SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

Chủ nhiệm đề tài:

Võ Thị Mỹ Hòa
Phạm Văn Hòa

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: bệnh nhân

CRP

: C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)

CSYT

: cơ sở y tế



WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3
1.1. Đại cương về viêm phổi.......................................................................3
1.2. Vi khuẩn M. pneumoniae.....................................................................5
1.2.1. Lịch sử phát triển...........................................................................5
1.2.2. Dịch tễ học M. pneumoniae..........................................................6
1.2.3. Đặc điểm sinh học.........................................................................7
1.2.4. Cơ chế gây bệnh..........................................................................10
1.3. Viêm phổi do M. pneumoniae............................................................12
1.3.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................12
1.3.2. Triệu chứng thực thể....................................................................12
1.3.3. Cận lâm sàng...............................................................................14
1.3.4. Chẩn đoán....................................................................................22
1.3.5. Điều trị.........................................................................................23
1.3.6. Chăm sóc và phòng bệnh............................................................25
1.4. Những nghiên cứu gần đây về viêm phổi do M. pneumoniae ở trẻ em...26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.......................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu.............................29
2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu.........................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................30

3.3.2. Công thức máu............................................................................47
3.3.3. Nồng độ CRP..............................................................................49


3.3.4. Xét nghiệm đặc hiệu....................................................................49
3.4. Điều trị...............................................................................................50
3.4.1. Kết quả điều trị:...........................................................................50
3.4.2. Thời gian nằm viện trung bình....................................................50
3.4.3. Điều trị trước khi vào viện..........................................................50
3.4.4. Điều trị tại bệnh viện...................................................................51
3.4.5. Thời gian nằm viện với kháng sinh điều trị trước khi đến viện. .52
3.4.6. Thời gian nằm viện trung bình theo nhóm tuổi...........................53
3.4.7. Thời gian nằm viện trung bình theo loại kháng sinh điều trị tại
bệnh viện.....................................................................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................54
4.1.1. Tuổi mắc bệnh.............................................................................54
4.1.2. Giới..............................................................................................55
4.1.3. Tháng bị bệnh..............................................................................55
4.2.Đặc điểm lâm sàng..............................................................................55
4.2.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................55
4.2.2. Triệu chứng thực thể....................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi..............................................................40
Bảng 3.2: Thời gian diễn biến của bệnh trước khi đến viện................................42
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng..........................................................................43

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumoniae.....................................9
Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc M. pneumoniae hình cầu phát triển trên môi trường
thạch SP4...................................................................................10
Hình 1.4. Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma..............................11
Hình 1.5: Nguyên tắc hoạt động của thử nghiệm PCR.......................................19


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cho đến nay vẫn là nguyên nhân thường gặp, có tỉ lệ mắc và
tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),
mỗi năm có khoảng 156 triệu ca mắc viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi trong đó có
khoảng 20 triệu ca phải nhập viện. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trong
tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước phát triển [1].
Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do virus, vi khuẩn, nấm,... Trong
đó, tác nhân vi khuẩn không điển hình chiếm một vai trò quan trọng. Chẩn đoán
nguyên nhân vi khuẩn không điển hình còn khó khăn do phải nuôi cấy trong
môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học thì cho kết quả muộn (sau
10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp. Sự ra đời của kỹ thuật khuyếch đại gen
(PCR) ngày nay đã giúp chẩn đoán chính xác hơn, nhanh chóng nguyên
nhânvi khuẩn gây bệnh.
Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến
trung ương và các trung tâm y tế lớn. Cho nên viêm phổi do vi khuẩn không
điển hình đa số phải điều trị theo kinh nghiệm. Điều này làm gia tăng các
chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị. Trong những
năm gần đây, người ta đã quan tâm nghiên cứu về M. pneumoniae, một loại vi
khuẩn “không điển hình”, là nguyên nhân của 10% tới 40% các trường hợp
viêm phổi cộng đồng [2].
Viêm phổi do M. pneumoniae với các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X –
quang phổi rất đa dạng, nếu không có kinh nghiệm sẽ dễ nhầm với viêm phổi do

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về viêm phổi
Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sức
khỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùy
theo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế - xã hội. Ở các nước đang phát triển,
tỷ lệ trẻ mắc bệnh cao hơn so với các nước phát triển.
Tỷ lệ trẻ phải nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Tại
các nước đang phát triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp không chỉ phổ biến mà
còn nghiêm trọng, làm hơn 4 triệu trẻ em tử vong mỗi năm, riêng viêm phổi là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước này [4].
Hầu hết các quốc gia trên thế giới đã đầu tư rất nhiều cho các chương
trình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử
vong cho trẻ. Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng
cao cùng với sự phát triển bùng nổ của rất nhiều loại virus, vi khuẩn nên việc
điều trị viêm phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn [5].
Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy
nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,
nấm hoặc do các tác nhân hóa học hay miễn dịch dị ứng gồm: viêm phổi hít,
viêm phổi do hóa chất hay xạ trị ung thư. Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ
thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay
tại bệnh viện. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:
- Virus: có nhiều loại khác nhau gây viêm phổi ở trẻ em. Trong đó
thường gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Tiếp đến là
Adenovirus, Rhinovirus, các virus cúm A, B, C… Ngoài ra còn có một số virus
khác thường gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, suy giảm miễn


4
dịch như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV),

viêm phế quản phổi kèm theo. Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấm
Aspergilus blastomyces.
1.2. Vi khuẩn M. pneumoniae
1.2.1. Lịch sử phát triển
Vi khuẩn Mycoplasma được phân lập và mô tả lần đầu tiên bởi Nocard
và Roux vào năm 1898 từ bệnh phẩm viêm phổi của bò có tên Mycoplasma
mycoides. Đến năm 1930, Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma là
"L-forms" của vi khuẩn, không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với các
loài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào. Giả thuyết này bắt đầu được
tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào. Năm
1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêm
phổi không điển hình tiên phát [10]. Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên
phân lập được M. pneumoniae trong môi trường nuôi cấy nước bọt của một
trường hợp viêm phổi không điển hình và gọi là tác nhân Eaton [11]. Sau đó các
nghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng chứng rõ
ràng M. pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở người,
nhưng nó được xem như là một virrus. Sự tranh cãi đó vẫn tiếp tục cho đến
những năm 1960, khi thí nghiệm lai DNA-DNA đã chỉ ra rằng thực chất
Mycoplasma là các dạng sống đơn bào không có khả năng tổng hợp vách tế
bào dưới bất kỳ điều kiện nào và Lui (1957) phát hiện các kháng sinh có thể
tác động lên nó.
Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật giống
vi khuẩn dịch hạch và không phải là virus. Chanock và cộng sự đã thành công
trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M. pneumoniae vào năm
1963 [12][13].
Trong số Mycoplasma ở người, M. pneumoniae được biết đến nhiều nhất
và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất. Nhiều thông tin đã được nghiên cứu trong


6

tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có
thể cao gấp 2-3 lần.
Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.
pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong
cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi. Tùy thuộc
vào từng nước và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 18
đến 40%. Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.
pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [14][15].
1.2.3. Đặc điểm sinh học
Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes. Phân loại
hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và khoảng 200 loài đã
được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có xương sống, động vật chân đốt và
thực vật. M. pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp
Mycoplasmatales.[16]


8

Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có đường kính 300-500nm,
không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng (hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu). Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì dễ
biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng bào
tương bao quanh, không có vách tế bào. Do thiếu vách tế bào nên vi khuẩn có
tính đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế bào như
Penicillin và Cephalosporin[13][15].

Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn M. pneumoniae
Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.
Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma đòi hỏi những chất dinh dưỡng đặc




10
gây nhiễm khuẩn. Vì không có thành tế bào nên M. pneumoniae tiếp xúc trực
tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế bào. Do sống ký sinh, chúng
sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống và tiếp tục sinh sản. Đồng
thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây ra các phản ứng hóa học mạnh
mẽ và làm tổn thương tế bào.

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumoniae

Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc M. pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4
1.2.4. Cơ chế gây bệnh
M. pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường hô hấp và
đường tiết niệu. Ở đường hô hấp, chúng ký sinh gây viêm phế quản và viêm
phổi. Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô hấp, khi mắc bệnh do M.
pneumoniae, người bệnh thường kèm theo một số triệu chứng khác như các


11
rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học…
Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh cãi.
Một số nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của
Mycoplasma với cơ quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các
triệu chứng ngoài phổi. Tuy nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đem
lại kết quả. Nhiều giả thiết cho rằng các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựa
trên nền tảng miễn dịch[20], [21]. Bệnh nhân nhiễm M. pneumoniae có thể
tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng ở não, tim, da, cơ và một số cơ
quan khác. Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có thể tìm được một số

Biểu mô hô hấp

Vận chuyển thụ động trong
vòng tuần hoàn

Chấn thương trực
tiếp – yếu
Tường lừa
Chất trung gian hóa học

Viêm phổi

Cytokine Th2-Type

Hen
Điều chế miễn dịch

Mạch máu

Cung cấp cho cơ quan xa

Bạch cầu trung
tính

Viêm mạnh

Tế bào B

Đặc điểm ngoài phổi (sự lấp mạch
Đặc điểm ngoài phổi (gián tiếp)

1.3.2.1. Triệu chứng đường hô hấp
Trong giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ở
phổi mặc dù phim X-quang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt. Các
biểu hiện khò khè, ran ẩm to, nhỏ hạt thường xuất hiện sau đó một vài ngày.
Khám phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran
rít, ran ngáy) hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì[25].


14
Biểu hiện này cũng giống như các trường hợp viêm phổi “không điển
hình” khác. Ngoài ra trẻ có thể có biểu hiện viêm họng, chảy nước mũi, viêm
tai, thậm chí viêm xoang.
Các triệu chứng khác liên quan tới đường hô hấp có thể gặp là viêm
xoang, viêm màng nhĩ. Tuy nhiên các biểu hiện này đều ít gặp [26].
1.3.2.2. Triệu chứng ngoài phổi
Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như tan máu,
phát ban ở da, tổn thương khớp, tiêu hóa, thần kinh trung ương và tim mạch.
Đây cũng là các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn trong chẩn đoán. Sinh bệnh
học của những triệu chứng này còn chưa được làm sáng tỏ. Có thể là do cơ
chế miễn dịch hoặc tác động gây tổn thương trực tiếp của loại vi khuẩn này
lên các cơ quan đích nói trên.
Tổn thương da có thể gặp từ các tổn thương dạng ban đỏ, dát sần hoặc
mụn nước cho tới tổn thương rất nặng là hội chứng Stevens-Johnson. Theo
nghiên cứu của Koskiniemi M, 16% bệnh nhân bị hội chứng Stevens-Johnson
có nhiễm M. pneumoniae, và đây được coi là nguyên nhân nhiễm trùng hay
gặp nhất gây nên hội chứng này [13].
Tổn thương tim mạch bao gồm: suy tim, đau ngực, rối loạn dẫn truyền
trong tim gây rối loạn nhịp. Viêm cơ tim rất hiếm khi được mô tả trong báo
cáo khám nghiệm tử thi vì căn bệnh này hiếm khi tử vong.
Tổn thương thần kinh trung ương gặp ở khoảng 0,1% bệnh nhân bị

phân lập được M. pneumoniaetừ dịch khớp của bệnh nhân chứng tỏ vi khuẩn
cũng có thể tấn công trực tiếp vào cơ quan này.
1.3.3. Cận lâm sàng
Hầu hết các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae không được chẩn
đoán dựa trên lâm sàng vì rất khó có thể phân biệt được rõ viêm phổi là do
M.pneumoniae hay do vi khuẩn khác. Người ta chỉ nghi ngờ khi bệnh kéo dài,
có điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu ngoài phổi gợi ý.


16
1.3.3.1. Công thức máu
Công thức máu thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Đa số các
trường hợp bạch cầu không tăng hoặc tăng nhẹ. Có thể có thiếu máu nhưng
thường ít xảy ra và cũng khó chẩn đoán được là thiếu máu có do M.
pneumoniae thực sự hay không. Khoảng 20% có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu
đa nhân trung tính, lympho tăng, mono tăng, ít gặp trường hợp bạch cầu giảm
1.3.3.2. CRP và sinh hóa máu
CRP và máu lắng có thể tăng nhẹ nhưng không phải là một triệu chứng
đặc hiệu trong nhiễm vi khuẩn do M. pneumoniae.
Ngoài ra có thể thấy một số thay đổi về sinh hóa máu: phosphatase kiềm
tăng, hạ natri máu, tăng men gan, tăng creatinin, hạ phospho máu, ... nhưng
đều không đặc hiệu.
1.3.3.3. Khí máu
Thường chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp: giảm O 2, có thể tăng CO2
hoặc kèm theo nhiễm toan.
1.3.3.4. X – quang
Những thay đổi trên phim X-quang ngực trong những trường hợp viêm
phổi do M.pneumoniae đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá. Viêm phổi không
điển hình tiên phát do M. pneumoniae có thể thay đổi rất lớn và có thể giống
như hình ảnh của các bệnh phổi khác. Nhiều trường hợp tổn thương phổi kẽ

Cũng như phản ứng PCR tìm các đoạn ADN khác, phản ứng PCR
khuyếch đại gen của M. pneumonia cần có các yếu tố: đoạn khuôn ADN đặc
trưng của vi khuẩn Mycoplasma, đoạn ADN mồi (do hãng sản xuất theo tiêu
chuẩn quốc tế đặc trưng cho chủng M. pneumoniae), các acid nucleic tự do,
ADN polymerase và dung dịch đệm phù hợp. Sau khi xử lí, tất cả hỗn hợp
được đưa vào máy PCR. Nhiệt độ trong buồng ủ của máy sẽ thay đổi theo
từng chu kỳ đã được lập trình sẵn. Qua mỗi một chu kỳ nhiệt, mỗi đoạn
ADN đích đã được nhân thành hai bản. Vì vậy, nếu chu kỳ này được lặp đi
lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một ADN đích đã nhân bản được thành
230 đến 240, tức là đến hàng tỷ bản sao. Cuối cùng, các bản sao đó sẽ được
nhận biết thông qua phương pháp điện di – xuất hiện các băng đặc trưng.
Nhờ kỹ thuật PCR phát triển, việc xác định các vi khuẩn, vi rút đã giảm
bớt tầm quan trọng của kỹ thuật nuôi cấy để phát hiện M. pneumoniae. Qua
các thử nghiệm lâm sàng đưa ra kỹ thuật PCR để xác định M. pneumoniae,
được làm kết hợp với kỹ thuật huyết thanh học và/hoặc nuôi cấy.Các mẫu
bệnh phẩm lâm sàng tiến hành nuôi cấy có thể được xét nghiệm bằng PCR.
Sử dụng 2 kỹ thuật khác nhau sẽ làm tối đa hóa khả năng chẩn đoán căn
nguyên [13].