1

ĐẶT VẤN ĐỀ
UT biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) là loại UT
gan nguyên phát hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% trong tổng số UT gan nói
chung. Đứng thứ 5 trong các loại UT phổ biến và đứng thứ 3 về nguyên nhân
gây tử vong do UT trên thế giới. Thống kê năm 2012 trên toàn thế giới có
782451 trường hợp mới mắc HCC, trong đó gặp nhiều nhất ở các nước Đông
Á và Đông Nam Á, đặc biệt là các nước Đông Á với tỷ lệ nam 31.9/100000
dân, nữ 29.9/100000 dân [1, 2]. Tại Việt Nam HCC đứng thứ 3 trong các bệnh
UT phổ biến, năm 2010 số ca mắc bệnh HCC 9372, với tỷ lệ 23,6/100000
dân.
Điều trị HCC có nhiều phương pháp gồm ghép gan, phẫu thuật cắt gan,
đốt sóng cao tần, nút mạch, xạ trị trong, miễn dịch... trong đó 3 phương pháp
đầu được xem là điều trị triệt căn và phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp
được áp dụng rộng rãi nhất. Cắt gan đã được thực hiện thành công bởi Fabricus
Hildanus từ đầu thế kỷ 17[3]. Sau đấy đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển cùng
với những hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu gan. Những năm 50 và 60 của thế
kỷ trước, có thể coi là thời điểm khởi đầu của phẫu thuật gan hiện đại với những
thành tựu trong nghiên cứu giải phẫu và phân chia PT gan của Healey và Schroy,
Couinaud, Tôn Thất Tùng. Có nhiều phương pháp cắt gan đã ra đời mang tên các
tác giả như Lortat-Jacob, Tôn Thất Tùng, Henry Bismuth, Makuuchi,
Takasaki...Cho đến nay, cắt gan theo giải phẫu là phương pháp điều trị triệt để
nhất, cho kết quả tốt và hạn chế tái phát [4-6] trong đó có phương pháp phẫu tích
cuống Glisson tại rốn gan theo Takasaki [7]. Phương pháp này lần đầu tiên được
Takasaki giới thiệu năm 1986 [8] và đến nay đã và đang được áp dụng rộng rãi
tại Nhật, Hàn Quốc và các nước trên thế giới [9-14].


2


mạch máu nhỏ. Trong đó có hệ thống mạch nhỏ nối vùng gan bên phải và bên
trái do vậy nhiều trường hợp thắt mạch máu một bên nhưng vẫn thấy gan
được cấp máu [18]. Hầu hết các tác giả thấy tại rốn gan, cả 3 thành phần đều
nằm trong hệ thống mảng này. Hệ thống mảng vùng rốn gan gồm các vùng:
- Mảng rốn
- Mảng túi mật
- Mảng rãnh arantius
- Mảng dây chằng tròn

Các mảng rốn gan [19]

Vòng nối mạch máu giữa trái và phải
Hình 1.1: Mảng rốn gan
Trong lâm sàng lúc phẫu tích tránh làm tổn thương mảng rốn gan sẽ gây

tổn thương các thành phần ở trong bao Glisson. Ở mặt dưới gan ngay PT 4,
mảng rốn gan dính vào nhưng rất dễ tách ra một cách an toàn, thủ thuật này
giúp bộ lộ rõ các cuống Glisson ở ngoài gan [20].


4

1.1.2. Giải phẫu bao Laennec
Theo giải phẫu kinh điển, bề mặt của gan được phủ bởi duy nhất bởi
phúc mạc tạng (bao Glisson) và vùng trần của gan chỗ các dây chằng bám vào
thành bụng không có gì phủ. Cuống Glisson tiếp xúc trực tiếp với nhu mô gan
ở trong gan cho nên khi phẫu tích cuống sẽ gây tổn thương nhu mô. Năm
1802, Laennec lần đầu mô tả một màng riêng biệt khác với cấu trúc thanh
mạc [21]. Sau đó Couinaud đã thiết lập khái niệm mảng rốn gan chính là phần
dày lên của cuống Glisson và chứng minh bao Laennec không có liên quan

Takasaki phân chia PT gan theo cây cuống Glisson. Theo tác giả cuống
Glisson phân nhánh thứ nhất thành P, T. Sau đó nhánh P phân thành 2 phân
nhánh thứ 2, nhánh T đi lên thành 1 phân nhánh thứ 2 và mỗi phân nhánh thứ
2 cung cấp máu cho một thùy. Do đó gan được chia thành 3 thùy: phải, giữa
và trái. Còn 1 vùng gan nằm ngoài 3 thùy trên được gọi là vùng đuôi nhận


6

máu trực tiếp từ nhánh đầu tiên của cuống Glisson. Cả 3 thùy này tương
đương về kích thước, ước tính khoảng 30% thể tích toàn bộ của gan, 10% còn
lại của thùy đuôi (hình 1.4). Trong mỗi thùy không phân nhánh rõ theo các tác
giả Couinaud, Tôn Thất Tùng mà phân thành các đơn vị gan thay đổi tùy từng
cá thể.

Hình 1.4: Phân chia PT Takasaki [7]
Phân nhánh thứ 2 đi vào nhu mô cho phân nhánh thứ 3 dọc theo đường
đi của nó. Hình thái cơ bản của phân nhánh thứ 3 khác nhau tùy từng cá thể,
không có tính quy luật. Nhìn chung, mạch máu phát triển chia nhánh thành từng
cặp đôi, nhưng hình thái phát triển của nhánh thứ 3 lại khác bởi vì thực tế thấy từ
2-8 nhánh [7]. Nhánh thứ 2 không nhất thiết phải phân chia thành 2 nhánh thứ 3,
mà có thể thành 2 hoặc hơn thế. Hầu hết các nhánh này đều nằm trong nhu mô
gan, do đo bị che khuất khi nhìn từ phía ngoài, đặc biệt thùy phải và thùy giữa.
Bên trái khoảng một nửa nhánh có thể nhìn thấy từ phía ngoài. Vùng chi phối
bởi một cuống Glisson thứ 3 này được gọi là 1 đơn vị nón. Đáy của hình nón
nằm ở bề mặt gan, đỉnh chính là vị trí nhánh thứ 3 được tách ra từ nhánh thứ
2. Đây là đơn vị nhỏ nhất có thể tách cuống chọn lọc trong lâm sàng


7

8

điển hình, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thường không
có triệu chứng.
1.2.2 Cận lâm sàng
Siêu âm
Đây là thăm dò đơn giản, dễ thực hiện tuy nhiên phụ thuộc vào người
thực hiện. Đặc điểm gợi ý khối u trên siêu âm bao gồm bờ không đều, thô,
mật độ không đều. Với khối u nhỏ thường giảm âm nhưng khối u phát triển
thường thấy hỗn hợp âm hoặc tăng âm. HCC có thể khó phân biệt với mô gan
xung quanh.
Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ
Theo các hướng dẫn chẩn đoán u gan bây giờ, các thăm dò khảo sát động
học đóng vai trò quyết định chẩn đoán HCC. Do vậy CT và MRI là 2 thăm dò
chính được thực hiện trong quy trình chẩn đoán HCC. Nếu tăng ngấm thuốc
thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch được mô tả bởi một trong
các phương thức khảo sát động học (dấu hiệu rửa thuốc), HCC được chẩn
đoán mà không cần phương pháp xâm lấn. Khi dấu hiệu rửa thuốc không điển
hình có thể sử dụng MRI có chất tăng độ tương phản để chẩn đoán.
Chất chỉ điểm khối u (AFP, PIVKA-II): không có ý nghĩa trong chẩn đoán
nhưng có ý nghĩa nhiều trong tiên lượng và theo dõi bệnh nhân HCC
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GAN
1.3.1. Cắt gan không theo giải phẫu
Còn gọi là cắt gan không điển hình, việc cắt gan không được thực hiện
theo những rãnh, mốc giải phẫu phân chia gan mà đơn thuần là cắt bỏ tổn
thương ở gan. Phương pháp này được thực hiện chủ yếu trong cắt gan do chấn
thương gan hoặc một số trường hợp UT gan nguyên phát hoặc thứ phát mà
việc phẫu thuật chỉ là cắt lấy bỏ khối UT gan.





10

+ Các mạch máu và đường mật trong cuống Glisson được tìm, cặp cắt và
khâu buộc trong nhu mô gan nhờ đó mà tránh gây tổn thương đường mật phần
gan còn lại trong trường hợp có biến đổi giải phẫu như dạng biến đổi đường
mật PT sau hoặc trước đổ vào đường mật gan T. Ngày nay, cắt gan theo
phương pháp Tôn Thất Tùng thường được các tác giả nước ngoài gọi với tên
– anterior approach (Phẫu tích, kiếm soát cuống Glisson từ phía trước).
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau

Hình 1.5. Kiểm soát cuống Glisson trong nhu mô từ phía sau
*Nguồn: Theo Takasaki. K (2007) [27]
Đây là phương pháp được Takasaki năm 1986 và Launois năm 1993 mô
tả [28], [27].
Ngoài ra, cũng có một số kỹ thuật cắt gan khác đã được mô tả, nhưng
thực chất đó là sự áp dụng nguyên tắc cắt gan của một trong ba phương pháp
trên với các biện pháp kiểm soát mạch máu khi cắt gan.
1.3.3 Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki
1.3.3.1 Nguyên lý cắt gan theo phương pháp Takasaki
Bước đầu tiên là mở dọc bao gan sát mảng rốn gan phía trên và dưới
cuống Glisson của gan P hoặc gan T để bộc lộ cuống này rồi cắt và khâu buộc
cuống (với cắt gan P hoặc T) hoặc sẽ phẫu tích thêm nhu mô để kiểm soát và cắt
cuống Glisson gan P, T, PT hoặc các phân nhánh thứ 3 theo từ cuống PT. Cuống


11

Glisson sau khi được buộc và cắt sẽ tạo ra vùng thiếu máu tương ứng do đó dễ

PT phải được cấp máu bởi nhánh thư 2 bên phải, máu từ gan trở về TM
chủ qua TM gan phải. Các bước cắt gan PT phải được mô tả theo hình dưới
đây.

Phẫu tích 2 phân nhánh thứ 2 bên

Cách thức cắt các nhánh tính

phải và giữa

mạch đổ về TM gan phải

Phần gan sau khi đã được cắt bỏ

Hình 1.8: Cắt PT phải theo Takasaki
Cắt PT trái
Phương pháp này thông thường được gọi là cắt gan trái. Đây là thùy gan
nằm cạnh PT giữa và thùy đuôi. Có một cuống Glisson phân nhánh thứ 2 cấp
cho thùy này, máu từ gan trở về TM chủ qua TM gan trái và gan giữa cổ điển
hay TM gan giữa theo Takasaki


13

Phẫu tích phân nhánh thứ 2 bên trái

Cách thức cắt các nhánh tính mạch

Phần gan sau khi đã được cắt bỏ


TM chủ có thể thâm nhiễm, đè đẩy cho nên phẫu thuật cắt gan ở những
trường hợp này vẫn là một thách thức và mạo hiểm bởi nguy cơ mất máu
nhiều do tổn thương TM chủ. Li và cộng sự [30] tổng kết từ năm 1996-1998
tại bệnh viện trường đại học quân sự 2, Thượng Hải, có 16 BN tổn thương
TM chủ do cắt gan. Trong đó 12 BN được xử trí chỉ bằng cách kẹp cuống gan
toàn bộ, 3 BN kẹp cuống gan toàn bộ kết hợp kẹp TM chủ dưới dưới gan, 1
BN phải phối hợp kẹp cuống gan, kẹp TM chủ trên và dưới gan.
1.4.1.3. Tổn thương các thành phần mạch máu cuống Glisson
Biến đổi giải phẫu các thành phần cuống gan chủ yếu nằm ở vùng rốn
gan. Do vậy các biến chứng chủ yếu xẩy ra ở vùng này, đặc biệt những xử trí
biến chứng cũng rất phức tạp, nguy cơ tai biến và tử vong sau mổ cao nếu xử
trí thất bại. Khi tổn thương các thành phần cuống Glisson ở phần gan còn lại,
ngoài nguy cơ mất máu còn có nguy cơ suy gan sau mổ. Gan vẫn hoạt động
được nếu tổn thương gây tắc chỉ một trong hai thành phần là ĐM gan và TM
cửa. Tuy nhiên, nếu tổn thương cả hai mạch này hoặc tổn thương ĐM gan
hoặc TM cửa nhưng được phát hiện trong mổ thì tái tạo lại lưu thông mạch
cần phải thực hiện, có thể khâu nối tận tận hai đầu mạch hoặc ghép đoạn
mạch nhân tạo, tự thân khi mất đoạn dài [31].
1.4.1.4 Tổn thương đường mật
Tại rốn gan, đường mật gan phải và trái được mảng rốn gan bao quanh
nên phẫu tích tách riêng khá khó và dễ gây tổn thương. Đồng thời, do những
biến đổi giải phẫu đường mật làm cho phẫu thuật cắt gan dễ gây tổn thương
nhất là cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob. Do đó, nhiều tác giả khuyên
rằng để hạn chế tai biến này nên thực hiện cắt gan với việc kiểm soát cuống


15

Glisson trong nhu mô (Tôn Thất Tùng hoặc Takasaki, Launois) [26], [28]
hoặc cắt gan theo Lortat-Jacob nhưng đường mật sẽ được cắt sau, khi việc cắt

sau khi phẫu thuật so với mức độ ngay sau khi mổ (nồng độ hemoglobin ngay
tại thời điển sau khi mổ) có/không truyền hồng cầu sau mổ do giảm nồng độ
hemoglobin có/không can thiệp xâm lấn sau khi mổ (tắc mạch hay mổ lại) để
cầm máu. Với chẩn đoán chảy máu sau mổ cắt gan, bằng chứng chảy máu
trong ổ bụng nên được ghi nhận như lượng máu thực tế chảy qua dẫn lưu ổ
bụng nếu có thể (nồng độ hemoglobin trong dịch dẫn lưu >3g/dl) hoặc nhận
biết bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Với BN được truyền ngay sau
mổ do mất máu trong mổ tối đa 2 đơn vị hồng cầu khối không được xem là
chảy máu sau mổ cắt gan.
Chảy máu sau mổ được phân thành 3 mức độ
Độ A: nếu chảy máu được kiểm soát khi truyền lượng máu nhỏ (tối đa 2
đơn vị).
Độ B: Khi lượng máu truyền cho BN lớn hơn 2 đơn vị. Thêm nữa phải
sử dụng nhiều chế phẩm và thuốc làm tăng đông máu. BN không phải can
thiệp xâm lấn để cầm máu.
Độ C: BN ở độ C cần thiết phải có biện pháp can thiệp xâm lấn như nút
mạch hoặc mổ lại để kiểm soát chảy máu.
C. Reissfelder và cộng sự nghiên cứu biến chứng sau mổ cắt gan cũng sử
dụng định nghĩa của ISGLS [37]. Đến năm 2018, E. Birgin đánh giá các định
nghĩa của ISGLS về biến chứng sau mổ cắt gan thấy 7% BN có chảy máu sau
mổ trong đó độ A chiếm 86,2%, độ B chiếm 10,3%, độ 1 chỉ chiếm 3,5%[38]
1.4.2.2. Rò mật ra ngoài
Từ trước đến này có nhiều định nghĩa về rò mật, cho đến năm 2011
ISGLS [39] đã đưa ra định nghĩa thống nhất về rò mật như sau: khi dịch dẫn
lưu ổ bụng tăng hàm lượng bilirubin sau mổ ngày thứ 3 hoặc phải can thiệp
chẩn đoán hình ảnh (dẫn lưu qua siêu âm...) và mổ lại vì ổ dịch mật tồn dư


17



micromol/ L thì có tới hơn 59% BN sẽ tử vong, sau ngày thứ 7 sẽ tăng lên
63%. Do vậy các tiêu chí này nên được đánh giá sớm để có hướng điều trị khi
chưa có các triệu rõ ràng, hạn chế các biến chứng nặng.

Hình 1.10: Thay đổi pt, SB sau mổ, bình thường sau ngày thứ 5 các chỉ số
sẽ quay về như trước mổ.[40]
Cho đến năm 2011, sau khi đánh giá hơn 50 định nghĩa, nhóm nghiên
cứu quốc tế về phẫu thuật gan đã đưa ra định nghĩa suy gan sau mổ như sau:
“khả năng của gan để duy trì chức năng tổng hợp, chế tiết và thải độc bị suy
giảm, được đặc trưng bởi tăng chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR) và kết hợp tăng
bilirubin máu trong hoặc sau mổ ngày thứ 5” [41]. Đây là một định nghĩa đơn
giản, dễ áp dụng. Nghiên cứu này cũng đưa ra được phân độ suy gan [41].
1.4.2.4. Các biến chứng khác
Dịch màng phổi
Là biến chứng thường gặp trong mổ cắt gan do một số nguyên nhân
như : chấn thương cơ hoành, tắc các TM ở trong lồng ngực hoặc hệ thống
bạch huyết, động tác phẫu thuật lúc giải phóng dây chằng hoành. Do vậy
thường tràn dịch phía bên phải. Siêu âm, chụp XQ giúp chẩn đoán xác định.
Nếu tràn dịch ít thì không cần xử trí gì, nếu không có triệu chứng thì không


19

cần các phương pháp điều trị đặc hiệu. Các trường hợp nặng hơn cần cân nhắc
chọc hút hay dẫn lưu màng phổi [35].
Nhiễm trùng vết mổ
Thường xẩy ra 1 tuần sau khi phẫu thuật, tại vết mổ xuất hiện sưng nề và
chảy dịch. Trong một số trường hợp dịch ổ bụng nhiều cũng có thể chảy qua
vết mổ làm cho vết mổ không thể liền được, sau đó xuất hiện nhiễm trùng thứ

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU TÍCH CUỐNG VÀ CẮT GAN THEO
PHƯƠNG PHÁP TAKASAKI TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Trên thế giới
Năm 1998, Ken Takasaki đưa ra phân loại giải phẫu gan theo quan điểm
của ông dựa theo cây cuống Glisson. 3 thành phần TM cửa, ĐM gan, đường
mật trước khi vào gan được bọc bởi dây chằng gan tá tràng đi vào trong gan,
còn được gọi là cuống Glisson. Trước khi vào rốn gan, cuống Glisson chia
thành 2 phân nhánh thứ nhất, sau đó nhánh phải phân thành 2 phân nhánh thứ
hai, nhánh trái đi đến gốc dây chằng tròn được chuyển thành phân nhánh thứ
2 sau khi tách các cuống nhỏ vào PT 1. Toàn bộ nhu mô gan ngoài vùng thùy
đuôi được nuôi bởi 3 phân nhánh thứ 2, nên gan coi như được chia thành 3
PT: PT giữa, PT phải, PT trái. Trong mỗi PT cuống Glisson chia thành các
phân nhánh thứ 3 (từ 6-8) nhánh, mỗi nhánh cung cấp cho một đơn vị gan
được gọi là đơn vị hình nón [42].
Năm 2001, Yamamoto và cộng sự hồi cứu đánh giá hiệu quả cắt gan hệ
thống có kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan trên 204 BN có một u đơn độc
bé hơn 5cm trong giai đoạn 1990-1994, có 90 BN cắt gan hệ thống theo giải
phẫu trong đó: 65 BN được cắt gan hệ thống bằng cách kiểm soát cuống chọn
lọc tại rốn gan theo Takasaki (12 trường hợp PT bên trái, 26 trường hợp PT
giữa, 27 trường hợp PT bên phải) 25 trường hợp cắt nhiều hơn một PT (21
trường hợp cắt PT bên phải và giữa, 4 trường hợp cắt gan trung tâm: PT giữa
+ PT 4 theo Couinaud). 114 BN còn lại được cắt một phần gan tùy theo tổn


21

thương và chức năng gan (cắt gan có kiểm soát cuống từng phần gan nhỏ hình
nón). Kết hợp với yêu tố xâm lấn khối u ra ngoài vỏ hay chưa ra ngoài vỏ
thấy: 1, tỷ lệ sống sau 5 năm của BN cắt gan hệ thống có u xâm lấn ra ngoài

kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki. Khi so sánh với nhóm cắt gan theo
phương pháp truyền thống bằng nội soi thấy BN ở nhóm cắt theo phương
pháp Takasaki có ít biến chứng hơn, thời gian mổ ngắn hơn, ít BN phải truyền
máu hơn. Ở nhóm cắt gan theo truyền thống có nhiều BN còn diện cắt dương
tính, thời gian nằm viện lâu hơn[46].
Tại Việt Nam
Năm 2013, Trần Công Duy Long và cộng sự đánh giá 99 BN được cắt
gan theo giải phẫu có phẫu tích cuống Glisson thấy 100% trường hợp thành
công , có một trường hợp BN có khối u to ở hạ PT 5, 6 gây khó khăn khi bộc
lộ mặt sau cuống Glisson bên phải. Có 3 trường hợp chảy máu trong mổ do
tổn thương TM cửa phải, 2 trường hợp tổn thương ống gan PT sau, không có
trường hợp nào chảy máu, rò mật sau mổ do tổn thương cuống Glisson. Tác
giả kết luận phẫu tích cuống theo ngả sau của Takasaki có thể được thực hiện
dễ dàng và an toàn, cho phép xác định chính xác diện cắt giữa các PT, hạn chế
tối đa sự thiếu máu nhu mô gan, giảm mất máu trong quá trình cắt gan và triệt
để hơn về phương diện UT [15].
Năm 2015, Đoàn Văn Trân nghiên cứu thực hiện kỹ thuật cắt gan phẫu
tích cuống của Takasaki kết hợp nội soi đường mật nhằm điều trị triệt để tổn
thương. Nghiên cứu đánh giá 81 trường hợp cắt gan do sỏi mật thấy phẫu
thuật cắt gan có kiểm soát cuống Glisson cho kết quả tốt, sạch sỏi cao, tái phát
thấp, tỷ lệ tai biến, biếng chứng thấp [16].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


23

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


bệnh nhân)
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Lấy toàn bộ hồ sơ cắt gan theo phương pháp
Takasaki, phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

Vào bệnh án mẫu, vào số liệu SPSS

Mô tả đặc điểm kỹ thuật
kiểm soát cuống

Mô tả kết quả sớm
(Tai biến, biến chứng, tử
vong sau mổ…)

Sơ đồ nghiên cứu
2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu
Biến số và chỉ số
Định nghĩa
Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1
Tuổi
Được tính theo năm dương lịch
Giới
Nam, Nữ
Yếu tố nguy cơ (uống rượu, viêm Có, Không
gan B, viêm gan C, béo phì)
Tiền sử can thiệp u gan
Có, Không
(TACE, SIRT, RFA, PEI)
Triệu chứng lâm sàng (đau
Có, Không

Loại Biến số
Đơn vị G/L
Định lượng
%
Định lượng
Định lượng
A, B, C
Định tính
ng/mL
Định tính
%
Định tính
mAU/mL
Định tính
Không, Độ I, II, III
Định tính
mm, (đo kích thước lớn nhất)
Định lượng
Số lượng u: 1, 2, 3,> 3 khối. Tính Định tính
chất giàu mạch: có, không. Ranh
giới: rõ, không rõ. huyết khối TM:
VP1, VP2, VP3, VP4

Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2
TG phẫu tích cuống toàn bộ
Phút
Thành phần cuống phẫu tích
cuống trái, phải, giữa, cuống phân
nhánh thứ 3
Lượng máu mất trong phẫu

tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi
kết thúc khâu đóng vết mổ
Tổn thương đường mật
Có, Không: tổn thương phát hiện

Định lượng
Định tính
Định lượng
Định tính

Định tính

Định tính
Định tính

Định lượng
Định lượng
Định lượng
Định lượng
Định tính