BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
VÀ XỬ TRÍ BỆNH PHỔI TUYẾN NANG TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2015-2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
VÀ XỬ TRÍ BỆNH PHỔI TUYẾN NANG TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2015-2016
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

TSPĐ

Tỷ số phổi đầu


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hô hấp là sự trao đổi khí liên tục giữa cơ thể sống với môi trường xung
quanh, đó là một nhu cầu thiết yếu của sự sống. Càng động vật bậc cao, nhất
là con người càng khó chịu đựng sự thiếu oxy, sự ứ đọng cacbonic, và tử vong
chỉ sau vài phút nếu hô hấp bị gián đoạn. Đối với thai nhi, vì phổi suy yếu có
ảnh hưởng nghiêm trọng lên tỉ lệ bệnh và tỉ lệ chết sau sinh, hệ hô hấp thai là
một trong những sự quan tâm chính của các nghiên cứu hình ảnh trước sinh.
Đặc biệt là trước sự cải thiện trong việc hỗ trợ hô hấp cho sơ sinh và sinh non,
cùng với sự tiến bộ của ngành ngoại khoa nói chung cũng như ngành ngoại
nhi nói riêng, dẫn đến sự cần thiết có một thể thức chẩn đoán hình ảnh trước
sinh thích hợp, cung cấp các thông tin giúp cho việc tiên lượng, lập kế hoạch
sinh, hỗ trợ hô hấp sau sinh hay phẫu thuật sớm sau đẻ.
Bệnh phổi tuyến nang (PTN) là một nguyên nhân phổ biến gây suy hô
hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Nó được đặc trưng bởi một khối các nang ở nhu
mô phổi với một sự gia tăng bất thường của cấu trúc phế quản [1]. Đó là sự

1.

Mô tả hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh bệnh phổi tuyến
nang bẩm sinh tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương trong hai năm 2015-2016.

2.

Mô tả kết quả thai nghén của các trường hợp thai nhi có BPTN.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành và phát triển phổi phôi thai
Ở phôi người dài 4,5mm, đầu dưới của ống thanh khí quản chia thành
hai mầm bên để tạo ra hai phế quản gốc. Do khí quản dài ra, những mầm ấy
dần dần di chuyển xuống phía dưới để tới vị trí vĩnh viễn trong lồng ngực. Do
sự lớn lên, chia nhánh và biệt hóa, những mầm của hai phế quản gốc sẽ tạo ra
hai lá phổi với các nhánh phế quản và phế nang.
Ngày nay, theo quan niệm của nhiều tác giả, sự phát triển của phổi có
thể chia thành hai giai đoạn: giai đoạn tạo cơ quan và giai đoạn tạo mô. Giai
đoạn tạo cơ quan chủ yếu xảy ra trong thời kỳ phôi, còn giai đoạn tạo mô chủ
yếu xảy ra trong thời kỳ thai. Thực ra về mặt thời gian, hai giai đoạn này
chồng lên nhau. Khi sự tạo cơ quan chưa xong, sự tạo mô đã bắt đầu.
1.1.1. Tạo cơ quan
Giai đoạn tạo cơ quan của phổi tương ứng với thời kỳ tuyến của quá
trình phát triên của phổi theo quan điểm của các tác giả cổ điển. Thời kỳ này
kéo dài tới cuối tháng thứ tư của đời sống trong bụng mẹ và được đặc trưng

Trung mô chung quanh sẽ tạo ra các thành phần cấu tạo khác nằm
ngoài biểu mô của các cây phế quản và của phế nang như mô liên kết, mô
sụn, mô cơ, mô chống đỡ của các phế nang, các vách liên kết gian phế nang
và gian tiểu thuỳ,…
Những mầm phế quản phát triển về phía đuôi phôi và sang hai bên đồng
thời tiến vào trong khoang màng phổi đang ngày một to ra và gần như lấp đầy
các khoang ấy. Trung mô bao quanh các mầm phế quản sẽ tạo ra lá tạng của
màng phổi, còn lá thành phủ thành ngực sẽ là lá thành của màng phổi. Các lá
thành và lá tạng của màng phổi được phủ bởi một trung biểu mô ở mặt trông vào
khoang chen giữa hai lá ấy. Khoang này gọi là khoang màng phổi.


10

1.1.1.3. Phát triển của hệ thống mạch
Lúc mới đầu sự phân bố mạch cho những mầm phế quản được đảm
nhiệm bởi lưới mao mạch của ruột nguyên thuỷ gọi là đám rối tạng. Máu lưu
thông trong đám rối ấy được cung cấp bởi động mạch chủ và được dẫn đi bởi
cách tĩnh mạch chính. Vào khoảng ngày thứ 30 của thời kỳ phôi (phôi dài
5mm) những động mạch phổi xuất hiện và sau đó một chút, những tĩnh mạch
phổi rồi hệ thống mạch nguyên thuỷ của các mầm phế quản biến mất, trừ
những tĩnh mạch phế quản tiếp tục dẫn máu về tâm nhĩ phải qua trung gian hệ
thống tĩnh mạch chính và xoang tĩnh mạch. Những tĩnh mạch nguyên phát ấy
là những nhánh nối giữa tĩnh mạch phế quản và tĩnh mạch phổi. Cuối tháng
thứ hai của thời kỳ phôi, giai đoạn tạo cơ quan coi như kết thúc, tuy vậy sự
phân nhánh của các phế quản vẫn còn tiếp tục.
1.1.2. Tạo mô
Giai đoạn tạo mô tương ứng với thời kỳ ống và thời kỳ nang của quá
trình phát triển phổi theo quan niệm của các tác giả cổ điển.
1.1.2.1. Thời kỳ ống

- Những tế bào chế tiết hay tế bào loại II lớn, hình cầu, có nhiều vi nhung mao
ở mặt ngọn, bào tương chứa nhiều ti thể và một lưới nội bào có hạt phát triển
mạnh. Những tế bào này tiết ra chất surfactante, một chất có phân tử lượng
cao thấy ở phế nang và có thể tạo ra giữa lớp khí và nước một lớp có tác dụng
làm giảm sức căng mặt ngoài tới số không và có một thành phần cấu tạo hoá
học quan trọng là dipalmintoin-lecithine.
c. Sự phát triển của hệ thống mạch hô hấp
Cho tới tháng thứ năm, những mầm phế quản - phế nang được vây
quanh bởi trung mô nghèo mạch. Trong tháng thứ năm và thứ sáu, sự phân bố
mạch tiến triển mạnh. Những mao mạch của hệ thống mạch phổi ngày càng
phong phú và những quai mao mạch đã bắt đầu chen vào giữa các phế nang
khiến cho máu trong mao mạch và lòng phế nang chỉ ngăn cách nhau bởi nội
mô của mao mạch và lớp bào tương mỏng của tế bào dẹt (tế bào loại I). Lúc


12

bấy giờ biểu mô phế nang đủ mỏng để cho phép sự trao đổi thực sự oxy và
khí carbonic giữa máu lưu thông trong các mao mạch với không khí chứa
trong phế nang. Vào tháng thứ bảy, khi đặc tính này đã đạt được, nó cho các
phế quản biệt hoá thành ba loại tế bào.
- Những mô bào dẹt nằm ở vùng ngoại vi các mầm phế quản sẽ tạo ra lá tạng
của màng phổi.
- Những mô bào hình sao hoặc nguyên bào sợi sẽ tạo ra mô liên kết và lưới sợi
chun của phổi phủ các mảnh phổi, cô lập chúng và tạo ra các vách gian mảnh.
- Những mô bào hình cầu sẽ tạo ra vách liên kết gian phế nang [11]
1.2. Bệnh phổi tuyến nang: Khái niệm, phân loại, bệnh sinh, di truyền
học, tiên lượng
1.2.1. Khái niệm
BPTN là một nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ

khi sinh vì kiểu macrocystic xuất hiện như tổn thương chứa đầy chất lỏng, trong
khi các tổn thương microcystic có vô số giao diện mà trả lại chùm tia siêu âm và
do đó cho hình ảnh như một tổn thương ở thể rắn. Việc phân loại đơn giản thành
hai loại, hoặc là nang hoặc rắn, đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
BPTN trong tử cung và giúp ích cho việc tiên lượng [19], [20], [21].
1.2.3. Bệnh sinh
Có nhiều nguyên nhân khác nhau đã được đề xuất để mô tả cơ chế bệnh
sinh của BPTN, trong đó có sự phát triển quá mức [22], tăng sản [23], và giả
u [24]. Tuy nhiên, tất cả đều đồng ý rằng các khiếm khuyết xảy ra ở cấp độ
tiểu phế quản. Sự phát triển phổi đã được chia thành năm giai đoạn riêng biệt
dựa trên những thay đổi giải phẫu xảy ra trong kiến trúc phổi: phôi thai (3-7
tuần), giả tuyến (7-17 tuần), ống (17-29 tuần), túi (24-36 tuần), và phế nang
(36 tuần để trưởng thành). Hầu hết BPTN phát triển trong giai đoạn giả tuyến
khi mà có sự mở rộng nhanh chóng của đường hô hấp và ống phổi ngoại biên,
cái tiếp nối với nhánh và chồi để tạo thành ống túi chế tiết.


14

Ostor và Fortune đã xem xét các mô bệnh học và họ thấy rằng có sự hiện
diện của các phế nang bình thường ở ngoại vi của tổn thương, với sự tăng trưởng
bất thường ở trung tâm. Phần phổi này không có chức năng hô hấp và có thể xảy
ra muộn hơn trong thời kỳ mang thai, ở tận cuối tuần 16-20 [25].
Qua kiểm tra bằng kính hiển vi cho thấy hẹp phế quản là lỗi chính dẫn
đến sự phát triển của BPTN. Nghiên cứu bệnh lý hiện đại đã cho rằng BPTN
có thể phát sinh từ một lỗi trong quá trình tương tác giữa trung bì và ngoại bì
trong suốt quá trình phát triển và làm mất sự tiếp nối của phức hợp tế bào
ngoại bì và trung bì, dẫn đến rối loạn quá trình biệt hoá của phổi ở những
vùng tương ứng. Sự thiếu thống nhất giữa tưới máu và tăng sinh trong BPTN
có thể đại diện cho việc ngừng phát triển mạch máu và mất đồng bộ giữa chất

sống sót là 65%, TSPĐ trong khoảng 1,4-1,6 thì tỷ lệ sống sót là 80% [32].
Tính năng siêu âm khác cần được theo dõi là chức năng tim đặc biệt là
nếu có một sự thay đổi đáng kể trong trung thất và tim, khối lượng nước ối,
mô hình dòng chảy Doppler động mạch rốn, và độ dày của bánh rau. Không
có sự liên hệ giữa BPTN với bất thường nhiễm sắc thể, nhưng cấu trúc bất
thường bổ sung trong thận (bất sản thận) và hệ thống tiêu hóa (thoát vị cơ
hoành và hẹp đường ruột) nên được đánh giá [33].
Báo cáo trước đây đã mô tả thường là một tỷ lệ cao (lên đến 30%) các
diễn tiến như thai chết hoặc phù thai [6], [14].
Siêu âm trong ba tháng thứ hai, cho phép nhiều bào thai với một dị tật ở
phổi được xác định và chẩn đoán phân biệt bao gồm: phổi biệt lập (BPS),
nang phế quản, và thoát vị cơ hoành [34], [35], [36], [37], [33], [38]. Các tổn


16

thương này có cơ chế phát sinh khác nhau và việc chẩn đoán chính xác bất
thường phổi là rất quan trọng [39].
BPTN loại nang to có xu hướng vẫn ít thay đổi vào cuối của thai kỳ,
trong khi loại nang nhỏ có xu hướng thu nhỏ và có thể tự thoái triển ở quý 3
của thời kỳ thai nghén [6], [7]. Tuy nhiên loại nang lớn thường có tiên lượng
tốt hơn loại nang nhỏ (tỷ lệ sống lớn hơn 70% ) [40].
Tiên lượng xấu nếu có phù thai, đẻ non, dịch chuyển trung thất với khối
lượng nang đến hơn 50% khoang ngực, và thiểu sản phổi [5], [6], [7], [8]. Dấu
hiệu phù thai là yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng của thai. Nguy cơ tử
vong cao nếu có tràn dịch màng bụng hoặc / và tràn dịch màng phổi xuất hiện ở
thời điểm siêu âm hoặc trong quá trình thăm khám [40]. Hàng loạt các báo cáo
BPTN liên quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh khoảng 10-15% [7], [8], [41].
- Biến chứng sau đẻ: Suy hô hấp tăng dần, nhiễm khuẩn đường hô hấp
tái phát nhiều lần, trong những trường hợp nang tuyến nhỏ một bên sẽ không

gây phù thai.
- Dạng đặc (nang nhỏ): Không đo được kích thước nang do đường kính
rất nhỏ (< 5mm), toàn bộ nhu mô phổi tăng kích thước và có phản âm rất
sáng, thường kèm theo phù thai và đa ối.
- Trong cả 2 dạng, tim và cơ hoành đều có thể bị đẩy lệch. Nếu phổi đa
nang bên phải sẽ làm tăng trục tim lệch trái [19], [20], [21].
1.3.1.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nang phế quản: phổi thai nhi có phản âm sáng, phần trên có một nang
có phản âm trống, cơ hoành bị đẩy xuống dưới
- Nang ống thần kinh ruột: nang phản âm trống phía sau bên phải trung
thất; một thuỳ hoặc có vách; nếu có kích thước lớn có thể gây chèn ép phổi, tim
và các mạch máu lớn; thường có bất thường lồng ngực và cột sống đi kèm [40].


18

- Phổi biệt lập: âm vang đậm, không có dịch và có hình tháp [42], nó có
thể có hình ảnh siêu âm tương tự như của BPTN, đặc biệt ở phân nhóm nang
nhỏ. Siêu âm Doppler có thể rất hữu ích trong việc phân biệt giữa BPTN và
PBL: PBL được cấp máu bởi một động mạch hệ thống hỗ trợ phát sinh từ
động mạch chủ bụng, trong khi BPTN được cấp máu bởi động mạch phổi
[43]. Nhưng một số tổn thương phổi cho thấy một 'tình trạng lai' với lưu
lượng máu từ cả phổi và hệ thống động mạch chủ [37], [43].
- Thoát vị cơ hoành: quan sát thấy hình ảnh nhu động ruột [42].
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ
Kết hợp với siêu âm, hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) tạo thành
một phương pháp mới để đánh giá và theo dõi BPTN trong quý hai và quý ba.
Các kỹ thuật MRI phổi thai nhi đã được phân tích và áp dụng trên lâm sàng để
xác định tốc độ tăng trưởng phổi thai nhi. Một chẩn đoán chính xác và định
lượng sự phát triển phổi của thai nhi bị tổn hại giúp cho việc tiên lượng và lập

máu riêng của mình từ hệ tuần hoàn và nếu mạch máu nuôi xuất phát từ động
mạch chủ, tổn thương được cho là một PBL và các mạch máu cung cấp cho
phần phổi này đã được nhìn thấy trên MRI [47]. Do vậy thông qua hình ảnh
MRI có thể chẩn đoán phân biệt rõ ràng được 2 loại tổn thương ở phổi là
BPTN hay PBL.
Đối với BPTN và TVH, những phát hiện trên siêu âm không phải luôn
luôn đảm bảo một chẩn đoán phân biệt và qua MRI các đường nét của cơ
hoành có thể dễ dàng được tìm thấy. Bên cạnh đó, các cơ quan thoát vị như dạ
dày, ruột, lá lách và gan có thể được phát hiện bởi sự xuất hiện hình ảnh MRI
đặc trưng [48], [49], [50]. Ngoài ra việc theo dõi bằng MRI cũng được sử dụng
khi các tổn thương nang tuyến có thể bị mất đi trên hình ảnh siêu âm nhưng
vẫn còn tồn tại trên hình ảnh MRI hay khi các tổn thương nang tuyến phát triển
tăng lên, để từ đó theo dõi các biến chứng khác như phù thai và đè đẩy trung
thất. Việc chẩn đoán chính xác hỗ trợ các quyết định của cha mẹ về việc tiếp


20

tục giữ thai đối với các trường hợp tổn thương có khả năng thoái triển, hay việc
chuẩn bị cho phẫu thuật sau khi sinh, hay quyết định ngừng thai nghén [47].
1.3.3. Một số test sàng lọc trước sinh
- Test sàng lọc trước sinh, nhằm mục đích xác định những thai phụ có
nguy cơ cao sinh con DTBS. Việc sàng lọc chỉ là bước đầu phải có phương
pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì sàng lọc mới có hiệu quả [51], [52].
- Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh đó là định lượng một số sản phẩm
của thai có trong huyết thanh mẹ. Test 2 thông số (Double Test) trong 3 tháng
đầu thai kỳ gồm chỉ số Papp-A (Pregnancy Associated Plasma Protein) và
hCG (human chorionic gonadotropin); test 3 thông số (Triple Test) thực hiện từ
15-18 tuần thai kỳ bao gồm AFP (alpha-fetoprotein), hCG, uE3 (unconjugated
estriol - estriol không liên hợp), nhằm mục đích xác định các thai phụ dương

phương tiện để xác định bệnh phổi tuyến nang trên đối tượng trẻ sơ sinh
không có triệu chứng khi sinh [55].
Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhi được điều trị
BPTN tại Nga trong giai đoạn 2005 – 2012 nhằm phân tích kết quả tương ứng
với biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn trước và sau đẻ. Kết quả của nghiên cưu
này cho thấy, đây là bệnh phổ biến nhất trong các hình thái tổn thương nang
phổi bẩm sinh chiếm 60%. Gần một nửa trẻ em trong nghiên cứu mắc bệnh lý
này không biểu hiện những triệu trứng về đường hô hấp trong gia đoạn sơ sinh,
cũng như khi còn nhỏ. Những trường hợp được phát hiện sớm thì tiên lượng
thuận lợi. Mối liên quan giữa phát hiện sớm bệnh trong gia đoạn trước sinh với
kết quả không có dị tật bẩm sinh sau khi sinh cũng được xác định trong nghiên
cứu này. Trong nghiên cứu này, 28,8% trường hợp được chẩn đoán trước sinh
phải tiến hành phẫu thuật cắt dị dạng tại phổi sau sinh, trong những trường hợp
phải phẫu thuật này, tỷ lệ thành công 92,3% [56].
Nghiên cứu của Wong và cộng sự năm 2009 tại một Trung tâm y khoa
tai Úc nhằm đánh giá kết quả của bệnh nhân mắc BPTN. Kết quả của nghiên


22

cứu này chỉ ra rằng, trong giai đoạn 21 năm từ 1986 – 2007 có 21 trường hợp
được chẩn đoán là bệnh phổi tuyến nang. Trong đó có 60% các trường hợp
không có triệu chứng khi sinh bao gồm 8 bệnh nhân được xác định bệnh phổi
tuyến nang qua siêu âm. Trong nhóm này, 18 bệnh nhân (86%) sau này có
biểu hiện các triệu chứng (Tuổi trung bình là 2, từ 1 tháng đến 13 tuổi) và
được yêu cầu phẫu thuật. Các triệu chứng bao gồm viêm phổi (43%), suy hô
hấp (14%), tràn khí màng phổi tự phát (14%). Kết quả của nghiên cứu cũng
cho thấy, những bệnh nhân BPTN không có triệu chứng khi sinh sẽ xuất hiện
triệu chứng trong những giai đoạn sau đó. Những can thiệp hoặc phẫu thuật là
cần thiết cho những bệnh nhân này nhằm phòng tránh các biến chứng cho


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những thai phụ mang thai bị BPTN đến khám thai tại TTCĐTS Bệnh
viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 12 năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
- Các phiếu siêu âm tại TTCĐTS có kết luận cụ thể về BPTN và các bất
thường hình thái ở những cơ quan khác kèm theo.
- Đơn thai
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ, rõ ràng.
- Đa thai.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, kết hợp tiến cứu
2.2.2. Chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân đến khám thai tại TTCĐTS được chẩn đoán
BPTN trong 2 năm 2015-2016.
2.3. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.1. Các bước tiến hành và thu thập số liệu
Thu thập số liệu tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung Ương-Thu thập
số liệu theo một mẫu phiếu thu thập thống nhất về:
- Thông tin về thủ tục hành chính.


25

- Các số liệu siêu âm về BPTN

+ Kèm theo các DTBS khác:
•

Đơn độc: không kèm theo bất thường cơ quan khác.

•

Kết hợp: có kèm theo bất thường cơ quan khác, (cụ thể)

+ Dị tật đầu - thần kinh trung ương.
+ Dị tật mặt.