B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRN VN CN

TìNH HìNH NHIễM CHLAMYDIA TRACHOMATIS
ở BệNH NHÂN Có HộI CHứNG TIếT DịCH NIệU
ĐạO, ÂM ĐạO
ĐếN KHáM TạI BệNH VIệN DA LIễU TRUNG ƯƠNG
NĂM 2019
Chuyờn ngnh

: K thut Y hc

Mó s

: 87.20.60.1

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Vn Hng


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

C. trachomatis

:


Tổ chức Y tế thế giới

STIs

:

Sexualy transmitted infection

STD

:

Sexualy transmitted diseases

LPS

:

Lipopolysaccharide


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ




7

trachomatis gây nên viêm kết mạc mắt và viêm phổi. Bệnh do C. trachomatis
gây nên các triệu chứng lâm sàng không điển hình dễ nhầm với bệnh do các
tác nhân gây bệnh khác như: viêm niệu đạo, âm đạo do lậu cầu, Trichomonas
Vaginalis, nấm Candida albican và các vi khuẩn khác như

U.

urealyticum, M.

genitalium, HSV. Khoảng 70% nữ giới và 50% nam giới nhiễm C.
trachomatis mà không có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Một số nghiên cứu
cho thấy nhiễm C. trachomatis chiếm từ 30 – 35% các bệnh lây truyền qua
đường tình dục (BLTQĐTD). Thường gặp ở những người trẻ trong độ tuổi
sinh sản.
Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu về các bệnh LTQĐTD và
bệnh do C. trachomatis. Năm 2009 Matsumoto ở Nhật Bản đã đưa ra cảnh
báo: bệnh Chlamydia có xu hướng tăng trên toàn thế giới. Theo báo cáo của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2008, tổng số ca nhiễm mới STD ở người
lớn là 498,9 triệu người, tập trung chủ yếu ở khu vực Châu Á Thái Bình
Dương. Trong đó có 105,7 triệu ca nhiễm C. trachomatis, tăng 4,7% so với tỷ
lệ nhiễm năm 2005. Tại Mỹ theo CDC tỷ lệ nhiễm C. trachomatis được báo
cáo năm 2014 là 456,1 trường hợp/ 100.000 người. Tỷ lệ vi khuẩn này ở
những người trên 15 tuổi tại Nam Thái Bình Dương là 13%, Papua New
Guinea là 20%, Nhật Bản 7%, Việt Nam 2,3%, Senegan 7%.
Ở Việt Nam, một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 về tỷ lệ nhiễm C.
trachomatis cho kết quả: tân binh 9%, phụ nữ có thai 1,5%, người bệnh đi

ương năm 2019.

2.

Giá trị của kỹ thuật realtime PCR trong chẩn đoán nhiễm Chlamydia
trachomatis ở bệnh nhân có hội chứng tiết dịch niệu đạo, âm đạo.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh Chlamydia trachomatis
1.1.1. Lịch sử phát hiện
Năm 1907, Halberstacdter và Von Prowacek phát hiện và mô tả những
hạt vùi trong tế bào kết mạc bệnh nhân đau mắt hột.
Năm 1910, Linder mô tả thể vùi trong tử cung ở người mẹ của trẻ bị đau
mắt hột và của người vợ mà người chồng bị viêm niệu đạo không do lậu. Các
tác giả này đặt tên chúng là Chlamydozoa.
Năm 1938, C. trachomatis mới được phân lập đầu tiên từ túi phôi của
trứng đã thụ tinh.
Về tên gọi, năm 1945 Moskowsky gọi các vật thể này là Mygagawanlla
Chlamydozoom mắt và sinh dục. Đến năm 1970, hội nghị quốc tế về mắt hột
ở Mỹ mới thống nhất gọi nhóm vi sinh vật này là Chlamydia theo nghĩa tiếng
latinh là “áo choàng”
1.1.2. Tình hình nhiễm C. trachomatis trên thế giới
Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis trong các bệnh STIs có xu hướng ngày càng
gia tăng trong những năm gần đây. Trên thế giới đã có rất nhiều những nghiên
cứu về tình hình nhiễm C. trachomatis. Theo ước tính của WHO hàng năm
trên thế giới có khoảng 89 triệu người bị nhiễm mới bởi C. trachomatis. Ở


11

Số người
nhiễm
trên
100.000

Năm

Hình 1.1. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở một số nước Châu Âu
Theo ECDC năm 2009 [15], tỷ lệ dương tính C. trachomatis ở một số
nước Châu Âu thay đổi từ năm 1998 đến năm 2007. Ở Thụy Điển và Phần
Lan, nơi những nghiên cứu được tiến hành từ đầu những năm 90, tỷ lệ này
giảm ở đầu những năm 90 (tương tự với tỷ lệ các bệnh lây truyền qua đường
tình dục khác ở Châu Âu) do sự thay đổi thói quen sinh hoạt tình dục và mối
lo từ hiểm họa AIDS. Tỷ lệ này tăng lên từ năm 1995. Tại Anh và Đan Mạch,
tỷ lệ này tăng dần theo mỗi năm, nguyên nhân có thể do không được nghiên
cứu từ đầu những năm 90, sử dụng các chẩn đoán có độ nhạy cao hơn, đối
tượng nghiên cứu nằm trong các nhóm có nguy cơ cao.
Theo một nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm vi khuẩn này tại Châu Âu cho thấy:
Phần Lan
Nghiên cứu 298 phụ nữ tuổi từ 18 đến 40, từ năm 1977 đến năm 1980 tại
một trung tâm y tế sinh viên tại Đại học Helsinki. Những phụ nữ trên được
chăm sóc y tế về các biện pháp tránh thai, vấn đề nội tiết và vô sinh hoặc đã


12

được kiểm tra dịch phết cổ tử cung định kỳ (đối với bệnh nhân có triệu

(Kirkwood et al., 1999) nghiên cứu phụ nữ độ tuổi nhỏ hơn 20 tại phòng
khám kế hoạch hóa gia đình. Các mẫu được kiểm tra bằng kỹ thuật PCR. Cỡ
mẫu là 97 với 65 phụ nữ đến từ thành phố. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn này ở phụ nữ
thành phố là 3% và thị trấn nông thôn 12.5%. Tỷ lệ dương tính C.
trachomatis tổng thể là 6.2%.
Sự phổ biến của C. trachomatis phụ nữ không có triệu chứng ở Châu Âu
dao động từ 1.7 đến 17% tùy thuộc vào bối cảnh và quốc gia. Tỷ lệ dương
tính C. trachomatis là 6% ở phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai và 4% với
đối tượng phụ nữ xét nghiệm dịch phết cổ tử cung [8].
James B. Mahony và cộng sự (1992) nghiên cứu tỷ lệ dương tính C.
trachomatis ở nam giới ở những địa điểm được lựa chọn tại Hoa Kỳ [15]. Sự
sàng lọc phụ thuộc một phần vào chi phí sàng lọc C. trachomatis cũng như
phương pháp sàng lọc. Sàng lọc ở những địa điểm có tỷ lệ nam giới dương
tính cao sẽ nâng cao chất lượng chương trình kiểm soát C. trachomatis. Đánh
giá các chương trình sàng lọc vi khuẩn này trong số những người đàn ông
không có triệu chứng tại các phòng khám từ năm 1995 đến tháng 6 năm 2007,
thông qua PubMed thu được kết quả: Tỷ lệ dương tính trung bình tổng thể là
5.1%. Mức cao nhất được quan sát thấy ở nam giới thử nghiệm tại các cơ sở
giam giữ trẻ vị thành niên (7.9%) và người lớn (6.8%), ở người da đen
(6.7%), 15-19 tuổi (6.1%) và 20-24 tuổi (6.5%). Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis
trên nam giới cao ở những địa điểm nhất định.
C. trachomatis là bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất ở
Canada [10]. Có gần 63.000 trường hợp nhiễm C. trachomatis được báo cáo


14

vào năm 2004, con số cao nhất kể từ khi vi khuẩn này được đề cập vào năm
1990. Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis ở Canada đã tăng hơn 70% từ năm 1997.
Tuy nhiên, những con số này đánh giá thấp gánh nặng thực sự của bệnh như

trachomatis như Roche Amplicor test, DFA và PCR. Trong suốt quá trình
nghiên cứu (2003–2009), tỷ lệ bệnh nhân nhiễm C. trachomatis dao động từ
24.0% đến 30.0%. Các phụ nữ hành nghề mại dâm ở Surat, Ấn Độ, có tỷ lệ
dương tính (xét nghiệm bằng PACE2 test) là 8.5%, trong khi ở Ahmedabad, tỷ
lệ này tăng gấp đôi. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm C. trachomatis trong quần thể
nghiên cứu ở thủ đô của Ấn Độ chỉ chiếm 4.0% mặc dù tỷ lệ mắc bệnh lây
truyền qua đường tình dục là 36.5%. Tỷ lệ này tương tự với các nghiên cứu
trên bệnh nhân ở Azerbaijan 3.1% và Bangladesh 3.4%. Tỷ lệ nhiễm cao được
đề cập ở Manila 23.3%, Cebu, Philippines 37.0% và 14.0% ở Nicaragoa [13].
1.1.3. Tình hình nhiễm C. trachomatis tại Việt Nam
Những năm gần đây, nhiễm C. trachomatis đã trở thành vấn đề nóng
bỏng vì tỷ lệ nhiễm ngày càng gia tăng. Tại Việt Nam điều tra nghiên cứu về
C. trachomatis còn ít và chưa hệ thống. Mặc dù có nhiều hạn chế như vậy
nhưng ta có thể thấy là số bệnh nhân nhiễm C. trachomatis ngày càng nhiều
trong những năm gần đây, cũng có thể một phần do sự tiến bộ, hiện đại của
các kỹ thuật chẩn đoán bệnh.
Năm 2011, tại khu vực miền Trung – Tây Nguyên, theo báo cáo được
gửi về từ các tỉnh, có 266 trường hợp mắc C. trachomatis. Chín tháng đầu
năm 2012, có 126 bệnh nhân nhiễm bệnh [3]. Theo nghiên cứu của Trần Hậu
Khang và Phạm Đăng Bảng bằng kỹ thuật PCR phát hiện được 21 bệnh nhân
nhiễm C. trachomatis (chiếm 10,2%), trong đó độ tuổi dưới 25 là 13 bệnh


16

nhân (chiếm 61,9%) [11]. Một nghiên cứu khác của Trần Thị Hòa, trên bệnh
nhân có biểu hiện viêm âm đạo, cổ tử cung. Bằng kỹ thuật PCR có 80 người
dương tính với C. trachomatis chiếm tỷ lệ 36,9% [12]. Năm 2012, theo
nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tân và cộng sự, trong số 513 bệnh nhân là người
dân tộc thiểu số từ 15 – 49 tuổi tại 5 tỉnh miền Trung – Tây Nguyên tỷ lệ nhiễm

mại dâm tại phía nam Việt Nam đã được Nguyễn Thị Thanh Thủy, Võ Tuyết
Nhung, Nguyễn Văn Thục, Trương Xuân Liên và Hạ Bá Khiêm thực hiện vào
1995-1996 [17]. Tổng cộng 968 phụ nữ mại dâm ở thành phố Hồ Chí Minh,
Cần Thơ và An Giang được làm xét nghiệm. Các xét nghiệm bệnh lây truyền
qua đường tình dục được thực hiện là: nuôi cấy để phân lập N. gonorrhoeae,
ELISA (Sanofi, Organon) để phát hiện nhiễm HIV được xác nhận bằng
Western Blot, TPHA cho giang mai, DIF cho C. trachomatis và ELISA
HBsAg cho HBV. Tỷ lệ hiện mắc của các bệnh lây truyền qua đường tình dục
được phát hiện là 40.4% cho giang mai, 3.3% cho lậu, 5.8% cho C.
trachomatis, 5.2% cho HIV và 9% cho HBV.
Trong thời gian từ tháng 2/1998 đến 3/1999, các tác giả đã khảo sát 415
phụ nữ từ 15-49 tuổi có gia đình đang sống tại huyện Hóc Môn thành phố Hồ
Chí Minh [18]. Các đối tượng được chọn một cách ngẫu nhiên, nếu có đủ điều
kiện nghiên cứu thì lập danh sách theo phương pháp ngẫu nhiên đơn, sau đó
gửi thư mời đối tượng đến trạm y tế xã khám phụ khoa và lấy mẫu. Cách xử
lý bệnh phẩm cũng như cách đọc kết quả được tuân theo quy trình hướng dẫn
của bộ xét nghiệm do Bio Merieux cung cấp. Kết luận dương tính với C.
trachomatis khi có hơn 10 thể phát huỳnh quang trên vi trường với vật kính
40; bệnh phẩm âm tính khi không có thể C. trachomatis phát huỳnh quang và


18

ít nhất phải có hơn 50 tế bào thượng bì trên bề mặt của giếng. Kết quả 75
nguời có hiện diện của C. trachomatis trên bệnh phẩm phết cổ tử cung, như
vậy tần suất lưu hành của viêm cổ tử cung do C. trachomatis là 18.07%.
Tỷ lệ viêm cổ tử cung do C. trachomatis ở phụ nữ đi khám phụ khoa là
32.5% của Trần Thị Lợi tiến hành năm 1999
Năm 2001-2002, Huỳnh Thị Trọng, Nguyễn Quốc Chinh và Nguyễn Văn
Tú đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang với phương pháp chọn mẫu xác

đường tình dục là PCR (Amplicor CT/NG, Roch, 2002) để tìm N.gonorrhoea
và C. trachomatis trong nước tiểu. Tỷ lệ hiện mắc lậu, C. trachomatis, lậu/C.
trachomatis là 14.9%, 48.4%, 54.9%.
Từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2006, một nghiên cứu áp dụng kỹ thuật
PCR xét nghiệm chẩn đoán C. trachomatis được thực hiện tại Viện da liễu
quốc gia trên 555 bệnh nhân [24]. Bệnh nhân là đối tượng trên 15 tuổi đến
khám có biểu hiện tiết dịch niệu đạo và tiết dịch âm đạo. Bệnh phẩm là dịch
tiết niệu đạo (đối với bệnh nhân nam) và dịch tiết cổ tử cung (đối với bệnh
nhân nữ). Tiến hành tách chiết DNA bằng Qiamp DNA Mini Kit của hãng
Qiagen, chẩn đoán nhiễm C. trachomatis bằng kỹ thuật PCR với hai cặp mồi
KL1/KL2 (nhân đoạn 241 bp trên plasmid của C. trachomatis) và T1/T2
(nhân đoạn 200 bp trên plasmid của C. trachomatis). Bệnh nhân được khẳng
định kết quả dương tính khi cả hai cặp mồi đều cho kết quả dương tính. Kết
quả có 90 bệnh nhân dương tính với cả hai cặp mồi, chiếm tỷ lệ 16.2%. Trong
đó tỷ lệ nhiễm C. trachomatis ở nữ giới là 21/205, chiếm 10.2%. So sánh
PCR sử dụng cặp mồi T1/T2, phương pháp PCR sử dụng cặp mồi KL1/KL2
có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 99.8%. Độ nhạy và độ đặc hiệu này cao
tương đương với các kết quả đã công bố.


20

Tỷ lệ nhiễm C. trachomatis ở Việt Nam năm 2007 khoảng 5897 ca. Tại
Viện Da liễu Trung Ương, bằng phương pháp miễn dịch sắc ký phát hiện tỷ lệ
nhiễm khoảng 10% số bệnh nhân STI, bằng kỹ thuật PCR phát hiện 16.2%.
Trong đó các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh nhân nữ nhỏ hơn 25 tuổi; bệnh
nhân nam có viêm đỏ quy đầu hoặc tiết dịch đục, bệnh nhân độc thân [25].
Lấy mẫu kiểu ngẫu nhiên các đối tượng hút thai ba tháng đầu thai kỳ
trong giờ hành chính, tại khoa kế hoạch hóa gia đình Bệnh viện Từ Dũ từ
01/08/2007 đến 30/01/2008, thu thập bệnh phẩm tại kênh cổ tử cung làm xét

Chlamydiae, ngành Chlamydiae, giới Bacteria [1], [2].
1.2.1.1. Hình thể
Về hình thái cấu trúc và các loại kháng nguyên C. trachomatis vừa giốn
virus vừa giống vi khuẩn. Khi quan sát dưới kính hiển vi quang học, vi khuẩn
có hình cầu hoặc hình bầu dục, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đôi, có khi xếp
thành chuỗi ngắn hoặc thành từng đám trong hoặc ngoài tế bào. Kích thước
khác nhau khoảng 0,1 – 0,2µm là vi khuẩn Gram âm có màng là
lipopolisaccharide. Đặc điểm giống virus do chúng không có khả năng phát
triển trên các môi trường nuôi cấy vi khuẩn do vậy vi khuẩn này phải ký sinh
nội bào bắt buộc, không có khả năng sống sót bên ngoài tế bào.
1.2.1.2. Cấu trúc
Cấu trúc của C. trachomatis giống như các vi khuẩn khác ở đặc điểm: có
chất nguyên sinh, màng nguyên sinh và vách. Thành phần hóa học có glucid,
lipid, protid và có đồng thời cả 2 loại acid nucleic (DNA và RNA). Vách có
lớp peptidoglycan nên chúng không chịu tác động của kháng sinh nhóm β –
lactam, chỉ bao gồm lớp màng liposaccarid, các protein chủ đạo (MOMP) và
các protein giàu cystein (CRP) ở lớp ngoài là những cấu trúc chính quyết định
tính kháng nguyên của C. trachomatis. Chúng có điểm khác với những vi
khuẩn khác là không có khả năng tạo ra ATP bằng hiện tượng oxy hóa do hệ
thống enzyme phân hủy glucose và enzyme tham gia chu trình Kreb không


22

hoàn chỉnh, vì vậy chúng phải bắt buộc ký sinh bắt buộc trong tế bào sống, lệ
thuộc vào hệ thống năng lượng của tế bào vật chủ.
Các loại kháng nguyên:
C. trachomatis có các loại kháng nguyên:
Kháng nguyên chi (genus): là loại kháng nguyên chung của nhiều loài
Chlamydia khác nhau, có bản chất là glycolipid, chịu nhiệt, được dùng trong

Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang người ta chia C. trachomatis
thành 15 loại:
-

L1, L2, L3: gây bệnh hột xoài (Nicolai – favre) (bệnh lympho hạt, một loại
bệnh viêm hạch bạch huyết hoa liễu ở bẹn).

-

A, B, B1, C: gây bệnh mắt hột.

-

D, E, F, G, H, I, J, K gây viêm niệu đạo, âm đạo, cổ tử cung, viêm kết mạc,
viêm vòi trứng, viêm mào tinh hoàn, viêm phổi sơ sinh, viêm trực tràng.
1.2.1.4. Chu kỳ phát triển
Chu kỳ phát triển của C. trachomatis trong bào tương tế bào kéo dài 4872 giờ. Vòng đời của C. trachomatis gồm 2 giai đoạn: Thể cơ bản và thể lưới.


24

- Thể cơ bản (Elementary Body- EB) là những tế bào tròn có đường kính
khoảng 0.3µm, nhân đậm. Thể này xâm nhập vào các tế bào theo kiểu thực bào.
- Thể lưới (Reticulate Body- RB): Sau khi xâm nhập vào tế bào C.
trachomatis chuyển hóa nhờ tế bào và tạo thành thể lưới (đường kính 1µm), sinh
sản theo hình thức phân đôi kiểu trực phân khoảng 2-3 giờ một lần. Sau đó thể
lưới lại chuyển thành thể cơ bản và giải phóng khỏi tế bào thông qua hình thức
ngoại tiết bào (exocytosis). Thông thường mỗi thể lưới giải phóng 100-1000 thể
cơ bản rồi tiếp tục xâm nhập vào các tế bào mới.


và niệu đạo. Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm C. trachomatis
mạn tính bao gồm:
- Tắc vòi trứng ở phụ nữ: Một trong những nguyên nhân gây tắc vòi
trứng là do viễm nhiễm ở vòi trứng, buồng trứng, dây chằng quanh tử cung
vòi trứng do C. trachomatis.