BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ KIM YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT
VỀ PHƯƠNG PHÁP SOI BUỒNG TỬ CUNG GỠ DÍNH
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ ANH ĐÀO

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

lặng trên lâm sàng, và việc chẩn đoán khó khăn do đòi hỏi cần có những
phương pháp chẩn đoán xâm lấn vào buồng tử cung. Người phụ nữ chỉ đến
gặp bác sĩ khi đã có những ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe sinh sản của họ.
Gần đây,với những tiến bộ vượt trội của kĩ thuật nội soi, người ta đã áp
dụng phương pháp soi buồng tử cung trong điều trị hội chứng Asherman. Tuy
là một kĩ thuật mới chỉ được áp dụng tại Việt Nam bắt đầu tư năm 1988 và
phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, nhưng nội soi vô sinh nói riêng cũng
nhưng soi buồng tử cung gỡ dính nói chung đã tỏ ra là một phương pháp chẩn
đoán và điều trị ưu việt nhất.
Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét về phương pháp soi buồng tử cung gỡ
dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020” với 2 mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử

2.

cung điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.
Nhận xét kết quả điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung gỡ
dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.


5

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tử cung
Hệ cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài. Các cơ
quan sinh dục trong bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo.

niệu quản trong mô liên kết này và cách cổ tử cung khoảng 1,5cm. Phần âm
đạo (mõm các mè) nhô vào trong âm đạo và được âm đạo bao quanh, thông
với âm đạo qua lỗ ngoài cổ tử cung.
1.1.3. Hình thể trong
Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày cùa
tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này
thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân
và cổ tử cung ở mặt ngoài.

-

Buồng tử cung rất dẹt theo chiều trước-sau, chỉ là một khe hẹp trên mặt cắt
đứng dọc hoặc nằm ngang. Trên mặt cắt đứng ngang, nó có hình tam giác với

-

hai góc bên là nơi thông với các vòi từ cung và góc dưới là lỗ trong giải phẫu.
Ống cổ tử cung trông gần như một hình thoi chạy dọc từ lỗ trong giải phẫu
tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa. Trên các thành trước và sau của nó nổi
lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lên trên
và sang bên như các nhánh của một cành cây. Các nếp trên các thành đối nhau
đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung. Phần eo tử cung hoà nhập vào
thân tử cung trong tháng thứ hai của thai kì và tạo nên “đoạn dưới tử
cung”.Niêm mạc của eo tử cung trải qua những biến đổi theo chu kì kinh


7

nguyệt nhưng niêm mạc của phần cổ tử cung dưới eo thì không. Đường
chuyển tiếp niêm mạc tại giới hạn dưới của eo được gọi là lỗ trong mô học.

cung, dẫn đến sự chảy máu có chu kỳ của niêm mạc tử cung dưới tác dụng
của các hormone tuyến yên và buồng trứng. Độ dài của chu kỳ được tính là
khoảng thời gian giữa hai ngày ra máu đầu tiên của hai chu kỳ kinh liên tiếp,
đối với phụ nữ Việt Nam, chu kỳ kinh trung bình khoảng 28 đến 30 ngày.


8

1.2.1. Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt:
Gồm hai giai đoạn là giai đoạn tăng sinh và gia đoạn bài tiết, kinh
nguyệt là kết quả cuối cùng của cả hai giai đoạn.
-

Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn estrogen):
Sự sụt giảm đột ngột của estrogen và progesterol trong chu kỳ trước
kích thích tuyến yên tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH. Dưới tác
dụng của FSH và LH, nang noãn phát triển trong buồng trứng, bài tiết
estrogen.
Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn một lớp mỏng mô đệm và
một số tế bào biểu mô ở đá các tuyến. Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào
mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng. Bề mặt niêm mạc tử cung
được biểu mô hóa hoàn toàn trong 4 đến 7 ngày sau hành kinh. Niêm mạc dày
dần lên, các tuyến dài dần ra, các mạch máu phát triển. Đến cuối giai đoạn
này niêm mạc tử cung sẽ dày từ 3 đến 4 mm. Các tuyến của cổ tử cung tiết ra
một lớp dịch nhầy loãng kéo thành sợi dọc hướng vào tử cung.


9

Dưới sự kích thích của FSH va LH, sẽ có một nang noãn phát triển

10

buồng tử cung có nhiều mức độ, có thể chỉ là sự xuất hiện vài dải xơ mỏng,
cho dến nặng nhất khi buồng tử cung bị dính hoàn toàn. Trên lâm sàng, hậu
quả của dính buồng tử cung thường biểu hiện dưới dạng vô sinh, sảy thai liên
tiếp, bất thường kinh nguyệt hay hiện tượng đau bụng kinh.
1.3.1. Tỉ lệ mắc bệnh:
Tỉ lệ mắc bệnh thật sự của dính buồng tử cung khó được xác định, chủ
yếu do đây không phải là một hội chứng thường gặp trong cộng đồng, thường
xuất hiện và diễn biến một cách thầm lặng và chẩn đoán cần phải được thực
hiện bằng những thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung. Ước tính khoảng 1,5%
bệnh nhân tình cờ phát hiện dính buồng tử cung khi thực hiện chụp tử cung
vòi trứng, lên đến 21,5% ở những bệnh nhân có tiền sử nạo buồng tử cung sau
sinh do sót rau [2]. Trong một nghiên cứu meta-analysis do Hooker AB và
cộng sự thực hiện năm 2014 trên 900 phụ nữ sảy thai tự nhiên (trong đó có
86% đã trải qua nạo buồng tử cung) được đánh giá lại 12 tháng sau đó chỉ ra tỉ
lệ dính buồng tử cung lên tới 19,1%. [3]
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh:
Dính buồng tử cung thường xảy ra là hậu quả chấn thương vào lớp nền
niêm mạc tử cung. Trong bốn tuần đầu sau khi chấ dứt thai nghén, lớp chức
năng bề mặt bị lấy đi làm cho lớp nền bị bộc lộ và trở nên rất nhạy cảm, dễ bị
tổn thương. Quá trình sửa chữa tổn thương có thể khiến cho các mô hạt xuất
hiện từ các mặt đối diện trong buồng tử cung. Dính buồng có thể dưới dạng
các sợi xơ mỏng tới dính một phần thậm chí dính toàn bộ buồng tử cung.
Thêm vào đó, mạch máu cũng có thể bị tổn thương do sự cào xới và phá hủy
niêm mạc. Những thay đổi này dẫn tới ít kinh, vô kinh, đau bụng kinh, vô
sinh và sảy thai liên tiếp.
1.3.3. Yếu tố nguy cơ:




12

Dính buồng tử cung do lao ngày nay ít gặp hơn do công tác chẩn đoán
và điều trị lao có nhiều tiến bộ rõ rệt.
Chỉ có một vài báo cáo case bệnh chỉ ra sự liên quan giữa đặt dụng cụ
tử cung với dính buồng tử cung, tuy nhiên đây có vẻ không phải là lý do
chính.[12] Thậm chí dụng cụ tử cung vẫn đang được sử dụng như một phương
phát chống tái dính buồng tử cung sau khi đã tách dính.
1.3.4. Chẩn đoán
-

Triệu chứng lâm sàng:
Dính buồng tử cung thường tiến triển thầm lặng trên lâm sàng, nhiều
khi không có triệu chứng. Chẩn đoán dính buồng tử cung liên quan rất nhiều
đến các yếu tố nguy cơ nên cần phải khai thắc tỉ mỉ tiền sử sản khoa và phụ
khoa của bệnh nhân đến khám.
Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của dính buồng tử cung bao gồm ít
kinh hoặc vô kinh thứ phát sau một can thiệp vào buồng tử cung đặc biệt liên
quan đến thời kì thai nghén, thống kinh, vô sinh hoặc sảy thai liên tiếp.

•

Thay đổi kinh nguyệt là triệu chứng thường gặp nhất, biểu hiện ở khoảng 70
tới 95% những phụ nữ bị bính buồng tử cung, tần suất xuất hiện của các triệu
chứng lần lượt là: vô kinh (37%), ít kinh (31%), kinh nguyệt bình thường
(5%) và rong kinh (1%) [13][14]. Kinh nguyệt ít được xác định là lượng máu
chảy ra ít (
hoặc kiểm tra 2 vòi tử cung… mà không xuất hiện triệu chứng của dính buồng
tử cung trên lâm sàng.

-

Cận lâm sàng
Thăm khám lâm sàng không thể chẩn đoán được dính buồng tử cung.
Tuy nhiên, khó khăn khi thực hiện một thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung
trong những chỉ định can thiệp khác có thể gợi ý đến dính buồng tử cung.

•

Siêu âm là phương pháp thăm dò đầu tay và góp phần gợi ý chẩn đoán dính
buồng tử cung khi kết hợp với tiền sử và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Hình ảnh gợi ý trên siêu âm là niêm mạc tử cung rất mỏng, có vùng tăng âm.
Tuy nhiên siêu âm không có tác dụng chẩn đoán mà chỉ gợi ý cho các thầy

thuốc lâm sàng.
• Thăm buồng tử cung bằng thước đo buồng ngày nay ít còn được sử dụng để
chẩn đoán. Khi thăm bằng thước đo sẽ vấp hoặc thực hiện khó khăn có thể gợi
ý đến chẩn đoán.


14

•

Phim XQ chụp buồng tử cung được sử dụng khá thông dụng và có thể cho
phép chẩn đoán. Đặc điểm chung của dính buồng tử cung trên phim chụp XQ.
Hình ảnh trên phim chụp XQ là uồng, ống cổ tử cung bị mỏng đi và xuất hiện

buồng và sự bít tắc kẽ vòi trên phim chụp tử cung vòi trứng
Nasr và cộng sự xây dựng một hệ thống phân loại bằng đánh giá kết hợp tình

-

trạng kinh nguyệt, tiền sử sản khoa và soi buồng tử cung
Musset dựa trên giải phẫu đại thể và chụp tử cung bồng trứng phân thành 4

•

loại:
Nhóm 1: dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bình thường
nhưng những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tử cung và
tử cung trở thành một tạng đặc. Không tiến hành chụp tử cung vòi trứng được.


15

Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử vung thì thuốc trào ngược ra và có
•

hình ảnh “ngón tay đeo găng”
Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là các mặt thân tử cung. Mức
độ dính có thể ít hay nhiều. Dính ở trung tâm hoặc dọc ngoài rìa , dọc bờ tử
cung, hay góc tử cung, còn eo và lỗ, ống cổ tử cung không bị dính . Chụp tử
cung vòi trứng sẽ thấy thuốc qua lỗ trong lách vào các vùng không dính để lại

•

các vệt khuyết có hình dạng khác nhau , rộng hẹp khác nhau.

Độ III(Nặng)

Diện tích dính

1/3 – 2/3
2
Mảnh và chắc
2
Ít kinh
2
1-4đ
5-8đ
9-12đ

>2/3
4
Chắc
4
Vô kinh
4


16

-

Hiệp hội Soi buồng tử cung Châu Âu (European Society Of Hysteroscopic)
phân loại dính buồng tử cung dựa trên tính chất và vị trí dính trên nội soi
buồng tử cung, chia làm 4 loại:


Asherman lần đầu tiên nong buồng tử cung gỡ dính bằng thỏi nong Hegar đi


17

theo đường tự nhiên. Phương pháp này tỏ ra có hiệu quả trong nong lại buồng
tử cung bị dính do chấn thương. Asherman cũng tiến hành mở buồng tử cung
gỡ dính trong trường hợp nong bằng đường tự nhiên không có kết quả.
Toaff và Krochik khuyên dung kéo đưa vào buồng tử cung theo đường
âm đạo để tách dính. Phương pháp này tương đối hiểu quả với nhgững bệnh
nhân dính buồng tử cung tại trung tâm nhưng với những trường hợp buồng tử
cung dính ở vùng rìa hoặc các góc lưỡi kéo khó có thể tiến đến mà không gây
tổn thương.
Một số tác giả khác còn thực hiện nạo lại buồng tử cung. Tuy nhiên
phương pháp này khá thô bạo, gây tổn thương nội mạc tửu cung them một lần
nữa và bào mòn phần nội mạc lành còn lại.
Soi buồng tử cung ngoài khẳng định chẩn đoán dính buồng tử cung còn
có thể trực tiếp điều trị dính buồng tử cung. Phần điều trị bằng phương pháp
soi buồng tử cung chúng tôi xin trình bày ở mục soi buồng tử cung phía dưới.
1.4. Soi buồng tử cung
1.4.1. Lịch sử phát triển
Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,
được biết đến tử thời cổ đại Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời
Trung Cổ và những thế kỷ sau đó. Sau 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ
để khảo sát các hoạt đông trong tự nhiên, đó là một cái ống khoét rỗng được
chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến.
Năm 1853 Dé Sormaur đã dung thuật ngữ ống nội soi để đặt tên cho dụng cụ
nội soi đầu tiên được sử dụng trong lĩnh vực y khoa năm 1879 trong lĩnh vực
điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho nghành nội soi hiện đại. Dụng cụ nội
soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sang được

Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.
Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần.
Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi
U cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u
nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đờng kính lớn nhất của u nằm trong BTC,

•
•
•
•
•

đường kính nhân < 4 cm.
Polyp xơ: thờng gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện.
Quá sản NMTC: cắt bỏ NMTC khi điều trị nội khoa thất bại và tử cung không
quá to.
Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lu.
Dính BTC.
Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả.
1.4.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung


19

•
•
•
•
•
•

khuyến khích được sử dụng hơn dao điện để tránh nhiệt làm tổn thương các


20

mô. Phẫu tiichs một cách cẩn thận cho đến khi toàn bộ buồng tử cung được
giải phóng. Đốt điện cũng có thể được dùng đốt cháy các dải dính.
Can thiệp bổ trợ: những trường hợp yêu cầu phẫu tích rộng chẳng hạn
như khi có sự kết dính giữa các thành người ta đề nghị kết hợp nội soi ổ bụng
hoặc nội soi dưới siêu âm để giảm nguy cơ thủng tử cung. Ngoài ra nội soi
bơm thuốc có thể sử dụng trong trường hợp dính trầm trọng hay phức tạp.
Một nghiên cứu chỉ ra rẳng nội soi kết hợp bơm thuốc hiệu quả gỡ dính thành
công là 78% ở ngay lần đầu [].
Mỗi trường hợp nội soi gỡ dính đều khác biệt và đòi hỏi sự hiểu biết cặn
kẽ về giải phẫu tử cung, về người bệnh và kĩ thuật nội soi. Với trường hợp
dính sừng tử cung, bắt đầu đi từ đường giữa ra ngoài dần dưới hướng dẫn của
siêu âm có thể có hiệu quả. Những vùng dính lỏng hơn và gợi lại cấu trúc
bình thường nên được phẫu tích trước. Xác định vòi trứng trước hoặc trong
quá trình gỡ dính là một mốc quan trọng để xác định bờ và sừng tử cung cũng
như để định hướng quá trình gỡ dính. Tránh những xâm lấn quá sâu gây tổn
thương tới lớp niêm mạc tử cung lành.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung và được điều trị
bằng phương pháp soi buồng tử cung gỡ dính trong thời gian từ … đến …

Thu thập số liệu dựa vào lời khai của bệnh nhân, kết quả siêu âm, chụp
XQ tử cung- vòi trứng, quan sát của phẫu thuật viên trong phẫu thuật và cách
thức phẫu thuật.
2.3.3.2.Biến số nghiên cứu
a.
-

-

-

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi
Địa chỉ, số điện thoại liên lạc
Lí do đến khám bệnh:
Thay đổi kinh nguyệt
Vô sinh
Đau bụng kinh
Tiền sử sản khoa
Số lần có thai
Số lần sảy thai
Số lần thai lưu
Số lần nạo hút thai
Số con
Mổ đẻ hay đẻ thường
Diễn biến hậu sản
Tiền sử phụ khoa:
Viêm niêm mạc tử cung
Can thiệp vào buồng tử cung ngoài thời kì thai nghén: hút buồng tử
cung, cắt polyp, cắt u xơ, tách dính buồng tử cung trước đó, đặt dụng cụ tử

Buồng tử cung bình thường
Dính buồng tử cung theo các phân độ 1,2,3,4 theo Hiệp hội soi buồng tử
cung Châu Âu
Tiêu chí nhận xét điều trị
Số ngày nằm viện
Ra máu sau phẫu thuật
Hình ảnh soi lại buồng tử cung sau 1 tháng: buồng tử cung bình thường,
dính buồng tử cung (theo phân độ 1,2,3,4)
Cải thiện kinh nguyệt
2.3.3.3. Xử lý số liệu

-

Làm sạch số liệu
Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu, sử dụng phần mềm SPSS
Phân tích số liệu: dùng các test thống kê
So sánh các giá trị trung bình và các tỉ lệ
Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p