TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THỊ NHUNG

THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG


HÀ NỘI - 2016
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THỊ NHUNG

THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

Chuyên nghành: Thạc sĩ y tế công cộng
Mã số: 60720301


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Mạnh Cường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng
tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung
thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 19 tháng 07 năm 2016
Học viên

Trần Thị Nhung


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV

: Bệnh viện

CDC

: Trung tâm kiểm soát bệnh tật

CSNB

: Chăm sóc người bệnh

ĐD

: Điều dưỡng


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi thở máy (VPTM) hay còn gọi là nhiễm khuẩn (NK) phổi mắc
phải trong thời gian nằm viện khi có chỉ định thở máy không xâm nhập và thở
máy có xâm nhập (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện trong
giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9].
Hiện nay, tỷ lệ VPTM có xu hướng tăng lên ở những bệnh nhân (BN)
nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức tích cực,
khoa cấp cứu, phòng cấp cứu khoa Nhi, Thần kinh …, đây là một thách thức đối
với các bác sỹ và điều dưỡng (ĐD) trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh. Bệnh
nhân khi vào điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) hầu hết trong tình trạng
rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc vì vậy mặc dù ĐD
viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật khi chăm sóc người
bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ NK phổi vẫn còn rất cao.
Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBV lên
đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệ mới

thương, các thủ thuật xâm nhập, các ống thông nội mạch,….
Khoa HSCC Viện Tim Mạch là nơi điều trị nhiều bệnh nhân trong tình
trạng nặng phải thở máy. Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực trạng này ở
các khoa HSCC trong bệnh viện Bạch Mai nhưng tại khoa HSCC Viện Tim
Mạch thì chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình VPTM cũng như các yếu tố liên
quan đến thực trạng này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Thực trạng viêm
phổi thở máy và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc của điều dưỡng tại
khoa Hồi Sức Cấp Cứu Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai năm 2016”
nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng viêm phổi thở máy tại phòng HSCC Viện Tim mạch
Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.
2. Xác định yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy và chăm sóc của
điều dưỡng.


13

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu hệ hô hấp
Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu và
không khí. Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phế
quản. Hệ thống trao đổi khí là phổi, chứa các phế nang là nơi trao đổi khí giữa
máu và không khí.
1.1.1. Mũi
Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, có dạng hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất là 2
lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên. Mũi trong (ổ mũi) gồm 2 ổ mũi cách nhau
bởi vách mũi, thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông với hầu ở sau qua
lỗ mũi sau. Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài, trên và dưới. Có nhiều xoang

mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên và động mạch thanh
quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
Thần kinh - Vận động: cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên vận động. Các cơ còn lại do thần kinh thanh quản dưới vận động, nếu
liệt sẽ gây mất tiếng.
Cảm giác: phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên. Phần
dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới [16].
1.1.4. Khí quản
Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quản
ngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính: phải
và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 6.

Hình 1.1. Khí quản


15

Cấu tạo: khí quản là một ống cấu tạo bằng lớp sụn, sợi và cơ trơn ở ngoài
và được lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, các sụn nối với nhau bằng các dây
chằng vòng. Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng các cơ trơn khí
quản, tạo nên thành màng. Trong lòng khí quản nơi phân đôi của khí quản nổi gờ
lên ở giữa, gọi là cựa khí quản. Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang
bên trái.
Liên quan: khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và
có 2 phần là phần cổ và phần ngực. Phần cổ nằm trên đường giữa, nông.
- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá
nông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp.
- Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản
- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp. Phần
ngực nằm trong trung thất trên.

nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ.
Sự phân chia của động mạch phổi: thân động mạch phổi, động mạch phổi
phải, động mạch phổi trái.
Sự phân chia của tĩnh mạch phổi: hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ
vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các
tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạch trong phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạch
phổi không có van.


17

Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ là nhánh bên
của động mạch chủ. Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi
đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và
màng phổi tạng đổ vào các tĩnh mạch đơn, và bán đơn phụ.
Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô
phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, nằm gần những chỗ chia nhánh của phế
quản, rồi từ đó đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi.
Thần kinh: hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó giao
cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang.
Màng phổi: là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi
tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau.

1. Khe ngang

2. Ngách sườn trung thất 3. Khe chếch

4. Ngách sườn hoành 5. Đỉnh phổi

6. Tuyến ức

1.2.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp
Vai trò CO2: nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp
hô hấp. CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp. Mỗi khi nồng độ CO 2 máu
tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học và làm tăng hô hấp. Ngoài ra CO 2
cũng tác động vào các receptor ở xoang động mạch cảnh gây phản xạ làm tăng
hô hấp [10].
Vai trò của oxy: phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô hấp.
Oxy tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh xoang
động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp [10].
Vai trò của dây X: khi hít vào gắng sức dòng khí đi qua các phế quản, tiểu
phế quản vào các phế nang kích thích các receptor (nằm ở cơ trơn thành phế
quản, tiểu phế quản) về sức căng, tín hiệu truyền về trung tâm qua dây X và ức
chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến khi ức chế hoàn
toàn trung tâm hít vào gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại


19

không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trở
lại, gây động tác hít vào. Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào gắng sức làm
phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ tránh cho các phế nang khỏi bị
căng quá mức [10].
Vai trò của dây thần kinh cảm giác nông: điển hình là dây V khi kích
thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở.
Vai trò các trung tâm thần kinh khác: trung tâm nuốt hưng phấn ức chế
trung tâm hít vào. Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi gây
biến đổi hô hấp thông qua vùng này. Hệ thần kinh tự động điều hòa lượng không
khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí Vỏ não có vai
trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ở trong những
trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịp nhàng của động tác

đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm [10]. Ở người bệnh hôn
mê do tai biến mạch máu não, khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn do tụt lưỡi
hoặc dị vật đường thở kích thích trung tâm hô hấp cao độ, làm BN thở sâu
nhanh, tăng huyết áp và nhịp tim. Nếu ĐD can thiệp kip thời, giải tỏa tắc nghẽn
thì tính mạng BN không bị đe dọa. Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ức chế, BN có
thể ngừng thở, huyết áp và nhịp tim giảm, vỏ não và trung tâm hô hấp cũng như
các trung tâm quan trọng khác bị tổn thương hoặc tê liệt thì khả năng sống của
BN sẽ rất khó khăn [13].
1.3.2. Nguyên nhân rối loạn hô hấp

-

Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, cơ hoành, cơ ngực…

-

khi bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đa dây thần kinh.
Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống.
Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi.
Đường dẫn khí bị tắc, hẹp.
+ Đường hô hấp trên: viêm phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạch hầu,
áp xe hầu.
+ Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi, khí phế.
1.4. Một số vấn đề về viêm phổi thở máy


21

1.4.1. Định nghĩa
Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thở

đường hô hấp sinh ra các IgA chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêm
mạc đường hô hấp.
- Miễn dịch té bào: chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tác
dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn.
1.4.3.2. Các cơ chế gây viêm phổi thở máy
Nhiễm khuẩn: nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết
xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu
hóa thông qua sự thẩm lậu VK [19].
Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân cận như màng phổi, trung
thất, áp xe dưới hoành… Tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu cho VPTM,
cơ chế quan trọng dưới đây được chúng tôi quan tâm hơn cả:
- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây viêm phổi chính là
cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường,
dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày,
ống tiêu hóa…).
- VK phát triển ở họng, miệng: các VK ở họng, miệng BN chủ yếu gặp hai loại ái
khí và kị khí. Sau đặt ống NKQ, các VK ái khí xâm nhập và phát triển tại vùng
hầu họng chiếm từ 35-75%. Những vi khuẩn này thường là VK Gram âm, trực
khuẩn mủ xanh và tụ cầu. Người ta đã chứng minh được dịch tiết, nước bọt ở
hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh methylen cũng như
các chất đồng vị phóng xạ. Khi cấy khuẩn dịch hầu họng và dịch tiết khí phế
quản co thấy sự giống nhau về VK phân lập được. Kết quả này đưa đến kết luận
rằng nguồn VK chính gây VPTM là các VK đã phát triển ở vùng hầu, họng. Như
vậy, ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết, nước
bọt thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống NKQ mang theo VK xuống khí quản.
Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng: Dạ dày là nơi chứ VK, từ
đây VK phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số
lượng nhỏ. VK có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: viêm xoang ở BN đặt ống



1.4.5.2. Xquang phổi thẳng


24

Hình ảnh Xquang phổi trong viêm phổi: hình ảnh tổn thương phế nang,
hình ảnh tổn thương phế quản phổi, hình ảnh tổn thương mô kẽ, thâm nhiễm
dạng nốt.
1.4.5.3. Khí máu
Khí máu không có vai trò trong việc chẩn đoán viêm phổi. Thay đổi khí
máu chủ yếu mang ý nghĩa theo dõi VPTM như: tình trạng suy hô hấp, hội
chứng suy hô hấp cấp tiến triển, hoặc quá trình thở máy.
1.4.5.4. Căn nguyên vi khuẩn của viêm phổi thở máy
Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán chính
xác tác nhân gây VPTM. Giá trị của xét nghiệm VK phụ thuộc rất nhiều vào
phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp.
Lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy
Cơ sở lý luận: người ta thấy rằng các VK thường gặp gây VPTM trùng
với VK có ở hầu, họng và khí quản. Ở Việt Nam, Mai Xuân Hiên đã sử dụng
phương pháp này để lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK nhằm mục đích chẩn đoán và
xác định CK gây bệnh. Ngưỡng ≥ 106 VK/ml được hầu hết các tác giả ủng hộ.
Hạn chế: thường cho kết quả nhiều loại VK.
Lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa
Cơ sở lý luận: kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được
phát triển từ phương pháp rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơm
vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản. Tại Việt Nam,
trong những năm gần đây, ở các trung tâm Hồi sức tích cực (HSTC) như khoa
HSTC Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phế
quản ở những BN có chẩn đoán lâm sàng là VPTM. Kết quả dương tính khi có
mật độ VK ≥ 104 VK/ml.