1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tai biến mạch máu não là loại bệnh lý rất thường gặp trên lâm
sàng mà hậu quả làm cho nhiều người bệnh trở nên tàn phế, thậm chí có thể gây
tử vong là nguyên nhân đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư ở
các nước phát triển [1],[2]. Do vậy gánh nặng rất lớn về chi phí y tế của gia đình
và xã hội. Đột quỵ não được chia làm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu
não, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80% - 85% [3],[4].
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ gây ra bởi sự tắc nghẽn động mạch não
cấp tính, dẫn đến tình trạng giảm lượng máu nuôi não một cách đột ngột ở
vùng chi phối của động mạch bị tắc. Hậu quả là, tế bào não thuộc vùng thiếu
máu bị tổn thương và kết cục cuối cùng là nhồi máu não, với các thiếu sót
chức năng thần kinh trên lâm sàng và do điều trị hiệu quả hiện có thể áp dụng
cho bệnh nhân phải được khởi động ngay trong vòng vài phút, vì vậy hầu hết
các biểu hiện thần kinh cấp tính gặp ở một bệnh nhân đến cấp cứu cần được
giả định là đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính cho đến khi khai thác tiền
sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các biểu hiện
này không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [5].
Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi
huyết Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3
giờ đầu với hai mức liều khác nhau. Các quốc gia ở Châu Âu và Châu My
xem liều 0,9 mg/kg như là liều chuẩn, còn các quốc gia ở Châu Á lại có
khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg [6] nhưng vẫn cho kết quả phục
hồi chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg và biến chứng chảy
máu trong sọ có triệu chứng thấp hơn nhiều so với những bệnh nhân được
điều trị liều 0,9 mg/kg. Nhật Bản là nước chỉ sử dụng mức liều 0,6 mg/kg, đặc
biệt thử nghiệm lâm sàng J-ACT II (Japan Alteplase Clinical Trial II ) với 58

1


2.

máu não cấp tính.
Kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

2


3

3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ mạch não
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền[8]
Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch [8],[9],[10]: hệ thống
động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền. Hai hệ
thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông với
động mạch cảnh ngoài qua động mạch mắt.
4


5


ống cảnh, nó cho nhánh cảnh- nhĩ và một số nhánh nhỏ bất thường. Nhánh cảnh
nhĩ chui vào một lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu cho
màng nhĩ, nó nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm.
a3. Đoạn trong sọ: Động mạch cảnh trong chạy trong xoang hang ở thành
bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc,
thần kinh vận nhãn ngoài. Đoạn này có thể phát sinh hiện tượng thông động
mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang. Ở đoạn này nó cho một nhánh bên là
động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngoài, tiếp đó nó chia thành
động mạch thông sau, động mạch não giữa và động mạch não trước. Tắc động
mạch cảnh trong đoạn trong sọ sẽ gây tổn thương trên diện rộng và làm cắt đứt
vòng đa giác Willis.
b. Động mạch não trước: Đi bên trong hành khứu, tại đây hai động mạch
não trước nối thông với nhau bằng động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằm
trên thể chai, tưới máu cho các vùng: mặt trong của thùy đỉnh và thùy đỉnh, bờ
trên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặt
dưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu,
phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao trong.

6


7

Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não [8]
c. Động mạch não giữa: là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong,
là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong. Đoạn
đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước
khoảng 1- 2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài để vào đáy
khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh của nó
(đoạn M2- đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt


Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn
ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
d. Động mạch mạc trước: Cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các nhân
xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và một số nhánh đi
vào đám rối mạch mạc.
e. Động mạch thông sau: Nối thông động mạch não giữa và động mạch
não sau. Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thể
Luys và chân cuống não.
1.1.2. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.
Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống
cổ, đi quanh đốt đội vào lỗ chẩm và cấp máu cho nhánh động mạch tiểu não
sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt sống gặp nhau
tại rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền đi đến
rãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau. Động mạch não sau nối
thông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau.
Động mạch thân nền cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạch
tiểu não giữa và động mạch tiểu não trên. Tắc động mạch thân nền sẽ gây tổn
thương hành não với nguy cơ tử vong rất cao.
Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa và
đồi thị, động mạch mạc sau và những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong
thùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm.
Như vậy, các động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong,
động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạch
đốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau.

9


10

điện thế gợi (EPs) bị triệt tiêu ở ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút và hoạt
động tự phát của tế bào thần kinh vỏ não bị biến mất ở ngưỡng 18ml/ 100
gam/ phút.
Chức năng của tế bào thần kinh bị suy giảm ngay lập tức sau khi lưu
lượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, và sự tiến triển đến các tổn thương
không hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu. Trong
khoảng thời gian ban đầu không xác định, toàn bộ khu vực thiếu máu sẽ bị
suy giảm chức năng nhưng vẫn giữ nguyên về hình thái, nghĩa là ở tình trạng
tranh tối tranh sáng. Nếu quátrình tái tưới máu không xảy ra, sự suy giảm
chức năng ban đầu sẽ tiến triển thành các tổn thương không hồi phục. Khả
năng tưới máu phân bố không đồng đều tại các mô trong vùng thiếu máu, khu
vực ít tưới máu nhất sẽ là nơi đầu tiên xuất hiện tổn thương không hồi phục.
Tổn thương bắt đầu xảy ra ở mức lưu lượng máu não thấp dưới 10 ml/ 100
gam/ phút. Sau một thời gian ngắn ở tình trạng thiếu máu, ion kali sẽ bị thoát
khỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng mất chức năng của màng tế bào và dẫn tới
sự khử cực do giảm oxy mô. Trung bình, ở mỗi mức độ giảm lưu lượng dòng
11


12

máu, tế bào thần kinh có thể vẫn được chịu đựng trong một khoảng thời gian
xác định: với lưu lượng dòng máu từ 17 đến 20ml/ 100gam/ phút, tế bào thần
kinh có thể duy trì trong một thời gian dài không xác định. Dựa trên mô hình
sử dụng trong nhiều nghiên cứu, khi mức lưu lượng máu não giảm đến mức
12ml/100gam/ phút và kéo dài trong 2 đến 3 giờ sẽ dẫn tới tình trạng nhồi
máu não, tuy nhiên ở riêng từng cá thể, tế bào có thể bị hoại tử trong một
khoảng thời gian ngắn hơn, hoặc với lưu lượng dòng máu não cao hơn [14]
1.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não.
Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạt

Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thường
kèm theo tiểu không tự chủ.
* Tổn thương động mạch não sau:
Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở bán
cầu ưu thế. Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giác
nhận biết thị giác về màu sắc.
* Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:
Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổn thương
gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện có rối loạn
cảm giác và vận động.
1.4. Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân thiếu
máu não cục bộ cấp tính.
1.4.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.4.1.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những ky thuật hình ảnh cận lâm
sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ. Ky thuật này cho phép chẩn đoán
xác định được chảy máu trong sọ và chảy máu dưới nhện. Trong điều trị thuốc
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem là bắt
buộc để loại trừ chảy máu não [10],[17].

13


14

Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát hiện các dấu
hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [18] như dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign). Các
dấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa

tưới máu não.
Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thể
thực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần
hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [10],[20].
Chụp CLVT tưới máu não não là ky thuật hình ảnh thăm dò chức năng
mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được. Ky thuật này giúp cung cấp thêm các
thông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máu
trung tâm.
1.4.2. Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.
Chụp CHT là một ky thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não [10]. Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với
chụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng
có độ nhạy cao hơn nhiều lần [21], cho phép đo thể tích vùng thiếu máu một
cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn
15


16

thương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự
không tương xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho
phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc.
1.4.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai
đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể
thiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng ky thuật CHT. Chụp CHT
khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các
khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ
hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các
biến chứng nặng. Các biện pháp điều trị bao gồm:
1.5.1. Điều trị nội khoa chung
Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phải được theo dõi
vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn [10].
Cần phải duy trì tốt đường thở, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho
điều trị. Chỉ đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suy
giảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ mất bù về đường hô hấp.
Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy > 94%.
Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp [24]. Điều trị hạ
áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg
ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối; tuy nhiên nếu
bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối thì cần duy trì huyết áp tâm thu
dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg
Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 0C), các
nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị.
Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăng
đường huyết. Ở bệnh nhân tăng đường máu, đường máu nên duy trì ở mức
140- 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l- 10 mmol/l).

17


18

1.5.2. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với bệnh
nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và tỷ lệ

hồi vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu
chứng là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử
dụng Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm J-ACT II [7], với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trị
bằng Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% và
kết quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh
nhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng.
Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp dụng
thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn
[27], nghiên cứu 66 bệnh nhân đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị
thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa
Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an toàn.72,73%
bệnh nhân có điểm NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ. Điểm
NIHSS giảm xuống 7,5 ± 6,12 sau 24 giờ điều trị (p


21

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra
ở 10% số bệnh nhân đột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch não
giữa ác tính có thể sẽ tử vong. Chính vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phù
não ác tính có thể có lợi do làm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ [29], phẫu thuật mở
hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những
bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65 tuổi vì
đã làm giảm tỷ lệ tử vong.
1.5.6. Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai
Trong những năm qua, đã có nhiều thử nghiệm giai đoạn II và giai đoạn
III được tiến hành [30] để đánh giá hiệu quả của các thuốc bảo vệ tế bào não
tác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình gây chết tế bào não. Các
thuốc này được phát triển dựa trên các kết quả đầy hứa hẹn của hàng nghìn
thử nghiệm trên động vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứng
minh được hiệu quả.Vì vậy chưa có một thuốc nào được khuyến cáo để điều
trị nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho những bệnh nhân thiếu máu não.
Các biện pháp điều trị dự phòng cấp hai khác gồm các thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trị rối
loạn lipid.
1.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị thuốc tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch.
1.6.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng.
Trên lâm sàng: sử dụng thang điểm đột quỵ não NIHSS (xin xem chi tiết tại
phụ lục II) để đánh giá kết quả điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
- Tiêu chuẩn thành công khi điểm NIHSS giảm trên 4 điểm hoặc NIHSS
= 0 điểm so với trước khi dùng thuốc tiêu huyết khối.

một số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ.
+ PH2: Cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ
đáng kể.

22


23

1.6.3. Thời gian đánh giá
- Lâm sàng: đánh giá NIHSS trước khi truyền Alteplase, ngay sau khi kết
thúc truyền, và thời điểm 24 giờ sau khi truyền.
- Hình ảnh học: đánh giá biến chứng xuất huyết chuyển dạng ở thời điểm
bất kỳ khi có dấu hiệu suy đồi thần kinh sớm, đánh giá tái thông ở thời điểm
24 giờ sau điều trị.
1.6.4. Các nghiên cứu điều trị nhồi máu não bằng tiêu huyết khối
đườngTĩnh mạch ở Việt Nam
- Tại Việt Nam, Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh,Nguyễn
Huy Thắng đưa Alteplase vào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2007.
- Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, Mai Duy Tôn điều trị từ năm 2009
- Ngoài ra các nghiên cứu đang được triển khai ở một số tỉnh như: Thanh
Hóa, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng và một số địa phương khác.

23


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Chống chỉ định dùng thuốc Alteplase nếu có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ não trên 270 phút tính đến thời
điểm bắt đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định rõ chính xác thời
gian khởi phát đột quỵ não.
Tiền sử:
- Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim
hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây.
- Tiền sử chảy máu não.
- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21
ngày gần đây.
- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây.
- Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể
ép được trong vòng 7 ngày gần đây.
- Nhồi máu não kèm các bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh
mạch não, túi phình mạch não).
Lâm sàng
- Các triệu chứng của đột quỵ não nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng.
- Khởi phát có dấu hiệu co giật.
- Các triệu chứng đột quỵ não gợi ý đến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quả
chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường.
- Khi điểm NIHSS trên 24 hoặc dưới 4.
- Huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc
huyết áp tâm trương trên 110 mmHg).
Cận lâm sàng:
- Không chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não
hoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc
chụp cộng hưởng từ sọ não.
25