng lượng cơ thể trong đó

Chẩn đoán sarcopenia theo tiêu chí của Quỹ các Viện Y tế quốc gia
FNIH(Foundation for the National Institutes of Health)[70-71] khi:
Lâm sàng liên quan đến cơ lực yếu và khối lượng nạc thấp (lực cơ tay
thấp+ALMBMI thấp)
Hoặc lâm sàng liên quan đến sự chậm chạp với cơ lực yếu và khối lượng nạc thấp
(tốc độ đi bộ thấp+lực cơ tay thấp+ ALMBMI thấp)

10


11

Trong đó:
Tiêu chuẩn 1: Khối lượng nạc thấp(ALM) được định nghĩa là 2SD dưới giá trị
trung bình của nhóm trẻ tuổi
-Bằng phương pháp DXA
Điểm cắt:nam
hoạt động thể chất
Bảng 1.1.Các giai đoạn sarcopenia (theo khuyến nghị của EWGSOP)
Giai đoạn
Tiền Sarcopenia
Sarcopenia
Sarcopenia
nghiêm
trọng

Khối lượng
cơ
Giảm
Giảm
Giảm

Sức mạnh cơ bắp

Hoạt động thể chất

Bình thường
Giảm
Giảm

Bình thường
Hoặc giảm
Giảm

Các đối tượng không có bất kì khiếm khuyết nào trên được phân loại là bình thường.
1.1.5. Các test sàng lọc giúp chẩn đoán sarcopenia:
Các thông số của sarcopenia là khối lượng cơ và chức năng của nó. Các biến

đo cơ lực tay, là một thước đo đơn giản về sức mạnh cơ, nó tương quan với sức
mạnh chân. Nó là phương pháp được sử dụng rộng rãi, chi phí thấp, tính khả dụng
cao và dễ sử dụng phù hợp với thực hành lâm sàng và nghiên cứu [2].
Hoạt động thể chất:
Hoạt động thể chất được đánh giá thông qua tốc độ đi bình thường. Những
người tham gia được yêu cầu đi thẳng 4m với tốc độ bình thường ( bình thường >0,
8 m/s) . Tốc độ đi bình thường giảm khi cho đi 4m là < 0, 8 m/s [76].
1.1.6. Phân biệt sarcopenia và một số bệnh lý khác:
Sarcopenia khác với chứng đói và suy nhược cơ thể, chúng cũng liên quan
đến sự mất mát khối cơ nhưng nguyên nhân cách tiếp cận điều trị là khác nhau [7778]. Sarcopenia được cho là sự phản ánh liên quan đến tuổi tác trong tổng hợp cơ,
cần phân biệt sarcopenia với một số bệnh lí sau:
Suy dinh dưỡng protein năng lượng do chế độ ăn tổng thể không đủ hoặc do
thiếu cung cấp protein. Sự thiếu ăn, thiếu hụt năng lượng protein dẫn đến mất chất
béo và khối lượng cơ nhưng chúng có thể đảo ngược lại với việc bổ sung[77-79].

13


14

Suy mòn trường diễn do một tình trạng bệnh lý nặng và kéo dài, liên quan
đến chán ăn, mệt mỏi, gày sút, viêm hệ thống với tăng dị hóa protein. Ví dụ: ung
thư, AIDS, viêm khớp dạng thấp, …
Suy giảm khối thịt nhưng không mất khối mỡ
1.1.7. Hậu quả của sarcopenia [80-81]:
Hội chứng dễ tổn thương
Suy giảm chức năng với khuyết tật vận động
Tăng nguy cơ ngã
Phụ thuộc với nguy cơ sống trong nhà dưỡng lão
Tổn thương do các bệnh đồng diễn

mạnh cơ bắp [88]. Bổ sung Canxi và vitamin D là biện pháp đơn giản và dễ dung
nạp, giúp tăng kích thước sợi cơ và tăng điểm thần kinh cơ. Không những thế nó
còn giảm số lần ngã >40%. Điều trị như đối với bệnh nhân bị loãng xương, thường
dùng: Vitamin D 800-1000UI/ngày; Canxi 1-1,2g/ngày.
Estrogen: chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng Estrogen điều trị
sarcopenia
Chất ức chế men chuyển Angiotesin II(ACE): Có bằng chứng cho thấy các
chất ức chế ACE có thể ngăn ngừa sarcopenia [89-91]. Angiotesin II là một yếu tố
nguy cơ cho sarcopenia thông qua thông qua việc tăng sản xuất các cytokine tiền
viêm và chất ức chế ACE làm giảm mức độ ACE trong mạch máu tế bào cơ [92].
Dinh dưỡng cân bằng, giàu protein:
Các can thiệp dinh dưỡng cũng có tác động quan trọng. Các khuyến cáo hiện
nay cho biết protein cần tiêu thụ khoảng 0, 8g/kg/ngày nhưng chỉ khoảng 40% người
>70 tuổi đáp ứng được điều này [93]. Bổ sung 360 calo mối ngày cùng với hoạt động
kháng trọng lực cho thấy tăng sức mạnh cơ bắp của người cao tuổi ở nhà dưỡng lão sau
10 tuần[94]. Bổ sung axit amin thiết yếu đã được chứng minh cải thiện cường độ tay và
khoảng cách đi bộ 6 phút đối với người cao tuổi sau 3 tháng [95].
1.2. Đại cương về bệnh thận mạn tính(CKD)
1.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo
KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [96-97]
Định nghĩa:Bệnh thận mạn (CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc
chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn(CKD):
Dấu hiệu tổn thương thận (có một hoặc nhiều biểu hiện từ 3 tháng trở lên)
-

Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu >30mg/g hoặc

-


Hệ số k =1, 00 (đối với nam) và k = 0, 85 (đối với nữ)
-

Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ước đoán mức lọc
cầu thận(estimated GFR, eGFR) từ creatinine huyết thanh
MLCT (ml/phút/1, 73m2 da)= 186x (creatinin máu)- 1, 154 x tuổi- 0, 203
Nhân với 0, 742 nếu là nữ.

1.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn
Năm 2002, NKF-KDOQI (National Kidney Foundation – Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives) phân loại bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào
GFR [96-97]
Bảng 1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn
Giai đoạn

16

MLCT


17

Giai đoạn 1:Tổn thương thận với MLCT bình
thường hoặc tăng
Giai đoạn 2: Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ
Giai đoạn 3: GiảmMLCT trung bình
Giai đoạn 4: Giảm MLCT nặng
Giai đoạn 5:Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

(ml/phút/1, 73m2 da)


Bệnh thận thứ phát sau bệnh
toàn thân

Bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận tổn thương tối,
bệnh cầu thận màng, …

Đái tháo đường, thuốc, bệnh
ác tính, bệnh tự miễn

Bệnh ống thận mô kẽ

Nhiễm trùng tiểu, bệnh
thận tắc nghẽn, sỏi niệu

Bệnh tự miễn, bệnh thận
do thuốc, đa u tủy

Bệnh mạch máu thận

Viêm mạch máu do ANCA, Xơ vữa động mạch, tăng
loạn dưỡng xơ cơ
huyết áp, thuyên tắc do
cholesterol

Bệnh nang thận và
bệnh thận bấm sinh


1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn [96] : 2 nhóm
Nhóm yếu tố không thay đổi được

19


20

-

Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ

-

Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ
Chủng tộc:người da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giai

-

đoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng
Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu tháng,
thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy cảm

-

với tổn thương hơn trẻ khác
Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm.

Nhóm yếu tố có thể thay đổi được
-

20


21

Cơ chế mất protein cơ
Ở bệnh nhân CKD, cơ chế góp phần mất mát khối lượng cơ là đa dạng và
tương tự sarcopenia, liên quan đến hoocmon và miễn dịch học.Nguyên nhân bao
gồm: sự thay đổi tế bào, viêm, nhiễm toan chuyển hóa, giảm protein, không hoạt
động thể chất, tăng Angiotesin II, biến đổi bất thường Insulin/ IGF-1 và trong
myostatin, giảm chức năng các tế bào vệ tinh.Hầu hết các cơ chế kích thích ATP
phụ thuốc USP( Ubiquitin x proteasome system) được công nhận là hình thức mất
cơ quan trọng.
Sự suy giảm các tế bào vệ tinh
Sau khi cơ bị thương, các tế bào vệ tinh được kích hoạt và thể hiện bản sao
MyoD và myogenin trên bề mặt của chúng, dẫn đến hình thành và tăng sinh
myoblast.Các tế bào này phân biệt, hình thành các sợi cơ mới để sửa chữa các sợi
cơ bị hư. Trong CKD, chức năng các tế bào vệ tinh bị suy giảm, tạo ra các mức thấp
Myogenin và protein MyoD cản trở hồi phục cơ.
Quá trình viêm
Trong CKD có mức lưu thông cao các dấu hiệu viêm như CRP, IL-6, TNF-α, và
viêm là nguyên nhân chính gây lãng phí cơ. Cơ chế có thể là viêm cảm ứng dẫn đường
NFkβ, ức chế Insulin tổng hợp protein,những thay đổi insulin/IGF-1.Viêm cũng gây
tổn thương cơ thông qua kích hoạt hệ thống USP làm giảm protein cơ.
ATP phụ thuộc USP( Ubiquitin x proteasome system)
Sự phân tách protein phụ thuộc ATP thông qua hệ thống USP ( Ubiquitin x
proteasome system) là nguyên nhân chính gây suy thoái cơ bắp trong CKD. Viêm
và toan chuyển hóa đóng vai trò quan trọng trong kích hoạt USP.
Toan chuyển hóa
Acid chuyển hóa kích hoạt USP gây ra mất protein cơ, mất calo và

lọc vẫn bình thường. Thiếu vitamin D và thiếu máu có thể góp phần tăng kháng insulin.
Kháng insulin liên quan đến mất protein cơ chủ yếu qua con đường USP.
Mất calo và protein (CPL)
Nguyên nhân mất CPL trong CKD rất phức tạp, bao gồm viêm, bệnh liên
quan đến tăng dị hóa, có thể xảy ra cùng với CKD; mất các chất dinh dưỡng thông
qua việc thẩm tách, trao đổi chất, nhiễm toan, kháng insulin, GH và IFG-1, tăng
bạch cầu, cường giáp, mất máu trong quá trình thẩm phân.
Lối sống tĩnh tại, ít vận động
Bệnh nhân CKD trải qua cuộc chạy thận có giảm mức độ hoạt động thể chất

22


23

có thể dẫn đến mất protein cơ và chứng teo cơ qua một cơ chế phức tạp bao gồm
không hoạt động thể chất và thiếu luyện tập.
Thay đổi trên myostatin và follistatin:
Myostatin và follistatin là những thành viên của TGF-β. Biểu hiện myostatin
tăng lên ở niệu quản đại diện cho tác động tiêu cực đến khối lượng và sự tăng
trưởng cơ xương dẫn đến teo cơ. Follistatin là một glycoprotein, trước đây đã được
công nhận là protein ức chế FSH, là một chất đối kháng mạnh myostatin, góp phần
cải thiện khối lượng cơ.Miyamoto và cộng sự [99] đã báo cáo rằng bệnh nhân bị
CKD mức follistatin không bị thay đổi ngoại trừ những bệnh nhân đó có nhiều sự
lãng phí cơ và hoạt động viêm, đã có mối liên hệ tiêu cực với sức mạnh cơ và mật
độ xương. Chiến lược làm tăng khối lượng và sức mạnh cơ của follistatin do gây ức
chế myostatin có thể đại diện cho phương pháp điều trị tiềm tàng trong teo cơ xảy ra
khi mất nước và trong các điều kiện khác.
1.3.2. Các biện pháp phòng ngừa và can thiệp sarcopenia ở bệnh nhân CKD
[7],bao gồm:

Ngã rất phổ biến ở người cao tuổi và là nguyên nhân hàng đầu của các
thương tích nghiêm trọng ở người già như chấn thương sọ não,gãy xương,có thể dẫn
đến tàn phế thậm chí là tử vong.Trong cộng đồng mỗi năm cứ 3 người trên 65 tuổi
thì 1 người ngã,tuổi càng cao thì tỷ lệ ngã càng tăng.Ngã gây ra tử vong và bệnh tật
đáng kể.Khoảng 3/4 số ca tử vong do ngã ở Mỹ chiếm khoảng 13% dân số từ 65
tuổi trở lên.Tỷ lệ tử vong do ngã liên tục tăng khi tuổi cao,đặc biệt là trên 70
tuổi.Các cá nhân đã ngã có nguy cơ ngã lần nữa gấp 3 lần [106].Do tần suất cao và
hậu quả của ngã đối với tình trạng sức khỏe và chức năng nên gánh nặng chi phí
chăm sóc sức khỏe người cao tuổi ngày càng tăng,Khoảng 6% chi phí y tế cho
người già ở Mỹ do chấn thương liên quan đến ngã [107].Sarcopenia có liên quan
đến việc ngã ở người cao tuổi,gây ra những hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe
người cao tuổi. Các can thiệp phòng ngừa Sarcopenia có thể góp phần giúp ngăn
ngừa ngã ở người cao tuổi [108].

- Hội chứng dễ tổn thương:
Sarcopenia đóng một vai trò nổi bật trong nguyên nhân và bệnh sinh của
hội chứng dễ tổn thương, liên quan đến kết cục phải nhập viện, gia tăng bệnh tật,
tàn tật và tử vong [109-110].

- Đái tháo đường type 2:
ĐTĐ type2 từ lâu đã được biết rằng có nguy cơ cao gây ra khuyết tật thể chất
ở người cao tuổi. Và một số nghiên cứu cũng đã cho thấy rằng các bệnh nhân
T2DM cho thấy sự mất khối lượng cơ, sức mạnh, và chức năng của cơ thể với cao
hơn ở những cá nhân không ĐTĐ[111-112].
24


25

Cơ chế cơ bản của sarcopenia ở người lớn tuổi ĐTĐ type 2 không rõ

trung ương và ngoại biên dẫn đến sự thay đổi về mức độ và hoạt động của các
chất dẫn truyền thần kinh, thay đổi đường dẫn truyền thần kinh cơ và mô cơ, cùng
với sự phân bố không đều của oxy não làm giảm các đơn vị vận hành và giảm khả

25