BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THANH QUẢN Ở VIỆT NAM HIỆN
NAY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HÒA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THANH QUẢN Ở VIỆT NAM HIỆN
NAY
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ MINH KỲ

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh...........30
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:................................................................30
2.3. Thời gian dự kiến:................................................................................30
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................30
2.5. Địa điểm nghiên cứu............................................................................30
2.6. Các biến số nghiên cứu........................................................................31
2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................31
2.8. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................31
2.9. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................32
3.1. Tuổi.......................................................................................................32
3.2. Giới.......................................................................................................32
3.3. Yếu tố nguy cơ.....................................................................................33
3.4. Lý do vào viện......................................................................................33
3.5. Thời gian bắt đầu của triệu chứng đến lúc phát hiện bệnh...................33
3.6. Vị trí của khối u trên soi bằng optic 700 trên CLVT.............................34
3.7. Phân độ khối u T..................................................................................34
3.8. Phân độ hạch cổ N................................................................................34
3.9. Phương pháp điều trị ban đầu...............................................................35
3.10. Liên quan giữa giai đoạn T của bệnh với phương pháp điều trị.........35
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................32
Phân bố bệnh nhân theo giới tính............................................32
Yếu tố nguy cơ...........................................................................33
Lý do vào viện............................................................................33
Thời gian bắt đầu của triệu chứng đến lúc phát hiện bệnh. .33
Vị trí khối u................................................................................34
Phân bố bệnh nhân theo độ T..................................................34
Phân bố bệnh nhân theo độ N..................................................34
Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị ban đầu.......35
Liên quan giữa giai đoạn T của bệnh với phương pháp điều trị. 35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:
Hình 1.2:
Hình 1.3:
Hình 1.4:
Hình 1.5:

Thanh quản nhìn từ trước và sau..............................................5

bệnh mất đi giọng nói, gây nên nhiều mặc cảm xã hội khi phải mang lỗ mở
khí quản suốt đời[8].
Trong những năm 1980, người ta khám phá rằng việc dùng hóa trị trước
phẫu thuật (hóa trị dẫn đầu) làm thu nhỏ đáng kể các khối u đầu cổ đến 80%


2

bệnh nhân. Từ những kết quả này cho thấy hóa trị dẫn đầu có thể cải thiện
tiên lượng sống còn khi thêm vào điều trị chuẩn ung thư thanh quản và đối
với những khối u nhạy cảm với hóa trị có thể điều trị sau đó bằng xạ trị đơn
thuần, cho phép bảo tồn thanh quản. Quan điểm này được kiểm chứng bằng
các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tại trung tâm nghiên cứu ung thư thanh
quản Veteran Affairs (VA) được đăng tải trên tạp chí New Engl J Med vào
năm1991[8]. Điều này đã tạo ra sự phức tạp trong việc lựa chọn phương thức
điều trị, trong đó với cùng một khối u có thể có nhiều phương thức điều trị
khác nhau[9]. Một số nghiên cứu ở cả Hoa Kỳ[10],[11] và Châu Âu[12] cũng
đã chỉ ra có sự thay đổi đáng kể trong việc lựa chọn phương pháp điều trị ung
thư thanh quản giai đoạn tiến triển trong những thập kỷ qua với sự giảm dần
việc lựa chọn phẫu thuật và sự gia tăng tương ứng của việc điều trị bảo tồn[9].
Như vậy trong hai thập kỷ qua đã có sự thay đổi trong mô hình điều trị ung thư
thanh quản tiến triển với việc tăng cường lựa chọn điều trị bằng hóa trị và giảm
dần việc lựa chọn phẫu thuật. Ở Việt Nam trong những năm trở lại đây cũng đã
có những thay đổi đáng kể trong việc lựa chọn phương thức điều trị đối với
ung thư thanh quản, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào được thực hiện với cỡ
mẫu đủ lớn về việc lựa chọn này, vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ hơn về
mô hình điều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam hiện nay chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu tình hình điều trị ung thư thanh quản ở
Việt Nam hiện nay” với mục tiêu sau:
Xác định xu thế điều trị ban đầu ung thư thanh quản ở Việt Nam từ

thanh quản được phẫu thuật trong đó có 12 trường hợp cắt dây thanh đơn
thuần[2].


4

Tống Xuân Thắng nghiên cứu và cắt thanh quản bán phần theo kiểu
CHEP trên 39 bệnh nhân UTTQ từ tháng 11/ 2000 đến tháng 12/ 2006
Năm 2012, Lê Minh Kỳ và cộng sự đã báo cáo 17 trường hợp cắt gần
toàn bộ thanh quản có tạo hình bằng sụn nắp thanh thiệt hay còn gọi là phẫu
thuật cắt dây thanh bán phần kiểu Tucker.
Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ và cộng sự nghiên cứu ứng dụng vi
phẫu thuật thanh quản Laser CO2 trong điều trị ung thư giai đoạn sớm từ
tháng 4/ 2013 đến tháng 9/ 2013 có 25 bệnh nhân ung thư thanh quản. Trong
đó 15/25 bệnh nhân được phẫu thuật cắt 1 dây thanh đơn thuần, 7/25 phẫu
thuật typ II: cắt cơ dây thanh và mép trước, 3/25 phẫu thuật cắt hai dây thanh.
Bệnh viện Chợ Rẫy tác giả Trần Anh Bích và cộng sự, nghiên cứu về
tình hình điều trị từ năm 1999-2009 có 421 trường hợp ung thư thanh quản,
nam chiếm tỉ lệ 96%, tuổi thường gặp 40-60. Bệnh nhân đến khám ở giai
đoạn muộn chiếm 86%. Phương pháp điều trị; có 82% cắt thanh quản toàn
phần, 13,7% cắt thanh quản bán phần, phẫu thuật cứu vớt sau xạ trị 3,3%.
Trong đó có 3 trường hợp cắt toàn bộ hạ họng thanh quản và thực quản tái tạo
bằng dạ dày. Không có trường hợp nào tử vong hay biến chứng trong và sau
phẫu thuật[15]. Tác giả Trần Minh Trường báo cáo loạt ca phẫu thuật cắt
thanh quản toàn phần sau xạ trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2003-2005) cho thấy:
sau xạ trị khối u còn tồn lưu hay tái phát vẫn còn cơ hội phẫu thuật cứu vớt
mà không có biến chứng ngoại khoa[16].
Tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Trần văn
Thiệp nghiên cứu điều trị 207 trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn III-IV,
trong đó nhóm phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần với tỷ lệ biến chứng

sụn nhẫn. Góc nhị diện của lồi thanh quản càng lớn thì khả năng bộc lộ mép
trước dưới ống soi treo vi phẫu thanh quản càng tốt.
- Sụn nhẫn: giống hình chiếc nhẫn với vòng nhẫn quay ra trước, mặt
nhẫn ở phía sau, đây là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín, có
chức năng duy trì khẩu kính thanh quản vì vậy cần phải bảo tồn sụn này trong
phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
- Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh môn: có cấu trúc giống hình một
chiếc vợt, có cán nằm ở phía dưới gắn với sụn giáp bằng dây chằng giáp
thanh thiệt, nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào
xương móng bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước
sụn này thành hai phần: phần trên là thành sau của hố lưỡi thanh thiệt thuộc
hạ họng, phần dưới là thành sau của khoang giáp móng thanh thiệt là vị trí mà
ung thư sụn nắp có thể lan vào.
- Sụn phễu: Có 2 sụn phễu nằm ở 2 bờ bên mặt nhẫn và tạo khớp với sụn
nhẫn bằng khớp nhẫn phễu. Sụn phễu có hình tháp tam giác: 3 mặt, 1 đỉnh và
1 đáy
+ Mỏm cơ ( mấu cơ): Nằm theo chiều hướng ra sau ngoài, cho cơ nhẫn
phễu sau bám ở sau và cơ nhân phễu bên bám ở trước
+ Mỏm thanh ( mấu thanh): Hướng nằm ngang ra phía trước là nơi bám
của dây chằng thanh âm.
- Ngoài ra còn có vài đôi sụn nhỏ nữa: Sụn sừng nằm ở đỉnh sụn phễu,
sụn chêm nằm trong nếp phễu- thanh thiệt, sụn vừng và sụn liên phễu nữa.
Các màng và dây chằng của thanh quản
- Màng giáp móng: là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và sừng


7

lớn xương móng. Phần giữa là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng hơn
là dây chằng giáp móng bên, nơi có bó mạch thần kinh thanh quản trên chui

- Khoang này được Orton gọi là khoang của beyer. Về giới hạn thì phía
trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn
giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp- nắp thanh thiệt
- Khoang này được nấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước phía
ngoài chứa các tiểu nang
- Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp và ung thư mép trước thường hay lan
vào khoang này
Khoang cạnh thanh môn
- Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh
thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài.
Phía trên là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với
khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác. Giới hạn sau của xoang là niêm
mạc xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp


9

1.2.1.3. Các cơ nội tại của thanh quản[18],[19],[21]

Hình 1.3: Các cơ nội thanh quản[21]
Có 3 nhóm cơ: Cơ khép thanh môn, cơ mở thanh môn và cơ căng dây thanh.
- Cơ khép thanh môn bao gồm: Các cơ nhẫn phễu bên, giáp phễu, liên
phễu được chi phối bởi nhánh khép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược
- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh mở của
thần kinh thanh quản quặt ngược
- Cơ căng dây thanh: Cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ
giáp phễu cũng góp phần làm căng dây thanh. Cơ nhẫn giáp được chi phối bởi
nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên.
1.2.1.4. Mạch máu của thanh quản
Động mạch

Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.1.6. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
-Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch (Flesciferime) chạy chéo xuống dưới và ra trước
trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch- thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động nạch nhẫn- giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác của
tầng giữa, tầng duới của thanh quản
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng
-Thần khinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn – giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên
chui vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung
thất trên
+ Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó chui
vào rãnh khí - thực quản như vậy bên phải không có đoạn liên quan đến trung
thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng,
nếu tổn thương cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây khó thở thanh quản.


12


1.2.2.2. Phân tầng thanh quản theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai
học khác nhau của các thành phần thanh quản:
- Tầng thượng thanh môn được hình thành từ cung mang 4
- Tầng hạ thanh môn được hình thành từ cung mang 5
- Sự hợp nhất 2 cung mang này tạo ra tầng thanh môn như vậy tầng
thượng thanh môn mang nhiều đặc tính cấu trúc cũng như bệnh sinh vùng hạ
họng đó là đặc điểm biểu mô đường tiêu hoá và hô hấp, ngược lại vùng hạ
thanh môn mang dấu ấn bệnh tích của đường hô hấp, còn vùng thanh môn thì
chịu ảnh hưởng của cả 2 cấu trúc

Hình 1.5: Phân vùng thanh quản theo bệnh học[22]
 Tầng thượng thanh môn
Được tính từ lỗ vào thanh quản đến mặt phẳng ngang đi qua đỉnh của
buồng thanh thất[22]. Thượng thanh môn bao gồm:
- Vùng rìa:
. Phần thanh thiệt trên xương móng
. Bờ trên sụn phễu
. Mặt thanh quản nếp phễu thanh thiệt


14

- Vùng tiền đình:
. Sụn thanh thiệt dưới móng
. Băng thanh thất
. Vùng liên phễu
- Buồng thanh thất
Về mô học vùng thượng thanh môn được lát bởi các tế bào trụ có lông

- Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại
ở đường giữa, tiếp theo thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn làm rung
dây thanh và tạo ra âm
- Sóng âm: tạo ra bởi sự rung của 2 dây thanh, hệ thống này cũng sẽ bị
thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn
- Bộ phận cộng hưởng cấu thành bởi tiền đình thanh quản, khoang
miệng, hệ thống mũi xoang. . . có nhiệm vụ tạo lên âm sắc cho giọng nói
1.3.2. Chức năng thở
Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên
họng. Trong độc tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh
môn chỉ mở vừa vừa thôi
1.3.3. Chức năng bảo vệ
Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho tống ra mỗi khi có di
vật hay hơi cay vào đến thanh quản
1.3.4. Chức năng nuốt
Ở thì họng của động tác nuốt, các cơ xiết họng kéo sụn nhẫn về phía sau
và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào
thanh thiệt, thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên vừa bị xương móng giữ lại nên
bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ thanh quản
- Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng
thức ăn làm cho đoạn hạ họng dài thêm ra và làm cho miệng thực quản mở ra.


16

1.4. Đặc điểm ung thư thanh quản[7],[23],[24],[25],[26],[27]
1.4.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ[6], [7], [27], [28].
1.4.1.1. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Ở Mỹ năm 2000 có 10.000 bệnh nhân ung thư thanh quản mới
được chuẩn đoán và 4000 người chết do ung thư thanh quản[27]. Ở Việt Nam

. Bạch sản thanh quản Leukoplasia
. U nhú (papilloma) thanh quản nhất là thể đảo ngược
- Tình trạng viêm thanh quản mạn tính ở người già
- Ngoài ra các bất thường về giải phẫu như: Lanyngoccelle, rãnh dây thanh.
- Có mối liên quan với ung thư thanh quản
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm, liên tục, khàn tiếng kéo dài, điều trị viêm
thanh quản không hết, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứng nặng
như tiếng nạo gỗ nên gọi là giọng gỗ
- Khó thở: Giai đoàn đầu không khó thở, về sau khối u to che lấp dần
thanh môn bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần giai đoạn muộn khó thở
trầm trọng cần mở khí quản cấp cứu
- Ho: Lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, từng cơn ngắn 2-3 tiếng về sau
ho có thể có đờm hay lẫn máu
- Đau họng, nuốt vướng, nuốt khó: Trong ung thư thượng thanh môn
(nhất là vùng rìa) các dấu hiệu này có sớm, còn ung thư thanh môn thì dấu
hiệu này xuất hiện muộn hơn. Có thể đau nhói lên tai do phản xạ
- Hơi thở hôi: thường có ở giai đoạn muộn
- Trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm khàn tiếng là dấu hiệu đầu
tiên và gần như là duy nhất, các dấu hiệu khác như khó thở, đau họng, ho...
hầu như không gặp


18

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Soi thanh quản: bằng gương soi gián tiếp, nội soi ống cứng, ống mềm
nhằm đánh giá vị trí, độ lan rộng, kích thước đại thể của u và sự di động của
thanh quản (dây thanh, sụn phễu)