BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

TỶ LỆ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN
THEO PHÂN LOẠI LANZA Ở BỆNH NHÂN SỬ DỤNG
THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành :Tim mạch
Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
2. TS. Đào Việt Hằng

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1 THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU.........................................3
1.1.1 Aspirin................................................................................................3

2.3.5. Phương pháp thu thập xử lý số liệu.................................................21
2.3.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.............................................................21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................22
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....22
3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................22
3.1.2. Đặc điểm về tuổi.............................................................................22
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................23
3.1.4. Đặc điểm sử dụng thuốc ức chế P2Y12..........................................23
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG QUA NỘI SOI DD-TT VÀ PHÂN LOẠI
TỔN THƯƠNG THEO LANZA..........................................................24
3.2.1. Tỉ lệ và vị trí tổn thương nội soi DD-TT ở các nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.......................................................................................24
3.2.2. Đặc điểm tổn thương qua nội soi DD-TT của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.......................................................................................24
3.2.3. Mức độ tổn thương nội soi DD-TT ở những nhóm bệnh nhân
nghiên cứu theo phân loại Lanza....................................................25
3.3. ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC DD-TT THEO THANG
ĐIỂM LANZA VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG..........................................................................................26
3.3.1. Mối liên quan giữa mức độ của tổn thương với một số đặc điểm lâm sàng...26
3.3.2. Mối liên quan giữa mức độ của tổn thương nội soi DD-TT với một
số bệnh lý........................................................................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

liên quan đến xơ vữa mạch như bệnh lý mạch vành, bệnh lý hệ động mạch hệ
Động mạch chi dưới, hệ động mạch não đang dần trở thành bệnh lýnên phổ
biến hơn trong cơ cấu bệnh tật tại Việt Nam. Vì vậy các thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu với tác dụng ngăn chặn quá quá trình ngưng tập tiểu cầu tại các vị
trí tổn thương thành mạch, là một trong 3 giai đoạn của quá trình đông máu,
từ đó ngăn chặn việc hình thành cục máu đông gây bít tắc các mạch máu,
ngày càng được sử dụng phổ biến nhằm mục đích dự phòng tiên phát hoặc thứ
phát các biến cố tắc mạch, cải thiện tiên lượng bệnh nhân.
Các thuốc Chống ngưng tập tiểu cầu được nghiên cứu trong khoảng thế
kỷ trở lại đây, bắt đầu từ aAspirin với vai trò ban đầu là thuốc chống viêm giảm
đau, sau đó tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin liều cao được sử dụng
để ngăn ngừa các biến chứng tắc mạch ở các bệnh nhân tim mạch. Về sau nhiều
loại thuốc với các cơ chế tác động khác nhau lên tiểu cầu được nghiên cứu như
Nhóm thuốc ứỨc chế P2Y12, tThuốc ức chế thụ thể Gb IIb/IIIa, thuốc ức chế
cạnh tranh PAR1….. Trong đó Aspirin và các thuốc ức chế P2Y12 được nghiên
cứu và sử dụng phổ biến nhất.
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu gây ức chế hình thành cục máu
đông tự nhiên của cơ thể. Chính vì vậy mà tác dụng phụ phổ biến nhất chung
cho các thuốc loại này là gây tăng nguy cơ chảy máu. Biểu hiện của tác dụng
phụ này có thể từ xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu khó cầm sau
thủ thuật cho tới các chảy máu lớn như chảy máu tiêu hóa hoặc xuất huyết
não. Trong số đó, chảy máu tiêu hóa và các tổn thương đường tiêu hóa là một
biến chứng rất thường gặp.
Các cơ chế gây tổn thương đường tiêu hóa do các thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu khác nhau ở từng loại thuốc. AVới aspirin vừa trực tiếp gây t,
ổntác dụng tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa mà cụ thể là tổn thương
niêm mạc dạ dày – tá tràng, vừa ức chế các quá trình tăng sinh bảo vệ niêm
mạc dạai dàyđược gây ra bởi 2 cơ chế chính :. Các nghiên cứu quan sát cho



tăng lên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ tổn thương


3
đường tiêu hóa trên theo phân loại Lanza ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu và các yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa trên theo phân loại Lanza
ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tổn thương đường tiêu hóa
trên ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

Kết tập tiểu cầu tại vị trí tổn thương thành mạch là 1 trong 3 giai đoạn chủ
yếu của quá trình đông máu, hình thành cục máu đông. Ngăn chặn quá trình
ngưng tập tiểu cầu từ đó làm ngăn chặn quá trình hình thành cục máu đông,
dự phòng nguy cơ tắc mạch do huyết khối, đóng vai trò quan trọng trong việc
dự phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có tổn thương nội mạch hoặc có
can thiệp vào nội mạch. Có rất nhiều các loại thuốc đã được nghiên cứu và
đưa vào sử dụng tác động lên các cơ chế khác nhau của quá trình ngưng kết
tiểu cầu như: aspirin, Nhóm thuốc Ức chế P2Y12, Thuốc ức chế thụ thể Gb
IIb/IIIa, thuốc ức chế cạnh tranh PAR1….. Trong đó Aspirin và các thuốc ức
chế P2Y12 được nghiên cứu và sử dụng phổ biến nhất
1.1.1 Aspirin
Aspirin ban đầu được tìm ra và sử dụng như một loại thuốc chống viêm
giảm đau. Tuy nhiên, do các thuốc chống viêm giảm đau được nghiên cứu và
tìm ra nhiều chất mới có tác dụng giảm đau mạnh hơn, lâu hơn và ít tác dụng

viªm

Prostaglandin H2
(+)

Prostaglandin Synthetase

Prostacyclin Thromboxan Prostaglandin E2
Prostaglandin F2
Prostaglandin E2
Prostaglandin F2
Thành mạch Tiểu Cầu
Prostaglandin D2
Prostaglandin I2
Dạ dày và thận
Hình 1.1: Cơ chế tác dụng chính của thuốc CVKS (Theo Jouzeau)[4]
Các chỉ định của aspirin trong bệnh lý tim mạch bao gồm: Dự phòng
thứ phát các biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đau ngực ổn
định và không ổn định, sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. Aspirin có thể
giảm khoàng 25% biến cố tim mạch. Aspirin còn dự phòng tiên phát đột quỵ


5
não ở những bệnh nhân có rung nhĩ có CHADS – VASc
cầu tốt hơn 1 thuốc. Các nghiên cứu cũng chỉ ra việc phổi hợp 2 thuốc kháng
kết tập tiểu cầu đã cho kết quả có lợi ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành
cấp, các bệnh nhân sau đặt stent.
Theo nghiên cứu CHARISMA, ở dưới nhóm có nguy cơ cao, việc sử
dụng aspirin và clopidogrel cho thấy tác dụng bảo vệ tốt hơn. Trong nghiên
cứu OASIS 7 thì việc sử dụng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép với liều
nạp 600 mg clopidogrel, sau đó dùng 150mg clopidogrel trong 7 ngày tiếp và
aspirin ở các bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da giúp giảm các biến
cố tim mạch hơn là liều chuẩn (300mg trong ngày 1 và 75 mg các ngày tiếp
theo) trong 30 ngày. [7]


7
Đối với Prasugrel, nghiên cứu TRITON – TIMI 38 đã chỉ ra hiệu quả
của Prasugrel vượt trội hơn Clopidogrel ở những bệnh nhân có can thiệp
mạch vành qua da. Tuy nhiên nghiên cứu cũng chỉ ra nguy cơ xuất huyết tiêu
hóa nói riêng và các xuất huyết lớn nói chung ở các bệnh nhân sử dụng
Prasugrel cao hơn so với clopidogrel. [8]
Với Ticagrelor, Nghiên cứu PLATO cũng chỉ ra hiệu quả tốt hơn của
thuốc so với clopidogrel, và tỷ lệ các xuất huyết lớn là tương đương giữa 2
thuốc, tuy nhiên thì Ticagrelor lại có nguy cơ gây xuất huyết não nhiều hơn và
có nhiều tác dụng không mong muốn như gây cảm giác khó thở, ngưng tim
trên 3 giây khiến bệnh nhân phải ngừng thuốc. [9]
1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN Ở
NHỮNG BỆNH NHÂN SỬ DỤNG LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
KÉP

Tổn thương dạ dày tá tràng do các nguyên nhân nói chung thường được
biểu hiện bằng các triệu chứng đau bụng, cảm giác nóng rát vùng thượng vị,
sau xương ức, khó tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua. Trong thăm khám có thể có

Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương niêm mạc dạ dày về nội soi được sơ đồ
hoá ở hình 3.

Hình 1.3: Tiêu chuẩn đánh giá TT niêm mạc dạ dày
(Theo Kimmey-1998)[11]
Chảy máu (hình 3a) được xác định là các tổn thương thoát mạch,
tạo thành các chấm nhỏ ở trong lớp cơ niêm của dạ dày. Tổn thương này


9
thường được quan sát thấy sau khi dùng aspirin hoặc các thuốc CVKS khác
một vài giờ. Chúng có thể chuyển thành các vết trợt xước (erosion), được thấy
dưới nội soi là các vết chấm trắng nhỏ. Các vết trợt xước được định nghĩa bởi
các vết nứt sắc trên bề mặt dạ dày (hình 3b). Tổn thương này chỉ khu trú ở
mức niêm mạc. Nếu kèm theo chảy máu, các vết trợt xước này có thể chuyển
thành màu đen và sau đó thay đổi màu theo sự thoái hoá của hồng cầu.
Được gọi là lLoét được định nghĩa khi tổn thương xuống tới lớp dưới
niêm mạc (hình 3c và 3d) và đôi khi tới tổ chức đệm. Các vết loét có thể xuất
hiện ở bất cứ vị trí nào, dạ dày hoặc tá tràng. Mặc dù các loét cấp được phân biệt
về mô bệnh học với các vết trợt xước, song khó phân biệt chúng về hình ảnh nội
soi. Nguyên nhân là do vết loét cấp chưa đủ thời gian để sẹo hoá như loét mạn.
Vì vậy, xác định các vết loét cấp, thường dựa vào kích thước tổn thương, khoảng
3-5 mm, được đo bằng các kìm sinh thiết. Tiêu chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày
(theo Kimmey-1998 [11] được trình bày ở hình 4 và 5).
Ngược lại với các loét cấp, khi tổn thương đã bị sẹo hoá thì dễ dàng
nhận biết. Các t

Ngược lại với các loét cấp, khi tổn thương đã bị sẹo

hoá thì dễ dàng Khi các vết loét bị thủng, tổn thương xâm lấn và vượt qua

mặt sau của hang vị. Trong bệnh loét thông thường, tổn thương thường ở trên
phần cao của bờ cong nhỏ. Hình thái tổn thương DD-TT do thuốc CVKS nói
chung cũng hơi khác: ổ loét hình cái đột, cạnh đó luôn kèm theo các tổn
thương nhỏ ở bề mặt niêm mạc như có chảy máu kín đáo, có các chấm xuất
huyết hoặc các cục máu đông kiểu "tàn thuốc lá" (hình 8). Đối với niêm
mạc dạ dày, phải làm xét nghiệm mô bệnh học một cách có hệ thống để loại
bỏ tổn thương loét ác tính có thể gây nhầm lẫn [16].
Ngoài các tổn thương loét chiếm ưu thế, bệnh lý DD-TT do dùng thuốc
CVKS có thể biểu hiện bằng các tổn thương ở phần bề mặt niêm mạc dưới
dạng nhiều vết trợt xước dài, thường gặp nhất ở vùng hang vị, ở chu vi của
môn vị. Một trong các dạng đặc trưng nhất là những vệt loét dài tạo thành
hình sọc đỏ (hình 7a, 7b, hình những chấm sao tập trung ở lỗ môn vị. Vết loét
kép (kissing ulcer) vùng hang vị (một ổ ở mặt trước, một ổ ở mặt sau - đối
xứng) được coi là hình ảnh đặc trưng nhất. Nhiều trường hợp, các nhà nội soi
còn thấy được cả phần còn lại của viên thuốc CVKS chưa tan hết tại vùng loét
(hình 6).
* Các tổn thương lớn hoặc lan toả: Có những tổn thương có thể rất lớn,
đến mức chỉ cần quan sát kích thước của tổn thương là có thể phân biệt được
với viêm loét dạ dày do các nguyên nhân khác. Đứng trước một ổ loét quá
lớn, nếu loại trừ được tình trạng suy dinh dưỡng nặng hoặc nghiện rượu, thì
kích thước lớn là một yếu tố rất gợi ý chẩn đoán loét do thuốc CVKS. Các
tổn thương loét DD-TT đơn độc có một nền xơ hoại tử luôn kèm theo chảy
máu [17]. Các tổn thương hoặc loét nông thường trải rộng trên toàn bộ bề mặt
của dạ dày ở vùng hang vị, tạo thành một dạng chảy máu lan toả kiểu một
màng phủ với niêm mạc dạ dày chảy máu. Tình trạng này được gọi là "viêm
dạ dày chảy máu lan toả" (hình 9) hay đúng hơn là "bệnh lý trợt xước dạ dày


12
lan toả" vì thực tế không có tổn thương viêm mạn tính [18].

về nội soi như sau:
Xếp loại tổn thương nội soi của bệnh DD-TT do thuốc chống viêm
giảm đau:
1.4.1 Tiêu chuẩn Lanza 1975
Tiêu chuẩn Lanza-1975, được đánh giá tại dạ dày và ta tràng. Mỗi vị trí
5 mức độ:
- LZ0: Niêm mạc bình thường.
- LZ1: Có một điểm chảy máu hoặc trợt xước:tổn thương đã phá vỡ
niêm mạc, song không vượt quá lớp cơ niêm.
- LZ2: Có 2 đến 10 điểm chảy máu hoặc trượt xước.
- LZ3: Có từ 11 đến 25 điểm chảy máu hoặc trượt xước.
- LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ổ loét dù
kích thước lớn hay nhỏ,dù bất kỳ nguồn gốc nào.
Điểm số Lanza của mỗi bệnh nhân sẽ là tổng điểm dạ dày và tá tràng.
1.4.2 Tiêu chuẩn Friedman – 1986 [20]


14
Tiêu chuẩn Lanza có ưu điểm là lượng hoá được số tổn thương, song
không đánh giá được độ nông sâu của tổn thương. Dựa vào phân loại này mà
sau đó Friedman đã đề nghị một tiêu chuẩn phân loại dưới đây:
0: Không thấy tổn thương
1: Có các điểm chảy máu dưới niêm mạc hoặc các chấm xuất huyết khu trú.
2: Có chảy máu dưới niêm mạc lan toả ở một hoặc vài vùng, hoặc phù
nề thành (pariétale) với nhiều tổn thương chảy máu
3: Nhiều vùng chảy máu dưới niêm mạc
4: Vùng chảy máu rộng dưới niêm mạc, đang rỉ máu, hoặc tổn
thương lan toả ở dạ dày hoặc tá tràng. Các vết trợt xước hoặc loét có thể
đang chảy máu.
1.4.3 Tiêu chuẩn Aabakken – 1990 [21]

trong lòng

niêm mạc
Trợt
xước

Một vài vết
Không

trợt xước
nhỏ

mạc (khu trú)

ống tiêu hoá

Nhiều vết trợt

Nhiều vết trợt

xước nhỏ

xước lớn

4
Chảy máu
lan toả

Loét


quốc gia như Pháp, Mỹ và nhiều nước khác…..


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành sau đặt stent được đang sử dụng
liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép sau bệnh lý động mạch vành đã được đặt
stent ĐMV có triệu chứng đường tiêu hoá trên được chỉ định nội soi dạ dày. .

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp
- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được
- Nghi ngờ thủng tạng rỗng
- Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ
- Người bệnh trong tình trạng suy hô hấp
- Người bệnh suy tim nặng
- Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác
- Chống chỉ định tương đối: tụt huyết áp HA tâm thu < 90mmHg.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc theo thời gian.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu


- LZ4: Có trên 25 điểm chảy máu hoặc trợt xước hoặc một ổ loét dù
kích thước lớn hay nhỏ,dù bất kỳ nguồn gốc nào.
Điểm số Lanza của mỗi bệnh nhân sẽ là tổng điểm dạ dày và tá tràng.
Mối liên quan giữa mức độ tổn thương nộôi soi DD-TT với một số đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Nhóm Ttuổi
- Giới: Nam, nữ
- Tình trạng bệnh nhân trước can thiệp : NMCT, BTTMCB , Suy tim …
- Triệu chứng lâm sàng của đường tiêu hóa
2.2.4. Phương tiện và công cụ nghiên cứu
- Hệ thống máy nội soi mềm, cửa sổ thẳng : System 2500 Processor,
Fujinon EG – 250WR5
2.2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại phòng nội soi khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viện tim Hà Nội cơ sở 2
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1. Hỏi bệnh
2.3.2. Phương pháp nội soi và đọc kết quả
Thủ thuật nội soi được thực hiện tại phòng nội soi khoa chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện tim Hà Nội
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 06 giờ trước khi soi.
+ Bệnh nhân được giải thích, động viên để yên tâm về thủ thuật, hợp
tác với thầy thuốc.
+ Gây tê họng bằng xylocain dạng dịch phun tại chỗ.
+ Tư thế nằm nghiêng trái, cổ hơi gập ra phía trước.


19