B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN CANH HO

SO SáNH HIệU QUả CủA NORADRENALIN Và
PHENYLEPHRIN
TRONG ĐIềU TRị TụT HUYếT áP SAU GÂY TÊ TủY
SốNG
Để Mổ LấY THAI

Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

: 8720102

ấ CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
TS. NGUYN TON THNG


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

: American Society of Anesthesiologists physical status class
(Phân loại sức khỏe bệnh tật theo ASA).


: Huyết áp động mạch

HATB

: Huyết áp trung bình

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

TS

: Tủy sống

VAS

: Thước đo độ đau (Visual Analoge Scale)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một vài nét về giải phẫu và sinh lí ở phụ nữ có thai :.............................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống:............................................................................3
1.1.2. Tủy sống:...........................................................................................5

3.2.3. Tuổi thai...........................................................................................41
3.2.4. Chỉ định mổ.....................................................................................42
3.3. Đặc điểm về gây tê tủy sống và phẫu thuật...........................................42
3.3.1. Liều thuốc tê Marcain sử dụng........................................................42
3.3.2. Thời gian khởi tê.............................................................................43
3.3.3. Mức phong bế tối đa........................................................................43
3.3.4. Thời gian các thì phẫu thuật............................................................43
3.4. Thay đổi về tuần hoàn trong phẫu thuật................................................44
3.4.1. Huyết áp và tần số tim trước phẫu thuật..........................................44
3.4.2. Tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.............................................44
3.4.3. Thời điểm tụt huyết áp.....................................................................44
3.4.4. Điều trị tình trạng tụt huyết áp với Noradrenalin và Phenylephrin....45
3.4.5. Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng..........................................................45
3.4.6. Tỷ lệ sử dụng thuốc Atropin trong nghiên cứu................................45
3.4.7. Tỷ lệ tụt huyết áp trên 30% huyết áp nền........................................46
3.4.8. Thay đổi tần số tim trong phẫu thuật...............................................46
3.4.9. Thay đổi nhịp tim sau khi sử dụng thuốc co mạch..........................46
3.4.10. Thay đổi huyết áp tâm thu.............................................................47
3.4.11. Thay đổi huyết áp tâm trương.......................................................47
3.4.12. Thay đổi huyết áp trung bình.........................................................47


3.4.13. Lượng dịch truyền sử dụng trước và trong mổ..............................48
3.5. Thay đổi về hô hấp................................................................................48
3.6. Tình trạng sơ sinh..................................................................................48
3.6.1. Cân nặng và giới tính của sơ sinh....................................................48
3.6.2. Chỉ số Apgar của sơ sinh ở phút thứ 1 và thứ 5..............................49
3.7. Tác dụng không mong muốn.................................................................49
3.8. Đánh giá của phẫu thuật viên và bệnh nhân..........................................50
3.9. Mạch, huyết áp tại phòng hồi tỉnh.........................................................51


Bảng 3.6.

Mức phong bế tối đa...................................................................43

Bảng 3.7.

Thời gian các thì phẫu thuật........................................................43

Bảng 3.8.

Huyết áp và tần số tim trước gây tê............................................44

Bảng 3.9.

Tỷ lệ tụt HA (>20% so với HA nền) trong mổ............................44

Bảng 3.10. Thời điểm tụt HA > 20%.............................................................44
Bảng 3.11. Điều trị tụt HA bằng Noradrenalin và Phenylephrin...................45
Bảng 3.12. Tỷ lệ tăng huyết áp phản ứng......................................................45
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng Atropin sulphat.....................................................45
Bảng 3.14. Tỷ lệ tụt HA (> 30% so với HA nền) trong mổ...........................46
Bảng 3.15. Thay đổi tần số tim trong mổ.....................................................46
Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim khi sử dụng thuốc co mạch.........................46
Bảng 3.17. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ...........................................47
Bảng 3.18. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ.....................................47


Bảng 3.19. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ.......................................47
Bảng 3.20. Lượng dịch truyền trước và sau gây tê........................................48

phương án vô cảm tối ưu cho phẫu thuật lấy thai. GTTS có rất nhiều ưu
điểm : kỹ thuật dễ tiến hành, giảm đau giãn cơ tốt, mẹ tỉnh để chứng kiến con
chào đời, hạn chế được các tác dụng bất lợi của thuốc gây mê lên mẹ và sơ
sinh. Do đó GTTS là phương pháp vô cảm được lựa chọn chủ yếu 95% cho
mổ lấy thai ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
GTTS bên cạnh có rất nhiều ưu điểm cũng có nhiều bất lợi trong đó bất
lợi gặp thường xuyên nhất là tụt huyết áp ( tụt huyết áp được định nghĩa là khi
huyết áp giảm ≥ 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân ) [2], [3], [4]. Tỷ lệ
tụt huyết áp có thể lên tới 80% [5], [6], [7] nếu không áp dụng các biện pháp
dự phòng như truyền dịch, nằm nghiêng trái 15 và dùng thuốc co mạch [8],
[9]. Tụt huyết áp gây ra rất nhiều nguy hiểm cho mẹ và thai nhi, như giảm lưu
lượng máu tử cung – thai gây thiếu máu thai, toan máu, giảm cung lượng tim
mẹ có thể gây rối loạn ý thức, nặng nề hơn có thể ngừng tim [5].


2

Hiện nay có rất nhiều phương pháp dùng để điều trị tụt huyết áp sau
GTTS mổ lấy thai, trong đó có phương pháp sử dụng thuốc co mạch. Trên thế
giới ephedrine là thuốc co mạch được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng, gần
đây phenylephrine được cho là lựa chọn hợp lý hơn cho điều trị tụt huyết áp
sau GTTS để mổ lấy thai, do phenylephrine là thuốc kích thích chọn lọc thụ
thể α1 – giao cảm, thuốc gây co mạch làm tăng huyết áp, ít gây tác dụng phụ
lên nhịp tim mẹ, ít ảnh hưởng tới thai nhi [10]. Những năm gần đây, ở Việt
Nam đã có những nghiên cứu và sử dụng phenylephdrin một cách thường
xuyên hơn.
Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy lợi ích của noradrenalin trong
điều trị tụt huyết áp sau GTTS mổ lấy thai như làm tăng cung lượng tim của
mẹ, ít gây tình trạng mạch nhanh, làm giảm tình trạng toan máu thai nhi, bên
cạnh tác dụng nâng huyết áp. [11], [12].

Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài
khoang dưới nhện. Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.


4

Các khoang gồm có khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện.
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng
vàng, phía trước là màng cứng. Trong khoang ngoài màng cứng chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Nằm trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy
sống [3], [16].

Hình 1.1: Xương cột sống [16]


5

1.1.2. Tủy sống:
Tủy sống kéo dài từ hành não tới L1-2, tủy sống nằm trong ống sống được
tạo bởi đốt sống và các cung của nó. Do vậy khi gây tê tủy sống (TTS) thường tê
vào các khe L3-4, L4-5 sẽ ít nguy cơ gây tổn thương cho tủy sống [16].
Các khoanh tủy có vùng chi phối cảm giác nhất định trên cơ thể:
- T4: mức ngang núm vú, nếu thuốc tê ảnh hưởng từ đốt này trở lên
-

có thể gây ức chế thần kinh tim.
T6: ngang mỏm xương ức.
T8: ngang bờ dưới xương sườn 10.
T10: ngang rốn, là mốc đánh giá thường phải đạt trong mổ chi dưới.
T12: tương ứng với nếp lằn bẹn.

Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua lưu lượng
sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua nhung mao của màng
nhện [3].
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên
hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó, khi gây tê
ngoài màng cứng liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở người bình thường mà vẫn đạt
được ngưỡng ức chế [15].
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: động mạch
đập, thay đổi tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực… Tuần
hoàn của dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau
GTTS bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong
lipid có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào
thải rất nhanh chóng. Morphin ít hòa tan trong mỡ lại gắn nhiều vào protein
hơn so với fentanyl, do vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác
dụng kéo dài.
1.1.4. Đặc điểm sinh lí ở phụ nữ có thai:
1.1.4.1. Hô hấp
Thay đổi về lồng ngực
Khi mang thai, kích thước của thai tăng dần theo tuổi thai. Tử cung có
thai đẩy cơ hoành lên cao hơn bình thường khoảng 4 cm ở cuối kỳ thai nghén.


8

Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, vòng đáy ngực tăng 5
– 7 cm [15].
Thay đổi thông khí
Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Độ đàn hồi ngực giảm,
đàn hồi phổi cũng giảm. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén,
dẫn đến tăng thông khí, thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ

Huyết áp (HA) tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng.
Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối kỳ thai nghén (do
phát triển tuần hoàn tử cung- rau, co mạch do hormon: estrogen, progesteron,
prostaglandin) [15].
Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối kỳ thai nghén.
Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% - 40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.
Lưu lượng tưới máu tử cung tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến
500 ml/phút lúc đủ tháng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng
máu tử cung – rau. Tuần hoàn tử cung – rau có sức cản mạch máu thấp.
- Thay đổi huyết động do tư thế
Cuối thời kỳ thai nghén, khi sản phụ nằm ngửa, duỗi chân, lưu lượng tim
giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm > 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau
gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý
thức. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm nghiêng
trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300 – 500 ml dịch.
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng sẽ
giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng, do đó, cần giảm liều thuốc tê
và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch.


10

1.1.4.3. Tử cung
Bánh rau là nơi diễn ra quá trình trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai.
Bánh rau ngâm trong hồ huyết, hồ huyết được cấp máu bởi các động mạch xoắn
của tử cung người mẹ. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong của
thai nhi, cấp máu đến bánh rau, các mạch máu phân chia nhỏ dần thành các mao

dễ ảnh hưởng đến thai.
Trao đổi chất giữa cơ thể mẹ và thai nhi thực hiện tại bánh rau, các chất
có trong máu mẹ sang cơ thể con có chọn lọc, tuy nhiên, nhiều thuốc có trong
máu mẹ có thể đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc
đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất hóa học của


11

thuốc. Khi thuốc đi qua rau thai vào cơ thể con, 50% đi qua gan và được gan
khử độc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi.
1.1.4.4. Tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị giảm,
tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và nồng độ acid dịch vị tăng do gastrin rau thai.
Phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hàng đầu của bác sĩ gây mê hồi sức.
Do vậy, gây tê vùng nói chung và GTTS nói riêng được ưu tiên hoặc chọn để
tránh được nguy cơ trào ngược hít phải chất chứa trong đường tiêu hoá gây
hội chứng Meldelson.
1.2. Tê tủy sống trong mổ lấy thai :
1.2.1 Lịch sử gây tê tủy sống
- Năm 1885, Corning – một nhà thần kinh học người Mỹ phát hiện ra
gây tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó
trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có
thể áp dụng phương pháp này vào phẫu thuật.
- Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ
nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng.
- Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau
đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng.
- Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì

1.2.3. Ảnh hưởng của tê tủy sống trên phụ nữ có thai :
1.2.3.1. Ảnh hưởng trên huyết động :
Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc tê là do ức chế hệ
thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, tụt huyết áp. Mức độ ức chế
dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết áp càng nặng và khi ức chế thần kinh
vượt trên mức ngực T4 gây ức chế dẫn truyền trong tim nếu không được điều
trị kịp thời có thể gây vô tâm thu, ngừng tim [20], [21].
Phong bế giao cảm gây giãn tĩnh mạch dẫn đến giảm tiền gánh nên


13

giảm lưu lượng tim, đồng thời gây giãn động mạch dẫn tới giảm sức cản
ngoại vi. Trong thực tế mức độ phong bế của cảm giác rộng hơn vận động 2-3
khoanh tủy trong khi phong bế giao cảm rộng hơn 2-6 khoanh tủy do đó khi
đánh giá trên lâm sàng cần lưu ý. Các sợi cảm giác nhỏ mỏng, dẫn truyền
chậm nên dễ phong bế hơn sợi vận động to, dày, dẫn truyền nhanh nên khó
phong bế, sợi giao cảm tiền hạch dù có kích thước lớn hơn sợi cảm giác
nhưng lại là sợi có độ nhạy với thuốc tê nhất (gấp 3 lần sợi cảm giác) do đó dễ
bị ức chế nhất.
Ở phụ nữ có thai, tụt huyết áp dễ xảy ra hơn do khối thai chèn ép tĩnh
mạch chủ làm cản trở tuần hoàn trở về.
Có thể gặp chậm nhịp tim trong TTS, dùng atropin khi cần thiết tùy
thuốc vào mức độ mạch chậm và mạch nền của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có
mạch
1.2.3.1. Khi chọc tủy sống:
- Thất bại: không chọc được do bệnh nhân vôi hóa, thoái hóa cột sống.
- Chọc vào các rễ thần kinh: khi tiến hành chọc bệnh nhân thấy đau nhói,
giật chân một bên hoặc hai bên, phải rút kim ra và chọc chỗ khác.
- Chọc vào mạch máu: nếu kim có máu chảy ra, chờ đợi nếu thấy máu
loãng dần và trong trở lại thì mới tiêm thuốc, nếu máu tiếp tục chảy ra thì rút
kim ra và chọc chỗ khác.
1.2.3.2. Sau khi chọc tủy sống:
- Tụt huyết áp và mạch chậm.
- Buồn nôn và nôn: thường do tụt huyết áp và thay đổi áp lực nội sọ.
- Nhức đầu: thường xuất hiện sau 24-48 giờ, do rách màng cứng làm mất


15

dich não tủy, thường gặp ở người trẻ hơn.
- Bí tiểu: thường do tác dụng phụ của thuốc tê, nhất là thuốc họ morphin.
- Đau chỗ chọc: do tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da và dưới da.
- Các biến chứng thần kinh: tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây
hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác da, hội chứng đuôi ngựa.
- Ngứa, rét run.
1.3. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
1.3.1. Các thuốc sử dụng trong tê tủy sống
1.3.1.1. Bupivacain

 Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tê tại chỗ, thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng
kéo dài, pH của thuốc là 4-6, pKa=8,1, hệ số tan trong mỡ là 27,5, tỷ lệ gắn
vào protein của huyết tương từ 88% đến 96%. Thuốc được Ekstam tổng hợp
vào năm 1957 và được Widman sử dụng vào lâm sàng năm 1963.


 Dược lực học:
Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể
µ-opioid, tác dụng là giảm đau và gây ngủ.
Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có
tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút. Thuốc có tác dụng
giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần.
Tác dụng trên hô hấp: fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế
trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Tác dụng không mong muốn: gây suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón,
hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồn ngủ, đau đầu, lú lẫn, ảo giác, sảng khoái,
ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu. Phản ứng da: mẩn đỏ, ban đỏ.

 Sử dụng thuốc trong lâm sàng.
Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ.
Dùng giảm đau trong TTS hoặc NMC: phối hợp fentanyl với marcain
hoặc lidocain có thể dùng fentanyl liều 0,1 – 0,15 μg/kg [28], [29], [30].
1.3.2. Các thuốc dùng trong nghiên cứu:
1.3.2.1. Noradrenalin
Tên chung quốc tế: noradrenalin / norepinephrin.
Loại thuốc: Thuốc cường hệ adrenergic ( cường hệ giao cảm
Dược lý và cơ chế tác dụng [28], [31], [32].


17

Noradrenalin là chất dẫn truyền thần kinh của sợi hậu hạch giao cảm.
Tác dụng mạnh lên receptor alpha, tác dụng rất yếu lên receptor beta.
Noradrenalin tác động trực tiếp lên các thụ thể alpha adrenergic, thuốc cũng
kích thích trực tiếp lên các thụ thể beta adrenergic ở tim ( thụ thể β 1 ) nhưng