B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH KIM HU

ĐáNH GIá TáC DụNG Dự PHòNG NÔN Và BUồN
NÔN
CủA GRANISETRON ở BệNH NHÂN SAU PHẫU
THUậT TUYếN GIáP ĐƯợC GIảM ĐAU BằNG PCA
MORPHIN
Chuyờn nghnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. NGUYN HU T


HÀ NỘI – 2019
CHỮ VIẾT TẮT

5-HT
ASA

Giá trị trung bình
5- hydroxytlyptamin


X

PCA

Patient controlled analgesia
(Phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát)

PT
NBNSM
SD
YTNC

Phẫu thuật
Nôn, buồn nôn sau mổ
Độ lệch chuẩn
Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến nôn và buồn nôn..................................3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý hành tủy........................................................3
1.1.2. Sinh lý nôn và buồn nôn................................................................4
1.2. Lịch sử nghiên cứu nôn và buồn nôn sau mổ.........................................7
1.3. Hướng dẫn dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ......................................9
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật..............................9
1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn buồn nôn sau mổ..............10
1.3.3. Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật.........................13

2.6. Một số tiêu chuẩn, quy ước,thang điểm dùng trong nghiên cứu..........35
2.7. Các tiêu chí đánh giá............................................................................37
2.7.1. Mục tiêu 1....................................................................................37
2.7.2. Mục tiêu 2....................................................................................37
2.8. Xử lý số liệu.........................................................................................38
2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................38
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................39
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân............................................................39
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ở hai nhóm................................39
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo các YTNC ở hai nhóm.........................40
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo ASA......................................................40
3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................41
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và vị trí phẫu thuật..........41
3.1.6. Các chỉ số huyết động hô hấp trước mổ của hai nhóm...............42
3.1.7. Lượng thuốc mê sử dụng trong mổ.............................................42


3.1.8. Thời gian gây mê và phẫu thuật trung bình của hai nhóm..........43
3.1.9. Lượng dịch truyền trong mổ........................................................43
3.1.10. Lượng morphin sử dụng............................................................44
3.2. Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ.............................44
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nôn và buồn nôn sau mổ..................................44
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo các YTNC..................................45
3.2.3. Thời điểm trung bình xuất hiện NBNSM....................................46
3.2.4. Tỷ lệ NBNSM tại các thời điểm sau mổ...................................46
3.2.5. Mức độ NBNSM của hai nhóm...................................................47
3.2.6. Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc chống nôn khác khi
dùng thuốc chống nôn trong nghiên cứu không hết được triệu
chứng...........................................................................................48
3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn..................................................49

Bảng 3.17.Tỷ lệ NBNSM tại các thời điểm sau mổ........................................46
Bảng 3.18. Mức độ nôn sau mổ của hai nhóm................................................47
Bảng 3.19. Thời gian buồn nôn trung bình của hai nhóm...............................47
Bảng 3.20. Tỷ lệ bệnh n...................................................................................48
Bảng 3.21. Lượng thuốc chống nôn khác cần dùng........................................48
Bảng 3.22. Biến đổi huyết áp trung bình trong mổ tại các thời điểm sau khi
gây mê.........................................................................................49


Bảng 3.23. Biến đổi nhịp tim trong mổ tại các thời điểm sau khi gây mê......50
Bảng 3.24. Biến đổi tần số thở trong mổ tại các thời điểm sau khi gây mê....51
Bảng 3.25. Biến đổi SPO2 trong mổ tại các thời điểm sau khi gây mê..........52
Bảng 3.26. Biến đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm sau mổ.................53
Bảng 3.27. Biến đổi nhịp tim tại các thời điểm sau mổ..................................54
Bảng 3.28. Biến đổi tần số thở tại các thời điểm sau mổ................................55
Bảng 3.29. Biến đổi SPO2 tại các thời điểm sau mổ.......................................56
Bảng 3.30. Mức độ an thần của hai nhóm sau mổ..........................................57
Bảng 3.31. Tác dụng không mong muốn........................................................58


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế nôn và buồn nôn....................................................................4
Hình 1.2. Máy PCA.........................................................................................27
Hình 1.3. Nồng độ morphin trong máu giữa các phương thức sử dụng..........29
Hình 2.1. Thước đo điểm đau VAS.................................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay ở nước ta, việc nghiên cứu dự phòng NBNSM đang được quan
tâm nhiều hơn đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Ondansetron,
Granisetron là hai thuốc đang được áp dụng rộng rãi trong dự phòng NBNSM
hiện nay. Tuy nhiên mới chỉ thấy được những nghiên cứu về tác dụng này của
ondansetron. Mặc dù đã có rất nhiều nhận xét tốt về hiệu quả dự phòng
NBNSM, hoặc nôn, buồn nôn ở những bệnh nhân xạ trị, hóa trị ung thư
nhưng đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu khoa học nào về tác dụng này của
Granisetron.
Để có bằng chứng thực tế lâm sang nhằm áp dụng trong điều trị, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn
của Granisetron ở bệnh nhân giảm đau sau mổ bằng PCA” với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn của granisetron so với
ondansetron sau phẫu thuật có giảm đau bằng PCA

2.

Đánh giá những tác dụng không mong muốn của hai thuốc trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý hành tủy
Hành tủy có hình dạng nón cụt có đáy to ở trên, dẹt từ trước ra sau.
Hành tủy là nhỏ nhất trong các đoạn trục của não [8][9].
Hành tủy có 4 mặt [9]:

phế vị. Các phản xạ chuyên biệt gây ra phản ứng nôn. Xung động gây nôn
thực sự được truyền từ trung tâm nôn qua các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X,
XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới
cơ hoành và thành bụng

Hình 1.1. Cơ chế nôn và buồn nôn


5

1.1.2.1. Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn
Một trong những biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức
ống tiêu hóa là hiện tượng phản nhu động, thường là vài phút trước khi nôn
xuất hiện. Hiện tượng này lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược
dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2-3 cm/giây, quá trình này có thể đẩy
ngược các thành phần trong ruột non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3-5
phút. Sau đó, khi các thành phần phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng,
bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích thích báo trước hiện tượng
nôn thực sự. Trong khi nôn, hiện tượng co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày,
cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn của cơ thắt tâm vị làm cho các chất nôn
chuyển vào thực quản. Từ đây, chất nôn bật ra ngoài do hiện tượng co thắt cơ
thành bụng.
1.1.2.2. Hiện tượng nôn
Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ thì hiện tượng nôn được thành
lập, phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và thanh quản để
kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm miệng
để đóng lỗ mũi sau. Sau đó thì cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng thời với
co tất cả các cơ thành bụng. Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên làm áp lực
trong lòng dạ dày tăng cao. Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra hoàn toàn, cho
phép đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực quản. Vậy, hiện

với trung tâm nôn, nó có thể là một phần của trung tâm nôn) đánh thức các
tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà không báo trước
cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy chỉ một số vùng nhất định của trung
tâm nôn có liên quan đến cảm giác buồn nôn.
1.1.2.6. Vai trò của các chất trung gian hóa học
Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành não,
hoạt hóa trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống. Cơ chế
hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor và dưới nhóm
receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh serotonin hay 5-HT


7

(5-hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của yếu tố
đau,hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa, một số
mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor này có
thể là cơ chế của các thuốc chống nôn. Hiện nay không có thuốc nào tác động
trực tiếp đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5-HT là
receptor 5-HT3 luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và ngoại
vi) có liên quan đặc biệt đến nôn và buồn nôn.
Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ thống thần kinh trung
ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học, cơ quan tiền đình,
tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu dopaminergic,
muscarinic, serotoninergic, histaminic, và opioic receptor. Sự kích thích của
ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa trung tâm
nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
1.2. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
Những năm qua, song song với sự phát triển của ngoại khoa, ngành
GMHS cũng phát triển mạnh mẽ. Để tránh những biến chứng nguy hiểm có
thể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã, đang tìm và loại trừ những nguyên nhân

haloperidol 1mg và dexamethasone - haloperidol 2mg lần lượt là 54%, 29%,
24% [19]
Năm 2016, Bretner F đã nghiên cứu sự khác biệt về giới trong việc sử dụng
hiệu quả NBNSM của 0.5 mg haloperidol dự phòng NBNSM trên 1200 bệnh
nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ NBNSM ở bệnh nhân nam là 7.9 %, ở bệnh nhân nữ
là 40.1% [20]
Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về Granisetron trong việc dự phòng
nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.


9

1.3. HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
1.3.1. Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau
phẫu thuật đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở
giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu, nhưng những phương thức kiểm soát, dự phòng
nôn và buồn nôn sau phẫu thuật vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng.
Hướng dẫn dự phòng cũng như điều trị nôn và buồn nôn sau phẫu thuật dựa
trên những thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đã được xuất bản.Tuy nhiên những
hướng dẫn này vẫn chỉ dựa trên những nghiên cứu có nguồn gốc khác nhau,
chưa đánh giá một cách chính xác mà chỉ đúc kết và hệ thống hóa mà thôi.
Ngoài ra, những hướng dẫn này càn phải cập nhập để có những bằng
chứng mới đối với việc kiểm soát và điều trị dự phòng nôn và buồn nôn sau
phẫu thuật.Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc dự phòng nôn sau
phẫu thuật, đặc biệt trong việc giới thiệu một số thuốc chống nôn mới. Tuy
nhiên hiện nay tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật được đánh giá trong
khoảng từ 20-30%. Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau
phẫu thuật vẫn giữ ở mức cao khoảng 70%. Nôn và buồn nôn có thể kéo dài ở
giai đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu vì thế làm gia tăng chỉ phí điều trị.

IVA
IVA

dài thì tăng nguy cơ lên 60%)
Loại phẫu thuật ( phẫu thuật tai mũi họng, PT lác mắt,

IVB

PT thần kinh, PT nội soi, PTchỉnh hình)
(Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guỉdelines for
Managing Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67)

1.3.2. Hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn buồn nôn sau mổ
Giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về nôn có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ nôn
và buồn nôn sau phẫu thuật. Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn và buồn
nôn sau phẫu thuật của hội nghiên cứu về gây mê thế giới năm 2002 đã thống
nhất giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn khi
thực hành lâm sàng được tóm tắt ở bảng 1.2. Trong một nghiên cứu về nôn
sau phẫu thuật ghi nhận ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân có nguy
cơ nôn và buồn nôn tăng sau phẫu thuật 11 lần lớn hơn những bệnh nhân được
gây tê vùng và thời gian phẫu thuật
IIA

Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ

IVA

Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê

IIA

(Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guỉdelines for
Managỉng Postoperatỉve Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp...)
Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên cứu
về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc chống nôn
để điều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc một loại. Bênh nhân nhận phương
thức dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với 76% nhận đơn
trị liệu và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl).
Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM
Yếu tố nguy cơ

Điểm Apfel

Nữ

1

Tiền sử say tàu xe

1


61%

4

79%

Chiến lược và qui trình xử trí NBNSM (Hội GMHS Pháp 2007)
- Bệnh nhân ít nguy cơ: không dự phòng
- Bệnh nhân nguy cơ vừa hoặc cao:
+ Giảm càng nhiều càng tốt nguy cơ cơ bản bằng kỹ thuật vô cảm ít
gây nôn
+ Tránh dùng nhóm halogen và N2O
- Hướng dẫn kiểm soát nôn sau phẫu thuật được tóm lược theo sơ đồ sau:


13

Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn kiểm soát nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.
1.3.3. Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa theo thang
điểm của Klockgether-Radke:
Mức độ 0: Không nôn và không buồn nôn.
Mức độ 1: Buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng).
Mức độ 2 : Buồn nôn nặng (cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được)
Mức độ 3: Nôn khan hoặc nôn thực sự dưới 2 lần/giai đoạn.
Mức độ 4: Nôn thực sự >2 lần/giai đoạn
1.4. DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA GRANISETRON,
ONDASETRON VÀ MỘT SỐ THUỐC CHỐNG NÔN KHÁC DÙNG
TRONG NGHIÊN CỨU
1.4.1. Dược lý học,dược động học,cơ chế tác dụng của Granisetron

ý rằng quá trình chuyển hóa granisetron ở gan được thực hiện thông qua
cytochrom P450 3A.
Thải trừ
Sự đào thải thuốc qua nước tiểu ở dạng không chuyển hóa chiếm khoảng
12% và các chất chuyển hóa chiếm 47%. Phần còn lại đào thải qua phân ở
dạng đã chuyển hóa. Thời gian bán thải trung bình là 5,2 giờ đối với người
khỏe mạnh và 8,7 giờ đối với bệnh nhân đang được hóa trị.
Dược động học ở các nhóm bệnh nhân
Nồng độ của granisetron trong huyết tương không hoàn toàn tỷ lệ với


15

hiệu quả chống nôn. Hiệu quả chống nôn trên lâm sàng vẫn có thể xảy ra ngay
cả khi nồng độ của granisetron không phát hiện được trong huyết tương.
Ở bệnh nhân cao tuổi sau khi tiêm tĩnh mạch liều đơn granisetron, các
thông số dược động học nằm trong khoảng các thông số dược động học đo
được trên đối tượng không thuộc nhóm cao tuổi.
Ở trẻ em sử dụng liều đơn qua đường tĩnh mạch, dược động học cũng
tương tự như ở người lớn, nên điều chỉnh liều theo thể trọng.
Ở bệnh nhân suy thận nặng: Các dữ liệu cho thấy các thông số dược
động học sau khi tiêm tĩnh mạch một liều đơn là tương tự như ở đối tượng
bình thường.
Ở bệnh nhân suy gan do ung thư gan, tổng lượng thanh thải trong huyết
tương sau khi tiêm tĩnh mạch liều đơn giảm một nửa so với bệnh nhân không
suy gan. Tuy nhiên không cần hiệu chỉnh liều ở các đối tượng này.
Chỉ định:
- Ở người lớn, granisetron được chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Buồn nôn và nôn liên quan đến hóa trị và xạ trị.
+ Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.

phút trước khi bắt đầu hóa trị liệu. Một liều bổ sung có thể được dùng trong
vòng 24 giờ, nếu cần thiết. Liều bổ sung cần cách liều trước đó ít nhất 10 phút.
Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở người lớn
Tiêm tĩnh mạch chậm một liều 1 mg (10 mcg / kg) granisetron. Liều tối
đa granisetron trong 24 giờ không được vượt quá 3 mg. Với mục đích dự
phòng, việc tiêm tĩnh mạch chậm granisetron cần được hoàn thành trước khi
gây mê.
Các đối tượng đặc biệt
- Bệnh nhân suy gan, suy thận và người già
Không cần hiệu chỉnh liều ở các đối tượng này.
- Bệnh nhân suy gan
Cho đến nay, không có bằng chứng về sự tăng tỷ lệ các tác dụng phụ ở


17

những bệnh nhân có rối loạn về gan. Không cần thiết phải hiệu chỉnh liều, tuy
nhiên thuốc cũng nên được sử dụng thận trọng ở các đối tượng này.
Cách dùng
Tiêm tĩnh mạch chậm (trên 30 giây) hoặc pha loãng thuốc trong 20 - 50
ml dung dịch tiêm truyền và truyền tĩnh mạch trong vòng 5 phút.
Pha dung dịch để tiêm truyền
Người lớn
Pha loãng 1 lọ thuốc tiêm 1 ml thành 5 mL. Thuốc có thể pha loãng
trong 20-50 ml dịch truyền không gây tương kỵ và truyền trong 5 phút.
Các dịch truyền không gây tương kỵ với granisetron:
+ NaCl 0,9%
+ Glucose 5%
+ Dung dịch Ringer lactat
Không sử dụng các loại dịch truyền khác để pha dung dịch tiêm.