B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG GIANG C

ĐáNH GIá TìNH TRạNG RốI LOạN CƯƠNG DƯƠNG Và
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN BệNH NHÂN SUY
THậN MạN SAU PHẫU THUậT GHéP THậN TạI KHOA
THậN LọC MáU
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC GIAI ĐOạN
THáNG 8/2016 8/2019

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LNG GIANG C

ĐáNH GIá TìNH TRạNG RốI LOạN CƯƠNG DƯƠNG Và
MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN BệNH NHÂN SUY
THậN MạN SAU PHẫU THUậT GHéP THậN TạI KHOA

PDE 5:

phosphodiesterase type 5

RLCD:

Rối loạn cương dương

STM:

Suy thận mạn

THA:

Tăng huyết áp

ĐM:

Động mạch

TM:

Tĩnh mạch

BQ:

Bàng quang

ƯCMD:


2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.4.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................27
2.4.3. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu.....................................................27


2.4.4. Kỹ thuật thu thập dữ liệu.................................................................28
2.4.5. Xử lý số liệu....................................................................................28
2.4.6. Các biện pháp khống chế sai số......................................................28
2.5. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................28
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................28
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................29
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................29
3.2. Đánh giá mức độ rối loạn cương trên bệnh nhân suy thận mạn tính đã
được ghép thận.............................................................................................29
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................29

Bảng 3.2:

Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân...........................29


Bảng 3.12: Mức độ RLC theo thang điểm IIEF............................................29
Bảng 3.13: Tổng điểm IIEF và điểm IIEF trung bình ở cả 5 lĩnh vực..........29
Bảng 3.14: Phân bố mức độ RLC ở từng lứa tuổi.........................................29


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cắt ngang dương vật..................................................................4

Hình 1.2.

Cơ chế sự cương dương vật.......................................................6

Hình 1.3.

Cơ chế cương tại tế bào.................................................................9

Hình 1.4.

Thận và các mạch máu thận.....................................................15

Hình 1.5-1.6. Tư thế bệnh nhân và đường rạch da.........................................19
Hình 1.7.

A. TM thận trái được nối với TM chậu ngoài; B. Ở người nhận
có xơ hóa ĐM, nối ĐM thận với Đm chậu trong với chỉ
monofil, không tan 5-0, 6-0; C. Khâu nối ĐM, TM hoàn tất...22


2

“Đánh giá tình trạng rối loạn cương dương và một số yếu tố liên quan
trên bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận tại khoa thận lọc
máu – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn tháng 8/2016 – 8/2019”
với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá mức độ rối loạn cương trên bệnh nhân suy thận mạn tính
sau phẫu thuật ghép thận.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn cương và một số yếu tố sức khoẻ
của bệnh nhân suy thận mạn sau phẫu thuật ghép thận.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Rối loạn cương
Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Hoa Kỳ và Viện y tế quốc gia Mỹ đã
thống nhất định nghĩa “ Rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được
và duy trì độ cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách
trọn vẹn”
Rối loạn cương (Erectile dysfuntion – ED) là cụm từ được hiệp hội
Nam học thế giới dùng để thay thế cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năm
sinh dục nam giới từ năm 1997
Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong cuộc hội thảo của tổ chức Y tế thế

1.1.1.2. Mô học
Thể hang, thể xốp và qui đầu bao gồm các vách cơ trơn và mô cương
bao quanh các xoang mạch máu.
Niêm mạc niệu đạo nằm trong qui đầu là thượng bì vẩy (squamous
epithelium). Kế tiếp đó là niêm mạc chuyển tiếp. Bên dưới lớp niêm mạc là
lớp dưới niêm mạc, chứa nhiều mô liên kết và đàn hồi. Trong lớp dưới niêm
mạc có rất nhiều tuyến Littré mà các ống tiết đổ vào lòng niệu đạo. Niệu đạo
được bao phủ bởi thể xốp giàu mạch máu và qui đầu.

Hình 1.1. Cắt ngang dương vật


5

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Dương vật và niệu đạo được cung cấp máu bởi động mạch thẹn trong.
Mỗi động mạch chia thành động mạch sâu dương vật (cấp máu nuôi cho thể
hang), động mạch lưng dương vật và động mạch hành niệu đạo. Những nhánh
động mạch này cung cấp máu cho thể xốp, qui đầu và niệu đạo. Da dương vật
được cấp máu bởi những nhánh của động mạch thẹn ngồi, từ động mạch đùi.
Tĩnh mạch dương vật nông nằm ngồi cân Buck. Tĩnh mạch dương vật
sâu nằm dưới cân Buck và nằm giữa hai động mạch lưng dương vật. Những
tĩnh mạch này liên kết với đám rối thẹn (pudendal plexus), mà đám rối này dẫn
máu về tĩnh mạch thẹn trong.
Bạch mạch dẫn máu từ da dương vật tới các hạch bẹn nông. Bạch mạch
từ qui đầu dẫn bạch huyết tới hạch bẹn nông và chậu ngồi. Bạch mạch từ niệu
đạo sâu dẫn lưu về các hạch chậu trong và chậu chung.
Các dây thần kinh lưng dương vật, tách từ thần kinh thẹn, cung cấp cảm
giác cho dương vật. Chúng đi theo động mạch lưng dương vật và phân nhánh
phong phú cho qui đầu. Những nhánh nhỏ thần kinh đáy chậu cung cấp cho


Hình 1.2. Cơ chế sự cương dương vật (Wagner, BJU, 1998, 316, 678-682)
Quá trình co thắt và giãn nở các mạch máu dương vật làm cho dương
vật lúc mềm xỉu lúc cương cứng được điều khiển do nhiều co chế.


7

1.1.2.2. Cơ chế thần kinh
Quá trình cương dương vật được chỉ huy từ hai hệ thống
- Hệ thống thần kinh trung ương: vỏ đại não
- Hệ thống thần kinh ngoại vi: hệ thần kinh từ tuỷ sống
* Hệ thống thần kinh Trung ương
Vỏ đại não bị kích thích bởi nhiều yếu tố
- Những yếu tố phát sinh ngay từ vỏ đại não
+ Cảm xúc khi hồi ức lại những cảnh khêu gợi mà cuộc sống bản thân
đã trải qua.
+ Những phút ngẫu hứng
+ Trí tưởng tượng một cuộc gặp gỡ với một người đẹp mà mình đang
ngưỡng mộ
+ Môi trường hiện tại gợi cảm cho một cuộc giao hoan ví dụ như đang
nằm trong chăn ấm giữa một đêm đông lạnh.
- Những yếu tố khách quan
+ Nhìn một hình ảnh khiêu dâm, đọc một đoạn văn mô tả cảnh làm tình.
+ Ngửi một mùi hương quyến rũ
+ Nghe những âm thanh nhẹ nhàng thỏ thẻ hay ồn ào kích động
+ Hôn hoặc ôm ấp một người phụ nữ….
Từ các hưng phấn kích thích này các tín hiệu được truyền xuống trục hạ
đồi tuyến yên rồi xuống hệ thống thần kinh ngoại vi.
* Hệ thống thần kinh ngoại vi

đó là Nitrogen oxyd (NO). Công trình này đã được giải thưởng Nobel Y học
năm 1998. NO là một phân tử truyền tín hiệu trong hệ tuần hoàn và hệ thần
kinh. NO giúp cơ thể chống lại vi khuẩn, điều hoà huyết áp và lưu lượng máu
đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Một ứng dụng của cơ chế NO là
việc phát minh ra các thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn cương.


9

Cơ chế hoá sinh của NO được diễn biến như sau: trong quá trình kích thích
tình dục, NO được giải phóng từ nội mạc mạch vào tế bào cơ trơn vật hang. Tại
đó, NO kích hoạt enzyme guanylate cyclase nên làm tăng tổng hợp guanosine
monophosphate vòng (cGMP) – là chất gây giãn cơ trơn vật hang – làm cương
dương vật. Để cân bằng hiện tượng sinh lý bình thường, sau quá trình cương cứng
là quá trình mềm xỉu trở lại của dương vật. Chu trình chuyển hoá phát sinh tiếp
tục: chất guanosine monophosphate vòng (cGMP) bị thuỷ phân bởi enzyme
phosphodiesterase, chất hiện diện trong nhiều tổ chức khác nhau, đặc biệt ở vật
hang, chiếm ưu thế là enzyme phosphodiesterase type 5 (PDE5) làm dương vật
hết tác dụng giãn cơ trơn của cGMP, mềm xỉu trở lại bình thường.

Hình 1.3. Cơ chế cương tại tế bào (Fazio L, Brock GB., CMAJ, 2001,170, 1429-1437)
1.1.3. Nguyên nhân gây rối loạn cương (được chia làm 7 nhóm chính)
1.1.3.1 Nguyên nhân tâm lý
1.1.3.2 Nguyên nhân nội tiết
1.1.3.3 Nguyên nhân thần kinh
1.1.3.4 Nguyên nhân cơ giới trên hệ thống mạch máu dương vật
1.1.3.5 Nguyên nhân biến dạng giải phẫu của dương vật
1.1.3.6 Nguyên nhân bệnh lý toàn thân kèm theo
1.1.3.7 Nguyên nhân dược phẩm.


0 – 15
0 – 10
2 – 10
2 - 10

Việc lượng hoá qua thang điểm IIEF có một giá trị rất thực tiễn. Với
các nhà lâm sàng và nghiên cứu, đây là một phương pháp chẩn đoán hỗ trợ
vào bệnh sử tình dục chi tiết và các xét nghiệm cận lâm sàng khác, cũng như
là những biểu hiện cụ thể đánh giá sự tiến bộ của quá trình điều trị và kết quả
điều trị. Với bệnh nhân đây là những tiêu chuẩn để tự theo dõi từ đó có sự ổn
đinh về mặt tinh thần khi thấy quá trình điều trị có hiệu quả.
Đánh giá chung mức độ rối loạn cương được phân loại như sau:
6 – 20 điểm:

Mức độ nặng

21 – 30 điểm:

Mức độ trung bình

31 – 59 điểm:

Mức độ nhẹ

32 60 – 75 điểm:

Không có rối loạn cương


11

Không bao giờ
Chỉ vài
Đôi khi(khoảng Đa số (hơn xa
Luôn luôn hay
hay gần như lần(dưới xa một một nửa số lần)
một nửa số hầu như luôn luôn
không bao giờ
nửa số lần)
3
lần)
đạt
1
2
4
5

3. Trong lúc đang giao hợp, số lần ông giữ dương vật cương được ?
Không hoạt
động tình dục
0

Không bao giờ
Chỉ vài
Đôi khi(khoảng Đa số (hơn xa
Luôn luôn hay
hay gần như lần(dưới xa một một nửa số lần)
một nửa số hầu như luôn luôn
không bao giờ
nửa số lần)
3

động tình dục
0

Không bao giờ
Chỉ vài
Đôi khi(khoảng Đa số (hơn xa
Luôn luôn hay
hay gần như lần(dưới xa một một nửa số lần)
một nửa số hầu như luôn luôn
không bao giờ
nửa số lần)
3
lần)
đạt
1
2
4
5

Nếu tổng số điểm nhỏ hơn hay bằng 21bạn có những dấu hiệu của tình
trạng rối loạn cương.
1.2. Suy thận mãn
1.2.1. Định nghĩa


12

Suy thận mạn là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến trển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến ure
và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu

- Với suy thận cấp:
+ Nguyên nhân cấp tính: shock, ngộ độc, nhiễm khuẩn…
+ Khởi phát cấp tính, đột ngột
+ Biểu hiện: thiểu niệu hoặc vô niệu.
+ Ure, creatinin máu, kali máu tăng dần
+ Thiếu máu, tăng huyết áp nhẹ hoặc không có.
+ Điều trị tốt chức năng thận hồi phục.
- Với đợt cấp của suy thận mạn:
+ Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, có thể có suy thận mạn, tuy nhiên
vì một lí do cấp tính nào đó như: mất nước, nhiễm trùng, dùng các thuốc độc
cho thận sẽ làm cho suy thận nặng lên. Để chẩn đoán phân biệt cần dựa vào:
+ Mức độ thiếu máu không tương xứng với mức độ suy thận.
+ Siêu âm kích thước thận không teo nhỏ, không mất hoàn toàn ranh
giới tuỷ và vỏ thận, nhu mô thận không xơ hoá nhiều thể hiện bằng mức độ
cản âm.
1.2.2.3. Chẩn đoán giai đoạn suy thận
+ Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính được phân
loại dựa theo mức lọc cầu thận:
- Giai đoạn I: Mức lọc cầu thận bình thường từ 90-130 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn II: Mức lọc cầu thận giảm nhẹ từ 60-90 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn III: Mức lọc cầu thận giảm trung bình từ 30-60 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn IV: Mức lọc cầu thận giảm nặng từ 15-30 ml/phút/1.73m2
- Giai đoạn V: Mức lọc cầu thận giảm rất nặng từ 0-15 ml/phút/1.73m2


14

+ Ở Việt Nam trên thực hành lâm sàng GS Nguyễn Văn Xang phân
loại giai đoạn của suy thận mạn như sau:
Các giai đoạn

Bệnh kẽ thận
Bệnh mạch thận
Bệnh thận bẩm sinh, di truyền
Chưa rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp.
1.2.3. Biến chứng
- Biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, phì đại thất trái, viêm
ngoại tâm mạc, suy mạch vành, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim…
- Biến chứng phổi: phù phổi cấp, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch
màng phổi …
- Biến chứng thần kinh:
+ Tổn thương thần kinh trung ương:
+ Tổn thương thần kinh ngoại biên: viêm đa dây thần kinh ngoại biên
- Biến chứng tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa…
- Thay đổi huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu.
- Rối loạn cân bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm.


15

- Loạn dưỡng xương
- Rồi loạn chuyển hóa: insulin, lipid máu, rối loạn dinh dưỡng.
- Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục.
1.3. Ghép thận
1.3.1. Nhắc lại giải phẫu:

Hình 1.4. Thận và các mạch máu thận
(Atlat giải phẫu người Frank H. Netter, MD)
1.3.1.1. Động mạch
- ĐM mạch chủ đến chậu có 3 nhánh: 2 ĐM chậu chung và 1 ĐM cùng giữa.
- ĐM chậu trong (ĐM hạ vị) đi xuống phía trước khớp cùng chậu và chia

- Nếu người nhận được chuẩn bị tốt trước đó, hiếm khi hoãn lại cuộc mổ
do các phát hiện ngay trước cuộc mổ. Thỉnh thoảng hủy cuộc mổ đôi khi cần
thiết vì các phát hiện như: cơn đau ngực mở khởi phát, các thay đổi về điện
tim, các vết loét chân do tiểu đường, viêm phúc mạc, viêm phổi, hay XHTH.
- Quyết định lọc thận ở BN trước khi ghép tùy vào lần lọc thận trước,
đánh giá lâm sàng tình trạng ứ dịch, và điện giải, đặc biệt K + máu. Nên lọc
thận khi K+ máu > 5.5mEq/L.
1.3.3. Chuẩn bị thận ghép
- Thận ghép lấy từ người sống thường được chuẩn bị tại chổ. Nếu lấy
thận bằng mổ mở, so với lấy thận nội soi, có nhiều mỡ quanh thận, các mạch
máu đã kẹp, và sự co rút của tĩnh mạch thận vào rốn thận.Động tĩnh mạch
thận, các kẹp mạch máu, bơm nhanh (flushing) thận với dung dịch rửa lạnh là
ưu tiên đầu tiên, ngay sau lấy thận.


17

- Thận ghép được giữ lạnh bằng cách bao thận trong 1 miếng xốp
(sponge) có chứa dung dịch đá muối, bằng cách nhỏ giọt 1 dung dịch điện giải
làm lạnh trên thận, hay bằng cách đặt thận trong 1 bao dẻo (plastic) hay gant
tay đã đổ đầy nước lạnh (slush).
- Thận ghép lấy từ người chết, tĩnh mạch thận bên phải ngắn có thể được
kéo dài bằng nhiều kỹ thuật tận dụng tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu
ngoài.TM thận trái dài hơn TM thận (P).
- Do người nhận thận luôn dung ức chế miễn dịch và do thường thiếu
máu và thiếu dinh dưỡng lúc mổ, nên lành vết thương thường bị đe dọa. Do
đó đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ, chú trọng từng chi tiết, kỹ thuật vô khuẩn nghiêm
ngặt, và cầm máu hoàn hảo. Nên dung hệ thống kĩnh dẫn lưu và rút đẫn lưu
ngay khi hết chỉ định.
1.3.4. Dịch truyền và các thuốc phụ trợ

thay thế. Sẽ tốt hơn nếu có hệ thống dẫn lưu 3 đường (Foley 3 chia) cho phép
đổ đầy và thoát lưu bàng quang trong mổ, đặc biệt ở BN nhỏ, hay ở BN có
bàng quang dung tích nhỏ. BQ được rửa với dung dịch kháng sinh phổ rộng
như: Neomycine-polymyxin B và đổ đầy. Sonde tiểu được kẹp làm căng BQ
khi cắm niệu quản vào BQ. Tưới rửa kháng sinh được dùng tự do trong suốt
cuộc mổ.
- Van kéo tự động được lắp vào bàn mổ được uốn cong và xoay về
hướng PTVcho phép cuộc mổ được tiến hành với 1 PTV và 1 người phụ.
1.3.5. Ghép thận
1.3.5.1. Tư thế bệnh nhân ghép thận ở hố chậu phải: Gập bàn mở rộng vùng
hố châu phải và vùng trên xương mu (như mổ mở cắt bàng quang toàn phần
và cắt TLT). Bàn xoay hướng về PTV, đứng bên trái BN (Hình 4). Với BN có
bệnh ở vùng lưng như viêm cứng đốt sống, cần để tư thế thích hợp có gối độn
ở lưng, không nên gập bàn để tránh tổn thương cột sống.