BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ MINH TIẾN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CẤP MÁU CHO
GAN PHẢI VÀ GAN TRÁI TRÊN HÌNH ẢNH
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY
Chuyên ngành

: Giải phẫu

Mã số

: 60720102

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người h
ướn
g dẫn khoa học:

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


tại Bộ môn.
- PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Hữu Nghị người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi
trong cả trong việc học tập và quá trình hoàn thành cuốn luận văn này.
- Các bác sĩ, cán bộ, kỹ thuật viên của khoa CĐHA Bệnh viện Hữu Nghị
đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu này.
- Trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Giải phẫu, Phòng QLĐT
Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi được
học tập, nghiên cứu nâng cao trình độ.
- Trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng QLĐT Sau đại học Trường
ĐH Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
- Trân trọng cảm ơn PGS.TS Trần Sinh Vương – Chủ tịch Hội đồng
cùng các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận văn đã góp ý để bản luận
văn của tôi được hoàn thiện hơn.
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Gia đình và đồng
nghiệp là hậu phương vững chắc, nguồn động lực to lớn cho tôi thực hiện
ước mơ của mình.
Lê Minh Tiến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Minh Tiến, học viên lớp cao học khóa 24 – Chuyên ngành Giải
phẫu người – Trường Đại học Y Hà Nội cam đoan:
1.

Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.

2.

Ngô Xuân Khoa – Phó trưởng Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội.


Động mạch chủ bụng

ĐM TT

Động mạch thân tạng

ĐM MTTT

Động mạch mạc treo tràng trên

ĐMG

Động mạch gan

ĐMG C

Động mạch gan chung

ĐMG P

Động mạch gan phải

ĐMG T

Động mạch gan trái

ĐM VT

Động mạch vị trái

(Tắc mạch hoá dầu chọn lọc)

VR

Volume Rendering (xử lý thể tích)

N

Số lượng bệnh nhân

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

như: ghép gan giảm thể tích, chia gan để ghép, ghép gan từ người cho sống.
Phương pháp điều trị các khối u gan bằng kỹ thuật nút động mạch gan chủ
động đã được thực hiện thường xuyên tại khoa chẩn đoán hình ảnh của một số
bệnh viện lớn tại Việt Nam như: BV Bạch Mai, BV Việt Đức, BV Hữu Nghị,
BV Đại học Y Hà Nội, BV Chợ Rẫy…Trong nút mạch chọn lọcđể đi tới các
động mạch gan riêng, động mạch gan phải, động mạch gan trái sử dụng các
catheter 4F, 5F. Trong nút mạch siêu chọn lọc để đi đến được các động mạch
nhỏ hơn ở mức phân thùy, hạ phân thùy gan sử dụng microcatheter 2F, 3F.
Một bản đồ chi tiết về động mạch gan ở người sống là một yêu cầu cấp thiết
của phương pháp nút động mạch gan góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
Động mạch trong gan cần được tiếp tục nghiên cứu, để có thêm những
bằng chứng thuyết phục, trong việc phát triển các phương pháp điều trị u
gan, cắt gan giảm thể tích, chia gan để ghép.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu cấp
máu cho gan phải và gan trái trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy” với
mục tiêu:
1 Đánh giá một số đặc điểm giải phẫu: nguyên ủy, kích thước, phân
nhánh của động mạch gan phải và động mạch gan trái.
2 Mô tả một số biến đổi giải phẫu của động mạch gan phải và động mạch
gan trái.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Động mạch gan chung
Động mạch gan chung (ĐMG chung) là một nhánh tách ra từ động
mạch thân tạng, động mạch chạy ra trước và sang phải ở bờ trên đầu tụy. Tới
bờ trái tĩnh mạch cửa, nó tách ra động mạch vị tá tràng rồi chạy lên vào giữa


2. ĐMG phải

10.

ĐM thân tạng

3. ĐM túi mật

11.

ĐM lách

4. ĐMG trái

12.

ĐMG chung

5. ĐM phân thùy giữa trái

13.

ĐM Mạc treo tràng trên

6. ĐM phân thùy bên trái

14.

ĐM vị tá tràng

đường mạch mật.
Phân nhánh và vùng cấp máu.
Khi đến gần cửa gan khoảng 1-1,5 cm ở dưới và bên trái chỗ chia đôi
của tĩnh mạch cửa thì ĐMG riêng tách thành 2 nhánh tận là ĐMG phải và
ĐMG trái cấp máu cho gan phải và gan trái.
ĐMG riêng có thể phân chia các nhánh trước khi vào cửa gan, ở trong
gan là sự phân nhánh của ĐM gan phải, ĐM gan trái. ĐMG riêng có thể tách
ra ĐM túi mật hoặc tách ra các động mạch phân thùy trước khi qua cửa gan
[1]. Tuy nhiên tỷ lệ tách ra ĐM túi mật của ĐMG riêng chỉ là 61,2% [8].
1.3. Động mạch gan phải [1], [18]: chạy chếch lên trên và sang phải ở trước
tĩnh mạch cửa, bắt chéo sau ống gan chung, sau khi tách ra ĐM túi mật thì
chia thành 3 nhánh đi vào gan:


15

Động mạch thùy đuôi cấp máu cho thùy đuôi
Động mạch phân thùy trước phải (Động mạch phân thùy trước) cấp máu
cho hạ phân thùy V, VIII.
Động mạch phân thùy bên phải (Động mạch phân thùy sau) cấp máu
các hạ phân thùy VI, VII.
1.4. Động mạch gan trái [1], [18]: trên đường đi nằm trước dưới so với tĩnh
mạch cửa, ĐMG trái tách ra:
Động mạch thùy đuôi cấp máu cho thùy đuôi
Động mạch phân thùy giữa trái (Động mạch phân thùy giữa) cấp máu
cho hạ phân thùy IV.
Động mạch phân thùy bên trái (Động mạch phân thùy bên) cấp máu
cho hạ phân thùy II, III.
1.5. Biến đổi giải phẫu của động mạch gan.
Những biến đổi giải phẫu của ĐMG rất đa dạng, phức tạp được mô tả

nằm tại nguyên ủy của ĐM vị tá tràng thì sẽ không có ĐMG riêng. Nếu sự
phân chia này tại nguyên ủy của ĐMTT thì sẽ không có ĐMG chung.
Tác giả Trịnh Văn Minh [1] khi nghiên cứu về nguyên ủy và phân
nhánh của ĐMG cho rằng ở ngoài gan ĐMG riêng có thể tách đôi hay tách ba
và có thể tách ra từ những nguyên ủy khác nhau. Toàn bộ ĐMG riêng hoặc
một phần của nó có thể tách ra từ ĐMG chung, ĐM vị trái, ĐM thân tạng,
ĐM chủ bụng. Ở cửa gan và trong gan, mỗi ĐMG phải, ĐMG trái có thể tách
ra hai hay ba các ĐM phân thùy, ĐM phân thùy cũng có nhiều dạng động
mạch hạ phân thùy, ở những vị trí nguyên ủy khác nhau.
1.6. Lược sử nghiên cứu gan.
Những nghiên cứu trước thế kỷ XVII về gan mang nặng tính cảm
quan vì chưa có phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu cụ thể [25]. Sau thế
kỷ XVII các nhà giải phẫu và ngoại khoa đã sử đụng nhiều phương pháp
(phẫu tích, que thăm dò, tiêu bản ăn mòn) [5], để nghiên cứu chi tiết hơn về
gan. Những nhà ngoại khoa dựa trên tĩnh mạch cửa, ống mật, động mạch
gan hoặc cả ba thành phần trên mô tả gan thành những đơn vị chức năngphẫu thuật. Hiện nay sự phát triển của khoa học công nghệ với các thế hệ
máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (64 dãy, 128 dãy, 256 dãy…), chụp mạch
số hóa xóa nền (DSA) cho phép đi sâu nghiên cứu hình ảnh sống động của
các thành phần trong gan [17]. Trong chụp cắt lớp vi tính, dựa trên những
phần mềm dựng hình mạch máu đã phân chia gan thành phân thùy, hạ phân
thùy tương ứng với phân chia gan trong giải phẫu và ngoại khoa. Có nhiều
quan điểm phân thùy của gan như: C.H. Hjortsjo, Healey và Schroy,
C.Couinaud, Tôn Thất Tùng, Trịnh Văn Minh [1].
Dựa vào hình thể ngoài, gan được chia thành 4 thuỳ: thùy phải, thùy
trái, thùy vuông, thùy đuôi. Dựa vào sự phân bố cấu trúc các thành phần trong
cuống gan (động mạch, đường mật, tĩnh mạch cửa) và các tĩnh mạch gan, các


19


2 Nửa gan
Nửa gan trái

5 Phân khu
Phân khu lưng

8 Phân thùy gan
Phân thùy I


20

Nửa gan phải

Phân khu bên trái

Phân thùy II, III

Phân khu cạnh giữa trái

Phân thùy IV

Phân khu cạnh giữa phải Phân thùy V, Phân thùy VIII
Phân khu bên phải

Phân thùy VI, Phân thùy VII

8 phân thùy bắt đầu từ phân thùy đuôi, được đánh số la mã từ I đến VIII
tính theo chiều kim đồng hồ.


Phân thùy trước
Phân thùy sau

Hạ phân thùy IV
Hạ phân thùy V, VIII
Hạ phân thùy VI, VII

Hình 1.8. Phẫu tích gan theo Tôn Thất Tùng [9].
Kỹ thuật cắt gan của tác giả Tôn Thất Tùng bằng đường phẫu tích qua
nhu mô gan không tách riêng từng yếu tố mạch mật mà cắt và thắt chung cả
bộ ba cửa trong bao Glisson trong một nút buộc.
Quan điểm Trịnh Văn Minh ( phân chia gan theo bộ ba cửa) [1].
Tác giả Trịnh Văn Minh (1972, 1982, 1985) nghiên cứu trên 200 tiêu
bản khuôn đúc ăn mòn các tiêu bản phẫu tích đã thống nhất về cơ sở giải phẫu
chức năng và phẫu thuật để phân chia các thùy, hạ phân thùy gan. Tác giả đã
phân chia gan thành:
2 thùy cổ điển: thùy phải, thùy trái.
2 nửa gan: nửa gan phải, nửa gan trái
6 phân thùy: Phân thùy bên phải (thùy sau: VI+VII)
Phân thùy giữa phải (thùy trước: V+VIIIt+VIIIn)
Phân thùy giữa trái (thùy giữa: IV)
Phân thùy bên trái trước (II)


22

Phân thùy bên trái sau (III)
Phân thùy sau (thùy đuôi, I)
9 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIIIt, VIIIn
Nửa gan trái chia 3 phân thùy theo cả 2 khe rốn và khe bên trái


giữa phải
Phân thùy

giữa trái

năng/ngoại

bên phải
Phân thùy

bên trái
Phân thùy

khoa

bên phải

giữa phải

sau VII
Phân thùy

sau VIII
Phân thùy

Từ chức

bên phải


Nửa gan phải/gan phải

Thùy
trái
Nửa gan trái/

Thùy
đuôi
Gan sau


23

Phân thùy
bên phải
( hay sau)

Phân thùy giữa phải
( hay trước)

Gan trái
Phân
Phân Phân thùy
thùy
thùy bên
lưng
giữa trái
trái 9
( hay
( hay

phải sau

sau trong)

trái)

sau)

Hạ phân
thùy VI
(bên phải
trước)

Hạ phân thùy Hạ phân Hạ phân
thùy IV thùy II

ngoài)
Hạ phân
thùy V
(giữa
phải
trước)

Hạ phân
thùy I
(sau)

Hạ phân
thùy III
(bên trái

25

1.7. Nghiên cứu về động mạch gan
1.7.1. Hiatt J.R (1994) [3], nghiên cứu trên phim chụp hệ động mạch gan của
1000 hồ sơ của những người cho và ghép gan. Tác giải mô tả giải phẫu động
mạch gan và xếp loại theo các nhóm sau:

Hình 1.10. Các dạng động mạch cấp máu cho gan theo Hiatt J.R [3].
Nhóm I: mạch máu cung cấp cho gan là ĐMG riêng xuất phát từ ĐMG
chung, một nhánh của ĐMTT chiếm 75,7 % (n=757/1000).
Nhóm II: ĐMG trái xuất phát từ ĐM vị trái, ĐMG phải xuất phát từ
ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐMTT chiếm 9,7 % (n=97/1000).
Nhóm III: ĐMG trái xuất phát trực tiếp từ ĐMTT, ĐMG phải từ ĐM
MTTT chiếm 10,6 % (n=106/1000).
Nhóm IV: ĐMG trái xuất phát từ động mạch vị trái, ĐMG phải xuất
phát từ ĐMMTTT chiếm 2,3 % (n=23/1000).
Nhóm V: ĐM cấp máu cho gan là ĐMMTTT chiếm 1,5% (n=15/1000).
Nhóm VI: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐMC chiếm 0,2 % (n=2/1000).
Nghiên cứu của Hiatt J.R với cỡ mẫu đủ lớn, phương pháp nghiên cứu
hiện đại đã phân loại được 6 dạng động mạch cấp máu cho gan. Tác giả chủ yếu
mô tả các dạng nguyên ủy của động mạch gan chung, động mạch gan riêng.