1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng thường gặp trên lâm sàng, là giai đoạn diễn biến
cuối của các bệnh lý tim mạch. Bệnh có tỉ lệ hiện mắc, tử vong và chi phí điều trị
cao[1]. Do vậy suy tim hiện vẫn là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức
khỏe cộng đồng. Tần suất suy tim 1-2% trên quần thể người trưởng thành ở
các quốc gia phát triển và tăng đến > 10% trên dân số những người > 70 tuổi
[2]. Thống kê tại Mỹ năm 2005 có trên 5 triệu người bị suy tim với chi phí điều
trị ước đoán 27,9 tỷ đô la Mỹ[1].
Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp đã giúp cải
thiện đáng kể các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng kết cục sau ra
viện của các bệnh nhân (BN) suy tim vẫn còn rất tồi. Nghiên cứu ESC-HF
pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở BN
suy tim sau nhập viện là 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú là
7% và tỉ lệ tái nhập viện lần lượt trên 2 quần thể này là 44% và 32%[3].
Trong suy tim cấp hay những đợt mất bù cấp của suy tim mạn, tình trạng
sung huyết phổi do tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái là nguyên nhân dẫn đến
các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết, đây là một trong những lý
do chính khiến các BN suy tim phải nhập viện[4],[5]. Tình trạng sung huyết
phổi được chứng minh là xảy ra trước khi có các biểu hiện lâm sàng khởi phát
vì vậy đánh giá được ứ huyết phổi sẽ giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim
mất bù sắp xảy ra, là vấn đề chính trong chẩn đoán và tiên lượng cho các BN
suy tim. Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm vẫn còn là thách
thức và chưa có tiêu chuẩn vàng.
Siêu âm phổi được xem như là một phần mở rộng thêm của siêu âm tim,
ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi trong thực hành tim mạch là đánh giá dấu
hiệu “đuôi sao chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay còn gọi dấu hiệu
B-lines, đây là dấu hiệu siêu âm đặc trưng cho hội chứng kẽ - phế nang [6].
Tổng số “B-lines” thu được trên các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ta tính được



2.

Tìm hiểu giá trị của chỉ số ULCs trong tiên lượng tử vong tại viện, tái
nhập viện và tử vong ngắn hạn (sau 3 tháng).


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc
trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà
có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù
ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến
cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng
sức/tress ”[15],[16].
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim
Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới.
Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở
nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi
80-89, tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 22/1000 người
trong độ tuổi 80-89[17]. Một nghiên cứu lớn khác được tiến hành tại Scotland
từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới độ
tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với nữ giới
tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85[18].
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim

chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít
nhất 1 tháng, suy tim mạn mất bù (decompensated chronic HF) khi triệu
chứng và dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu đi có thể diễn tiến chậm
hoặc đột ngột và thường là nguyên nhân khiến BN phải nhập viện.
+ Suy tim cấp (acute HF) để chỉ những trường hợp bệnh khởi phát
đột ngột hoặc xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, nó có
thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF)
hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn
(acute decompensation of chronic HF).


5

- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn
hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.
- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu
chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và
hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch
phổi bít.
1.1.3.2. Phân độ chức năng và giai đoạn trong suy tim
Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy tim theo AHA/ACCF 2013 và phân độ suy
tim theo NYHA [20]
Các giai đoạn của suy tim theo
AHA/ACCF
A
Có nguy cơ cao bị suy tim
nhưng chưa có bệnh lý về
cấu trúc tim hoặc triệu
chứng của suy tim

thể lực thông thường có thể gây mệt,
hồi hộp, khó thở hay đau ngực
Hạn chế đáng kể các hoạt động thể lực.
BN dễ chịu khi nghỉ ngơi nhưng chỉ
hoạt động thể lực nhẹ có thể gây triệu
chứng cơ năng.
Không thể làm bất kỳ hoạt động thể
lực nào. Triệu chứng cơ năng của suy
tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một
vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu
chứng cơ năng gia tăng.

III

D

Suy tim kháng trị cần có IV
những biện pháp can thiệp
đặc hiệu


6

1.1.4. Chẩn đoán suy tim
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ESC 2016[15],[16] có 3 nhóm tiêu chuẩn chính giúp chẩn đoán suy
tim là:
- Tiêu chuẩn thứ 1: Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim gộp lại thành 1
tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn thứ 2: Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn thu

suy tim hoặc ở những BN
đã điều trị lợi tiểu)

Suy tim EF bảo
tồn(HFpEF)
Triệu chứng ± dấu hiệu
(dấu hiệu có thể không có
trong giai đoạn sớm của
suy tim hoặc ở những BN
đã điều trị lợi tiểu)

EF 40-49%
1. Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35 pg/ml,
NT-proBNP > 125 pg/ml)
2. Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương

EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35 pg/ml,
NT-proBNP > 125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái


Mệt mỏi
Phù chân
Ít điển hình
Ho về đêm

Ít đặc hiệu
Tăng cân (> 2 kg/tuần)

Thở khò khè

Giảm cân (trong HF tiến triển)

Cảm giác sưng phồng

Tiếng thổi tim

Ăn mất ngon

Phù ngoại biên

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

Ran phổi

Trầm cảm

Tràn dịch MP

Đánh trống ngực

triển của suy tim thường không được để ý cho đến khi những triệu chứng hay
dấu hiệu này xuất hiện và tăng lên, mặc dù phần lớn BN suy tim đều có tình
trạng quá tải dịch, đặc biệt là tình trạng sung huyết phổi được xác nhận
bằng hình ảnh X-quang ngực (bóng tim to, rốn phổi đậm, đường Kerley B
đáy phổi, có thể có tràn dịch màng phổi...).
Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10
mmHg. Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao vượt quá các kháng lực duy trì dịch
bên trong lòng mạch máu: Áp lực keo của huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh của mô kẽ
thì dịch từ lòng mạch sẽ thoát quản và tích tụ trong khoang mô kẽ phổi gọi là phù
mô kẽ phổi (giai đoạn đầu). Khi áp lực mao mạch phổi tăng nặng thêm thì các phế
nang sẽ tràn ngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử khi đó được gọi
là lụt phế nang, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu[5],[21].
Các nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi: Suy thất trái do hậu quả
của nhiều bệnh, do cản trở dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, kẹt van 2
lá, u nhầy nhĩ trái), các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [5] ,[20].
Ứ huyết phổi là tình trạng phổ biến ở các BN có những đợt mất bù cấp
của suy tim mạn. Nó liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: Tình
trạng quá tải dịch trong thất trái ở BN phân suất tống máu giảm hoặc sự tái
phân bố dịch trong phổi. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho tình
trạng ứ huyết phổi thường biểu hiện muộn. Việc xác định ứ huyết phổi sớm
bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đáng tin cậy và khách
quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho


9

bác sĩ lâm sàng. Ở những BN suy tim mạn khi tình trạng mất bù cấp sắp xảy
ra, thường có thời gian ủ bệnh nhiều ngày và nhiều tuần, trong đó có sự tích tụ
dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang. Phát hiện và điều trị ứ huyết
phổi trước khi nó thực sự có các biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng có thể ngăn

Theo Rafael Vazquez và cộng sự [25], LA > 26 mm/m2 có ý nghĩa tiên
lượng tử vong ở BN suy tim mạn tính.
1.3.3. Một số dấu ấn sinh học (NT- pro BNP, troponin T) giúp tiên lượng
BN suy tim
BNP và NT- ProBNP được sinh ra do sự căng dãn quá mức của tế bào cơ
tim. Chính vì vậy mà nồng độ BNP và NT – pro BNP tỷ lệ thuận với mức độ
suy tim. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh NT – Pro BNP là yếu tố tiên
lượng độc lập ở BN suy tim mạn tính [26]. Theo Masson Serger và Latini
Roberto, tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những BN suy tim mãn có nồng độ NT –
pro BNP > 1000 mg/ml [27].
Troponin T đặc hiệu cho cơ tim và có liên quan trực tiếp đến mức độ
hoại tử của cơ tim đang được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn
đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, trong những năm gần đây
nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc tăng nồng độ Troponin T
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong trong
nhóm BN suy tim mạn [28]. Theo Eduardo R. Per và cộng sự tăng Troponin T
là yếu tố tiên lượng xấu cho BN suy tim mạn . Theo Stanton, Eric B và cộng
sự trên 211 BN suy tim mãn NYHA III, IV theo dõi sau 1 tháng cho thấy BN
có troponin T tăng sẽ tăng nguy cơ tử vong [29].
1.3.4. Một số thang điểm tiên lượng ở BN suy tim
- Thang điểm MUSIC [25],[30]: Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự
tiến hành khảo sát trên 992 BN suy tim mạn từ 4/2003 đến 12/2004, với thời
gian theo dõi trung bình là 44 tháng. Trong quá trình nghiên cứu các nhà
nghiên cứu đã chọn ra 10 thông số có giá trị tiên lượng độc lập. Bằng thuật
toán phân tích hồi quy đa biến các nhà nghiên cứu đã xây dựng lên thang
điểm MUSIC
Bảng 1.4. Thang điểm MUSIC[25],[30]


11


9

9

EF ≤ 35%

5

5

5

Rung nhĩ

3

Blốc nhánh trái hoặc chậm dẫn truyền trong

7

thất
Ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất không

11

3

4


7

Tổng điểm tối đa

40

40

40

40

BN nguy cơ cao nếu tổng điểm >

20

20

20

20

bền bỉ

7

7

- Thang điểm Seattle Heart Failure Model (SHFM)[31]: Ra đời năm
2006 dựa trên nghiên cứu PRAISE1[32], SHFM dự đoán khá chính xác khả


12

8
Ức chế men chuyển
9
Chẹn beta giao cảm
10 Ức chế thụ thể
11 Kháng thụ thể aldosterone
12 Statin
13 Allopurinol
14 Statin
15 Máy tạo nhịp hai buồng
16 Cấy máy phá rung tự động (ICD)
17 Máy tạo nhịp hai buồng + ICD
18 Natri máu (138 – natri máu, mmol/l)
19 100/cholesterol (dl/mg)
20 Nếu hemoglobin < 16, 16 – hemoglobin (g/dl)
21 Nếu hemoglobin > 16, hemoglobin – 16 (g/dl)
22 Bạch cầu lympho (mỗi 5 %)
23 Acid uric (mg/dl)
- Thang điểm ELAN-HF [33]: Thang điểm ELAN – HF

0,770
0,660
0,850
0,740
0,630
1,571
0,630

5001 – 15000
> 15000
Tuổi ≥ 75
Phù chân lúc nhập viện

Điểm
1
1
3
4
1
1


13

5
6
7
8

Huyết áp tâm thu khi nhập viện ≤ 115 mmHg
Natri máu khi nhập viện < 135 mmol/l
Ure máu khi ra viện ≥ 15 mmol/l
NYHA khi ra viện III/IV
- Phân tầng nguy cơ tử vong theo thang điểm ELAN-HF

1
1
1


A: Phổi bình thường

B: Phổi ứ huyết

C: Phù phổi (B-lines

Dấu hiệu A-Line

(Dấu hiệu B-lines)

hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.1. A: Phổi bình thường , B: Dấu hiệu “Đuôi sao chổi”, C: Phù phổi
Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơ
bản của nhu mô phổi theo trục ngang: Dấu trượt màng phổi, A-line (hình
1.1A). Khi phổi ứ huyết trong hội chứng kẽ - phế nang biểu hiện trên siêu âm
phổi là sự xen lẽ giữa màu đen và màu trắng tức là có sự xuất hiện của dấu
hiệu đuôi sao chổi hay dấu hiệu B-lines (hình 1.1B). Trường hợp có phù phế
nang thì phổi trắng hoàn toàn là sự kết hợp và hoà lẫn vào nhau của các
đường B-lines (hình 1.1C)
1.4.1.2. Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu B-lines .
Hình ảnh siêu âm phổi bản thân nó là những hình ảnh giả do phản xạ của
sóng siêu âm từ đường màng phổi lá thành theo mặt phân cách giữa khí và dịch
của vách liên thùy. Sóng siêu âm đi qua tổ chức phổi bình thường ứ khí sẽ hình
thành các hình ảnh giả do phản xạ hoàn toàn của sóng siêu âm tạo ra các đường
nằm ngang lặp đi lặp lại với những khoảng cách bằng với khoảng cách từ lá
thành màng phổi đến da. Những đường đó gọi là đường A-lines (hình 1.1A).
Trong hội chứng phế nang - kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các
phế nang, nhiều hơn dịch tích tụ trong lòng các phế nang. Sóng âm khi đến

phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng cách giữa các
vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi nếu thấy
khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu khoảng
cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đã tràn vào các phế nang
(phù phế nang). Khi theo dõi BN khoảng cách giữa các B-lines càng ngắn thì
bệnh càng nặng và ngược lại [36].
1.4.2. Vai trò của siêu âm phổi khi đánh giá chỉ số ULCs
1.4.2.1. Vai trò của chỉ số ULCs trong đánh giá tình trạng sung huyết phổi
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy, ULCs tương
quan chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scanner [37]
và X-quang[38]. Chỉ số B-lines có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng
(NYHA), với NT-proBNP, EF[11],[39] và áp lực mao mạch phổi bít [40].


17

Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 BN từ 07 nghiên cứu khác nhau
cho thấy B-lines rất hữu ích trong chẩn đoán các nguyên nhân khó thở cấp tại
các phòng cấp cứu với độ nhạy là 94,1% và độ đặc hiệu là 92,4% trong chẩn
đoán suy tim mất bù cấp [41]. Các kết quả này cũng được chứng minh trong một
nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 BN từ 07 trung tâm của Italya và
cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các triệu chứng lâm
sàng, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trong đánh giá tình trạng ứ huyết
phổi [42]. Siêu âm phổi cũng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự thay đổi
của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điều trị[34],[43].
1.4.2.2. Vai trò của chỉ số ULCs trong tiên lượng BN suy tim.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò của B-lines trong tiên
lượng BN suy tim[12],[13],[44],[45]: Số lượng B-lines ở thời điểm trước khi
ra viện có liên quan đến tiên lượng tái nhập viện của BN suy tim, chỉ số ULCs
và có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như:

khoang liên sườn và vẫn cho phép chùm tia siêu âm xuyên đủ sâu để xem cấu
trúc xa. Hơn nữa đầu dò này lại được sử dụng đồng thời trong siêu âm tim.
- Siêu âm phổi ngoài cung cấp thông tin về B-lines nó còn cung cấp
thông tin về nhiều dấu hiệu khác như: Sự hiện diện của các A-line là đường cơ
bản của nhu mô phổi bình thường, các hình ảnh về tràn dịch màng phổi và tràn
khí màng phổi. B-lines bắt đầu từ đường màng phổi lá tạng, do vậy sự xuất hiện
của B-line có thể loại trừ tràn khí màng phổi. Sự vắng mặt của B-lines, hoặc mất
sự chuyển động của dấu trượt phổi là một định hướng tin cậy đến tràn khí màng
phổi [41].

1.4.3.2. Hạn chế
- Siêu âm phổi ở những BN bị vết thương lớn vùng ngực với vùng băng
rộng trên da và tràn khí dưới da làm hạn chế tiếp cận. BN béo phì làm giảm


19

chất lượng hình ảnh. Siêu âm phổi đánh giá tốt trong phạm vi từ nhu mô sát
màng phổi đến độ sâu 2-4 cm.
- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khi
siêu âm phổi trên BN có bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá
phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với
nhu mô phổi bị xơ và khô)[48]. Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào
các thăm khám lâm sàng, siêu âm tim. Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng Blines theo tư thế BN, với số B-lines ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư
thế ngồi [49].
1.5. Các nghiên cứu về chỉ số ULCs trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về giá trị tiên lượng của chỉ số ULCs
trên BN suy tim
Nghiên cứu Fencesca Frassi và cộng sự năm 2007[45], trên 290 BN nhập
viện vì khó thở và/hoặc đau ngực, siêu âm phổi được đánh giá tại thời điểm nhập

chỉ số ULC ra viện > 15 là yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ có biến cố gộp tử
vong và tái nhập viện trong vòng 6 tháng với HR: 11,74; 95%CI: 1,30 - 106.16.
Nghiên cứu của Elka Platz và cộng sự năm 2016[13], trên 185 BN suy tim
mạn tính ngoại trú được theo dõi 6 tháng. Trên siêu âm phổi, lồng ngực được
chía thành 8 vùng chọn lát cắt dọc có số đường B-lines cao nhất đại diện cho
mỗi vùng, chỉ số ULCs là tổng số B-lines của 8 vùng được phân chia làm 3
nhóm: 0 B-lines; 1-2 B-lines; ≥ 3 B-lines. Tiêu chí chính là tái nhập viện vì suy
tim và tử vong do mọi nguyên nhân, trong thời theo dõi 6 tháng có 50 BN tái
nhập viện và tử vong chiếm 27%. Nhóm BN có B-lines ≥ 3 có nguy cơ có
biến cố gộp tái nhập viện và tử vong cao hơn so với nhóm BN 0 B-lines với
HR: 4,08; 95%CI: 1,95-8,54.
1.5.2. Nghiên cứu về siêu âm phổi ở Việt Nam
Siêu âm phổi vẫn chưa được áp dụng phổ biến ở Việt Nam vì vậy mà các
nghiên cứu liên quan đến vấn đề này còn khá hạn chế đặc biệt là nghiên cứu


21

về siêu âm phổi trên nhóm BN có bệnh lý tim mạch. Đến thời điểm hiện tại,
chúng tôi chỉ tìm kiếm được duy nhất một nghiên cứu trên nhóm BN suy tim
của tác giả Nghiêm Xuân Khánh, Nguyễn Thị Bạch Yến và cộng sự năm 2016
[11] . Trong nghiên cứu có 53 BN suy tim nhập viện, siêu âm phổi được được
thực hiện tại 2 thời điểm vào viện và trước ra viện trên 28 cửa sổ siêu âm. Kết
qủa cho thấy chỉ số ULCs nhập viện là 78,62 ±34,48 cao hơn rõ rệt so với
ULCs ra viện 26,67 ± 13 (p

- Có bệnh lý tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng nề sẽ được can thiệp hoặc
phẫu thuật trong thời gian theo dõi
- Có bệnh lý trầm trọng khác kèm theo làm giảm thời gian sống và ảnh
hưởng đến tái nhập viện của BN: Ung thư giai đoạn cuối, AIDS giai đoạn
cuối, suy gan, suy thận giai đoạn cuối
- BN suy tim có thai, BN dưới 18 tuổi
- BN không thu thập đủ số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- BN có hình ảnh siêu âm tim và phổi không đủ tiêu chuẩn phân tích kết quả
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc, các BN được đánh giá tại
thời điểm nằm viện, trước ra viện và 3 tháng sau ra viện.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ của tổ chức
y tế thế giới

+ p: Tỷ lệ biến cố gộp (tử vong và tái nhập viện) trong vòng 1 tháng ở BN
suy tim EF< 40% theo nghiên cứu Hoàng Thị Hòa và cộng sự là 40% [59]:p = 0,4
Cỡ mẫu tính toán được: n = 50BN
Cỡ mẫu nghiên cứu dự kiến là 55 BN (sai số bỏ cuộc 10%)
Cách chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ
đích. Tất cả các BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ
được chọn vào mẫu nghiên cứu theo trình tự thời gian từ tháng 8/2017 đến
tháng 6/2018 cho đến khi đủ số lượng BN.


24

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu (sơ đồ nghiên cứu mục 2.2.7)

2.2.4.2. Các biến số và chỉ số về đặc điểm lâm sàng khi nhập viện và trước
khi ra viện.
- Phân loại NYHA: Theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch New York [50]
- Huyết áp: Đo bằng huyết áp kế quấn ở cánh tay lấy tại thời điểm lúc
nhập viện và trước khi ra viện.
- Tần số tim (chu kỳ/phút): Nghe tim đếm nhịp tim trong một phút bằng
đồng hồ bấm giây hoặc dựa theo tần số tim trên điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển
đạo lấy tại 2 thời điểm lúc nhập viện và trước khi ra viện.
- Các triệu chứng: Phù mắt cá chân, phù phổi cấp, gan to, tĩnh mạch cổ
nổi và/hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, ran ẩm ở phổi, phù phổi
cấp.
- Nguyên nhân suy tim: Tăng HA, bệnh cơ tim giãn, bệnh van tim, bệnh
tim bẩm sinh.
2.2.4.3. Biến số và chỉ số huyết học,sinh hóa máu: Được làm tại khoa sinh
hóa bệnh viện Bạch Mai tại thời điểm nhập viện và trước ra viện.
- Số lượng bạch cầu (G/l)
- NT-proBNP: Chuyển đổi đơn vị định lượng NT-proBNP theo hệ đo
lường SI: pmol/L × 8,475 = pg/ml; 1pg/ml = 1 ng/l. Phân loại NT-proBNP
theo thang điểm ELAN-HF [33]: < 1500 pg/ml, 1500-5000 pg/ml, 500115000 pg/ml, >15000 pg/ml. Tính mức giảm NT-proBNP: 100 x (NT-proBNP
nhập viện – NT-proBNP ra viện) /NT-proBNP nhập viện.
- Troponin T (ng/ml): Giá trị của Troponin T được coi là tăng khi trên
99% bách phân vị của phân bố giá trị chuẩn, lấy điểm cắt là 0,014 ng/ml.
- Ure máu (mmol/l): Phân loại ure máu ( ≥15 mmol/l, < 15 mmol/l) theo
thang điểm ELAN-HF.
- Creatinin máu (µmol/l): Tính mức lọc cầu thận theo công thức
Cockcroft & Gault như sau.