BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI
CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

IDF.....................International Diabetes Federation
LDL-C................Low-density lipoprotein cholesterol
(lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp)
NPH....................Neutre Protamine Hargedon
NSAID................Non-Steroidal Anti-Inflammatory
TUG test.............the Timed Up and Go test (test thời gian đứng lên và đi)
WHO..................World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
ABI

Ankel Brachial Index ( Chỉ số cánh tay mắt cá chân)


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Sinh lý bệnh ĐTĐ typ 2...............................................................3

Hình 1.2.

Cơ chế tác dụng của các sulfamid hạ đường huyết....................13

Hình 1.3.

Tác dụng hạ đường huyết của Insulin.........................................13


6

7

Theo một số nghiên cứu thì ở bệnh nhân ĐTĐ các yếu tố liên quan làm
gia tăng nguy cơ ngã là: tiền sử có ngã, suy giảm chức năng, cân bằng kém,
tiền sử bệnh mạch vành, viêm khớp, thừa cân, đau cơ xương, trầm cảm, thị
lực kém, dùng nhiều thuốc bao gồm thuốc ngủ, bệnh lý thần kinh ngoại biên,
liệu pháp insulin, hạ đường huyết... là những yếu tố có liên quan tới tăng nguy
cơ ngã ở bệnh nhân ĐTĐ [3] [7] [8] [9] [10].
Như vậy, ngã là một biểu hiện lâm sàng gây nên rất nhiều khó khăn và
nguy hiểm cho bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, nhiều yếu tố liên quan tới ngã cũng
chưa được hiểu biết rõ ràng. Ngã có thể ngăn ngừa được nếu chú ý các yếu tố
nguy cơ. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng ngã và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài với tên: “Ngã và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh
nhân cao tuổi có đái tháo đường” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ ngã trên bệnh nhân cao tuổi có đái tháo đường.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở nhóm bệnh
nhân trên.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) 2010:
“ ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do
khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng
Glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy

1.1.3.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh ĐTĐ typ 2 [14].
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ
+ Bệnh lý vi mạch thận (bệnh cầu thận ĐTĐ
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Bệnh lý mạch vành


10

+ Tăng huyết áp
+ Bệnh mạch máu ngoại biên
- Biến chứng thần kinh
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên
+ Bệnh lý đơn giây thần kinh
+ Bệnh lý thần kinh tự động
- Biến chứng nhiễm khuẩn
- Biến chứng bàn chân đái tháo đường

Hình 1.2. Cơ chế tổn thương bàn chân đái tháo đường


11

1.1.4. Đặc điểm của đái tháo đường ở người cao tuổi
1.1.4.1. Định nghĩa người cao tuổi
Theo Luật người cao tuổi số: 39/2009/QH12 của Quốc hội Nước
CHXHCN Việt Nam, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên.
1.1.4.2. Sự khác biệt sinh lý giữa người ĐTĐ cao tuổi và người trẻ


-Điều trị insulin hoặc sulfonylurea

Suy gan

-Kiểm soát đường huyết chặt chẽ

Dinh dưỡng kém

-Phác đồ điều trị phức tạp

Suy thận. Nhập viện gần đây

-Uống nhiều thuốc, Thuốc an thần

1.1.4.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi
- Chiến lược điều trị


12

Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểm
soát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ. Mục đích của
kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạ
ĐH nặng [15].
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi [16].
Mục tiêu nên phù hợp, tùy vào thời gian sống của người bệnh, có bệnh đi
kèm, lợi ích trên biến chứng vi mạch và cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết.
+ Khuyến cáo của American Geriatrics Society (Hội Lão khoa Koa Kỳ)
HbA1C: ≤ 7% cho người có chức năng tốt.

5.0 – 10

< 8.0%

mmol/L

mmol/L

< 8.5%

5.6 – 10

6.1 – 11

Kỳ vọng sống dài

tốt (*)
Có sức khỏe

Kỳ vọng sống trung

trung bình (**)

bình, gánh nặng điều

HbA1C

< 7.5%

trị, dễ hạ đường huyết,

huyết. Nên tiêm NPH càng muộn càng tốt. Những analog tác dụng dài
(glargin hay determir) thích hợp hơn NPH. Nếu đường huyết không thể kiểm
soát được mới chuyển sang insulin hỗn hợp.

•

Insulin hỗn hợp:
Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ bản không nên
dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin hỗn hợp. Insulin analog pha
trộn tiện cho người cao tuổi vì kiểm soát đường sau ăn tốt hơn và linh động
theo bữa ăn.
+ Thuốc viên
Bảng 1.3. Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi [16]
Cẩn trọng

Ưu điểm


14

Metformin: chọn

Ở bệnh nhân già yếu: không

Nguy cơ hạ đường huyết thấp

lựa hàng thứ nhất

dung nạp đường tiêu hóa, giảm



vì tăng cân, giữ nước, nguy cơ

)
Ức chế DPP- 4

gãy xương, ung thư bàng quang
Có lợi đối với tăng đường

(thuốc hàng thứ

huyết sau ăn. Ít nguy cơ hạ

hai)
Đồng vận GLP- 1

đường huyết. Dung nạp tốt.
Có lợi đối với tăng đường

(thuốc hàng thứ hai Chưa có nhiều dữ liệu trên

huyết sau ăn. Ít nguy cơ hạ

hoặc thứ ba)

đường huyết. Dung nạp tốt.

người cao tuổi.

Những lưu ý khác : thay đổi lối sống và chế độ ăn, tránh ăn kiêng cho

nghiêm trọng, là nguyên nhân cơ bản của 10 – 15 % số cấp cứu nhập viện.
Hơn 50 % các trường hợp nhập viện liên quan đến chấn thương ở người trên
65 tuổi. Các nguyên nhân cơ bản phải vào viện liên quan đến ngã là: gãy
xương hông, chấn thương não, thương tổn tay chân [17].
Thời gian nằm viện vì bị ngã thường kéo dài hơn nhiều so với các bệnh
lý khác. Khoảng: 4 – 15 ngày ở Thụy Sĩ , Thụy Điển, Mỹ. Trong trường hợp
gãy xương hông thời gian nằm viện kéo dài đến 20 ngày. Với độ tuổi càng
cao, thể trạng yếu, người cao tuổi có thể có thể vẫn phải nằm viện liên tục
trong suốt cuộc đời họ sau một chấn thương do ngã gây ra [17]. Thời gian
nằm viện kéo dài gây nên nhiều hậu quả đối với bệnh nhân ĐTĐ: nhiễm trùng
bệnh viện, loét vùng tỳ đè...


16

Theo Stewart Williams trong năm 2010, ngã là nguyên nhân cho
khoảng 80% khuyết tật do các chấn thương không chủ ý ngoại trừ tai nạn giao
thông ở những người trên 50 tuổi. Khoảng 10 – 15% bệnh nhân sau đó chịu
đựng một chấn thương, dẫn đến chi phí đáng kể cho cá nhân và xã hội [19].
Ngoài ra, ngã cũng có thể dẫn tới một hội chứng sau ngã bao gồm: sự
phụ thuộc, mất sự tự chủ, nhầm lẫn, bất động và trầm cảm, tất cả đều dẫn tới
sự hạn chế hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [17].
1.2.4. Các cơ chế - yếu tố nguy cơ chính gây nên Ngã
1.2.4.1. Nguy cơ do đặc điểm cá nhân
Thay đổi theo tuổi và bệnh mạn tính [20].
- Tuổi càng cao, tăng nguy cơ ngã, > 80 tuổi cần trợ giúp trong sinh hoạt
hàng ngày.
- Kiểm soát tư thế
+ Tùy thuộc thị giác, tiền đình, thần kinh trung ương
+ Diện tích bàn chân giảm theo tuổi

khác nhau sẽ gia tăng nguy cơ ngã [20].
Ngoài ra, một số loại thuốc cũng gây ra các tác dụng phụ, làm gia tăng
nguy cơ ngã ở người cao tuổi [20]:
-

Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID): Aspirin, diclofenac... Tác

-

dụng phụ trên hệ thần kinh: có thể gây ù tai, điếc thoáng qua, say thuốc.
Corticoid: Ở não có thụ thể của glucocorticoid có liên quan đến những rối

-

loạn cảm xúc và hành vi → tác dụng phụ: kích thích, sảng hoặc trầm cảm.
Thuốc an thần: các loại thuốc an thần như nhóm thuốc benzodiazepine
(diazepam, clorazepam, oxazepam…) khi sử dụng một thời gian dài đều làm
gia tăng nguy cơ ngã do gây ra tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt, rối
loạn thăng bằng…
- Thuốc hạ huyết áp:
+ thuốc ức chế men chuyển (Captopril, enalapril...)
+ thuốc đối kháng canxi (Nifedipin, amlodipin…)
+ thuốc lợi tiểu (Furosemid, hydrochlorothiazid…)
Các nhóm thuốc hạ áp này làm gia tăng nguy cơ ngã ở người cao tuổi

-

do gây ra tác dụng phụ: hạ huyết áp tư thế.
Chống loạn nhịp nhóm quinidine, verapamine, bepridil, cordaron… Digitalis,
Lợi tiểu hạ kali, Spirronolactone, fludrocortison. Cơ chế gây tăng nguy cơ


gây ra tác dụng phụ buồn ngủ, chóng mặt, dễ ngã…
Thuốc hạ đường huyết: Insulin, Sulfulniurea [21].
Các sulfamid hạ đường huyết có tác dụng kích thích tiết insulin từ tế bào
beta của đảo tụy

Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của các sulfamid hạ đường huyết

Hình 1.4. Tác dụng hạ đường huyết của Insulin


19

Não sử dụng glucose như một nguồn năng lượng chính. Một phần nhỏ
glucose được lấy từ glycogen chứa trong các tế bào hình sao nhưng lượng
glycogen này chỉ đủ dùng trong vài phút. Phần lớn glucose được lấy từ máu
và khi lượng đường trong máu giảm sẽ gây các triệu chứng về thần kinh: hoa
mắt, chóng mặt, lú lẫn, hôn mê...gây nên ngã.
Glyburide không nên chỉ định cho người ĐTĐ cao tuổi vì có nguy cơ
cao hạ đường huyết. Chlorpropamide có thời gian bán hủy kéo dài, đặc biệt
cần tránh ở người lớn tuổi [22].
1.2.4.3. Những yếu tố thuận lợi
- Hoạt động quá sức: cố trèo cao, với tay...
- Lo sợ ngã dẫn đến mất thăng bằng
- Lực tác động
- Vị trí ngã: cao, thấp, có điểm vịn hay không, nền cứng, bằng phẳng...
1.2.4.4. Dự phòng và điều trị Ngã
-

Sàng lọc yếu tố nguy cơ:

+ Activities of Daily Living (ADLs), Instrumental Activities of Daily
Living (IADLs): đánh giá sinh hoạt hàng ngày
+ The 15-item geriatric depression scale (GDS-15): đánh giá trầm cảm
+ Mini-Cog ( Borson S ): đánh giá nhận thức
+ The Timed Up and Go test (TUG test): đánh giá dáng đi,
+ Test cân bằng (Duncan, 1990), Functional Reach Test
1.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
1.3.1. Mức độ kiểm soát đường huyết , dùng thuốc hạ đường huyết, tình
trạng hạ đường huyết
Mối quan hệ giữa HbA1C và nguy cơ ngã có đồ thị giống hình chữ U
theo các mức khác nhau của HbA1C. Ví dụ, Yau và cộng sự (2013) đã báo
cáo rằng tăng đường huyết (HbA1C > 8%) cũng như cân bằng kém đều là
nguy cơ của tổn thương do ngã phải nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
[25]. Ngược lại, Nelson (2007) đã chứng minh rằng đối tượng bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 ≥ 75 tuổi có nguy cơ của ngã tăng lên rõ rệt khi HbA1C ≤ 7 %,
không kể tới tình trạng suy yếu của họ [9].
Theo Schwartz và cộng sự (2008), một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên
hoạt động chức năng của người cao tuổi đã cho thấy việc sử dụng insulin
và sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ (HbA1C ≤ 6%) làm tăng nguy cơ của


21

ngã, mặc dù không thấy có mối tương quan giữa mức HbA1C và các thuốc
hạ đường huyết bằng đường uống với tăng nguy cơ ngã [26]. Johnston
(2012) đã chỉ ra những lần hạ đường huyết trầm trọng có mối tương quan
độc lập với sự tăng nguy cơ của ngã dẫn đến gãy xương, tuy nhiên mối liên
hệ giữa mức độ hạ đường huyết nhẹ và ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi vẫn
chưa được biết rõ [8].
Kết quả từ nghiên cứu của Chiba và cộng sự (2015) cho thấy: hạ đường

yếu tố nguy cơ liên quan tới ngã trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi. Kết quả:
tỷ lệ ngã ở nhóm bị ĐTĐ là 36,9% , cao gấp đôi so với nhóm không bị ĐTĐ
là 18,6%. Trong nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ, hạ đường huyết và điểm test TUG
có mối liên quan với tình trạng ngã. Hạ đường huyết (OR 3.62, 95% CI:
1.242–10.534, P = 0.018), suy giảm nhận thức (OR 3.63, 95% CI: 1.227–
10.727, P = 0.020), và điểm Fall Risk Index cao (OR 1.2, 95% CI: 1.010–
1.425, P = 0.039) có mối liên quan độc lập với tình trạng ngã nhiều lần [3].
Johnston S. S, Conner. C, Aagren. M, (2012). Mối liên quan giữa hạ
đường huyết với gãy xương liên quan tới ngã ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 65
tuổi. Kết quả: trong số 361.210 bệnh nhân, có 16.936 trường hợp bị các cơn
hạ đường huyết. Bệnh nhân bị hạ đường huyết có tỉ lệ gãy xương liên quan tới
ngã cao hơn so với nhóm không bị hạ đường huyết [8].
Azidah. A. K, Hasniza. H và Zunaina. E (2012). Tỷ lệ ngã và các yếu tố
liên quan tới ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi tại trung tâm Tertiary , Malaysia
[27]. Kết quả: tỷ lệ ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi là: 18.8%; các yếu tố liên
quan tới ngã là: nữ (OR: 2.54, P< 0.05), tuổi > 75 (OR: 2.97, P< 0.05), bệnh
võng mạc (OR: 2.19, P< 0.05), hạ huyết áp tư thế (OR: 2.87, P< 0.05). Điểm
test cân bằng và dáng đi cao có liên quan tới giảm yếu tố nguy cơ ngã trên
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi (OR: 0.89, P< 0.05).
Schwartz A. V, Vittinghoff E,(2008) nghiên cứu về mối liên quan giữa
biến chứng của ĐTĐ hoặc phương pháp điều trị với nguy cơ ngã trên bệnh
nhân ĐTĐ cao tuổi trong thời gian 5 năm. Kết quả : tỷ lệ ngã trong năm đầu
là 23%, những năm tiếp theo tương ứng là 22, 26, 30, và 31%. Các yếu tố:


23

giảm phản xạ thần kinh; giảm cảm giác; nồng độ cystatin-C cao (một marker
biểu hiện giảm chức năng thận); HbA1C thấp ở nhóm điều trị insulin có mối
liên quan với nguy cơ ngã (OR = 4.36; 95% CI 1.32, 14.46, A1C≤6% vs

lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau:
1.

Đường máu đói ≥ 126 mg/dL ( ≥ 7,0 mmol/l). (Đường máu lúc đói đo

2.

khi đã nhịn không ăn ít nhất 8 giờ)
Đường máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( ≥ 11,1 mmol/l) trên bệnh nhân có

3.

triệu chứng của đái tháo đường cổ điển.
Đường máu sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl ( ≥11,1mmol/l) khi làm nghiệm
pháp dung nạp Glucose uống.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân bị biến chứng cấp tính nặng: Hôn mê nhiễm toan ceton, hôn
mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do tai biến mạch máu não, đợt cấp mất bù
của suy tim, suy gan...
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian dự kiến: tháng 10/ 2017 đến tháng 08/ 2018.
- Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ.
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n =


Hỏi, khám lâm sàng,

Thời gian phát hiện bệnh, thuốc điều trị

bệnh án nghiên cứu
Hỏi, bệnh án nghiên

( nhóm, liều lượng )
Đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu

cứu
Hỏi, khám lâm sàng,

Bệnh lý phối

ngoại vi, loét hoặc hoại tử bàn chân,

bệnh án nghiên cứu

hợp

parkinson, trầm cảm, rối loạn mỡ máu, thoái

chung
Chỉ số nhân
trắc
Tiền sử ĐTĐ

hóa khớp, loãng xương...
Hạ huyết áp, chống loạn nhịp, lợi tiểu, thuốc

bệnh án nghiên cứu
Hỏi, khám lâm sàng,

ĐTĐ
Biến chứng

mu chân, biến dạng bàn chân, ABI < 0,9
Chức năng thận, microalbumin niệu

bệnh án nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu

thận ĐTĐ
Xét nghiệm

ĐH lúc đói, HbA1C, ure, creatinin,

Bệnh án nghiên cứu

máu

cholesterol , triglycerid, LDL-C, HDL-C