BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐOÀN VĂN PHỤNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:


phải (ĐMVMNP) cũng không là ngoại lệ. Nó được sử dụng làm cầu nối
trong PTBCMV hơn ba thập niên tại nhiều nước trên thế giới mang lại
nhiều lợi ích cao.
Ở Việt Nam, trong đó bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng
ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành từ những năm 2010 cho kết quả lâm
sàng bước đầu khả quan.
Việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối cho PTBCMV tại bệnh viện
Chợ Rẫy nói riêng và Việt Nam nói chung có hiệu quả và lợi ích ra sao
để có thể bổ sung thêm một loại cầu nối cho PTBCMV hiện tại và tương
lai? Đây là một câu hỏi cần được trả lời. Do đó, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng
động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành”.


2
Tính cấp thiết của đề tài:
Tổn thương bệnh lý mạch vành đa dạng ngày càng trở nên phức tạp.
PTBCMV cần đối mặt với việc giải quyết toàn diện các tổn thương nhằm
mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Xu hướng trẻ hóa ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ngày càng
nhiều đòi hỏi tìm kiếm vật liệu làm cầu nối sao cho có độ bền tốt, đặc
biệt các loại cầu nối bằng động mạch nhằm kéo dài tuổi thọ cầu nối hạn
chế PTBCMV lại trong tương lai vì bệnh lý cầu nối.
Đây là đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện.
Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu tìm ra đặc tính cơ bản về mô bệnh học của cầu nối là
ĐMVMNP để sử dụng là mảnh ghép làm cầu nối trong PTBCMV.
Kết quả ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối
PTBCMV giúp tìm kiếm và bổ sung thêm một loại vật liệu làm cầu nối

Mô bệnh lý gồm tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch và tổn thương
vôi hóa động mạch.
Một số loại cầu nối thƣờng sử dụng trong PTBCMV hiện nay:
Động mạch ngực trong trái: Nghiên cứu, sử dụng sớm nhất trong
PTBCMV (1968). Cầu nối tiêu chuẩn có độ bền cao, tuổi thọ hơn 90%
sau 10 năm. Xuất phát động mạch dưới đòn trái, chạy dọc bờ ngoài
xương ức. Mô học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, ít co thắt hơn
ĐMVMNP và động mạch quay, ít chịu ảnh hưởng bệnh lý thành mạch
như tăng sinh nội mạc, xơ vữa hay vôi hóa động mạch.


4
Động mạch ngực trong phải: Xuất phát từ ĐM dưới đòn bên phải,
chạy dọc theo bờ ngoài xương ức bên phải. Mô học thuộc nhóm động
mạch đàn hồi, có đặc tính gần giống ĐMNTT. Được sử dụng thường quy
sau ĐMVMNT. Phối hợp ĐMVMNT thành 2 động mạch ngực trong cho
PTBCMV.
Động mạch quay: Carpentier sử dụng làm cầu nối mạch vành 1971;
là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay chạy dọc vùng cẳng tay đến
cổ tay. Mô học thuộc nhóm động mạch cơ với lớp trung mạc khá dày và
chứa hầu hết các tế bào cơ trơn nên co thắt mạnh hơn ĐMNT và
ĐMVMNP. Bệnh lý mô học cũng thường gặp hơn hai loại ĐM trên. Sử
dụng làm cầu nối mạch vành ở dạng cắt rời, ghép mạch với ĐMNT hoặc
ĐMC ngực lên.
Tĩnh mạch hiển (TMH): Là tĩnh mạch nông lớn của vùng chân và đùi
dễ lấy làm cầu nối mạch vành. Những năm gần đây, bệnh lý TMH xảy ra
nhiều dễ gây tắc hẹp cầu nối sau PTBCMV. Sử dụng hạn chế số lượng
trường hợp (cấp cứu), hạn chế số lượng miệng nối vào mạch vành. Độ
bền, tuổi thọ của TMH sau 10 năm chỉ còn 40-50%.
1.5.4 Kỹ thuật lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành

phối hợp can thiệp mạch vành hay cầu nối bị hẹp sau phẫu thuật. Là
phương pháp xâm lấn và có một số tai biến do thủ thuật nên bị hạn chế
trên một số lớn bệnh nhân sau PTBCMV.
Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 lát cắt).
Phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn thông tim can thiệp.
Độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể sử dụng thường quy để đánh giá
mạch vành và cầu nối sau PTBCMV.
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối
ĐMVMNP trong nƣớc và trên thế giới
Malhotra (1987) đánh giá đặc tính cơ bản các lớp của ĐMVMNP,
khảo sát khoảng hở màng đáy liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh lý
ĐM. Suma (1991) nghiên cứu so sánh đặc tính cơ bản các loại cầu nối
ĐMNTT, ĐMVMNP, phân tích liên quan yếu tố nguy cơ và bệnh lý ĐM.
Kwangree (2011) nghiên cứu bệnh lý xơ vữa ĐMVMNP và khả năng sử
dụng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2002) khảo sát chiều dài
ĐMVMNP, các kích thước lòng trong, độ dày các lớp thành ĐM. Mills
(1989) nghiên cứu lưu lượng máu qua ĐMVMNP tỷ lệ thuận với kích
thước lòng mạch. Ujjwal (2004) so sánh đặc điểm mô bệnh học giữa ba
loại ĐM làm cầu nối: ĐMNTT, ĐM quay; ĐMVMNP. Nghiên cứu Van


6
Son (2006), khảo sát chi tiết cấu trúc các loại cầu nối sử dụng cho
PTBCMV trên xác người. Nghiên cứu Đoàn Văn Phụng (2012) tại Nhật,
khảo sát các đặc tính mô bệnh học và yếu tố ảnh hưởng trên 33 mẫu
ĐMVMNP thích hợp cho PTBCMV. Martiner (2015) nghiên cứu tổng
hợp các đặc điểm cơ bản của tất cả các loại cầu nối thông dụng cho
PTBCMV hiện nay.
Pym và Suma (1987) đầu tiên công bố thành công sử dụng
ĐMVMNP trên lâm sàng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2015) với 20

tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, tại khoa Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh
viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN hẹp nhiều nhánh động mạch
vành có chỉ định PTBCMV theo AHA/ACC 2011. Thông qua Hội đồng
Tim mạch BV Chợ Rẫy thống nhất một quy trình PT.
Nghiên cứu cơ bản: Các đoạn phần xa của ĐMVMNP lấy làm cầu
nối mạch vành. (Tỷ lệ lấy được mẫu là 60-70% trên tất cả các BN được
chọn làm PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP).
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chỉ định PTBCMV theo tiêu chuẩn nhưng có chống chỉ định
lấy ĐMVMNP: đã PT cắt dạ dày; viêm loét dạ dày tiến triển được chứng
minh bằng nội soi DD-TT.
Bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối lấy ĐMVMNP như: Tiền
căn viêm phúc mạc toàn thể ổ bụng, hoặc đã phẫu thuật ổ bụng nghi ngờ
dính phúc mạc, có tim đảo ngược sang phải không phù hợp nối
ĐMVMNP vào mạch vành, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ bụng.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt dọc tiền cứu.
2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức:
N

Z (21 / 2)  p(1  p)
d2

Trong đó:
p: tỉ lệ đau thắt ngực tái phát trung hạn của phương pháp này theo
các nghiên cứu trên thế giới dao động từ 7,1% đến 8,6%, chúng tôi lấy
khoảng 8,3%.

màng đáy.
Xác định đặc điểm mô bệnh học: tăng sinh nội mạc; xơ vữa động
mạch; vôi hóa động mạch.
Quy trình PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối:
Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ. Mở ngực lấy các động mạch
ĐMNTTT; ĐMNTP. Mở vết mổ ở chân lấy TMH.


9
Mở rộng vết mổ ngực về phía bụng; mở cơ hoành, vào ổ bụng, tìm
ĐMVMNP ở bờ cong lớn dạ dày.
Bóc tách lấy ĐMVMNP bằng dao cắt đốt siêu âm.
Mở màng tim, cố định tim. Thực hiện các miệng nối mạch vành bằng
các ĐMNTT; ĐMNTP hoặc TMH nếu có. Cắt ĐMVMNP đầu xa, gửi
GPB. Thực hiện miệng nối của ĐMVMNP vào ĐM vành tim. (Có thể sử
dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ hoặc không sử dụng máy
THNCT để thực hiện PTBCMV).
2.3 Phƣơng tiện thu thập số liệu
Thu thập dữ liệu trước mổ: Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận
lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, chụp mạch vành…).
Thu thập dữ liệu trong mổ: Hoàn cảnh mổ, thời gian mổ, THNCT, số
lượng cầu nối, cách thức làm cầu nối….
Thu thập dữ liệu sau mổ (nằm viện): Thời gian thở máy, hồi sức, thời
gian nằm viện, các biến chứng sau mổ (chảy máu, suy tim, NMCT,
nhiễm trùng, BC thần kinh, các BC liên quan lấy ĐMVMNP…).
Quy trình theo dõi sau mổ (đã ra viện):
Sau mổ 1 tháng: Lâm sàng: suy tim, đau thắt ngực tái phát, ECG,
siêu âm tim...
Sau mổ 6 tháng: Lâm sàng, ECG, siêu âm tim, chụp MSCT 128 scan
dựng hình mạch vành…

Tuổi trung bình: 57,6 ± 8, tuổi nhỏ nhất 41 và lớn nhất 83.
Có 88 BN nam (75,2%) và 29 BN nữ (24,8%). Tỷ lệ Nam/nữ: 3,03
3.2 Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh
THA: 93 BN(79,5%), ĐTĐ type 2: 47 BN (40,2%), RLLP máu: 35
BN (29,9%), NMCT cũ: 20 BN (17,1%), Hút thuốc lá: 18 BN (15,4%).
3.3 Khảo sát đặc điểm cơ bản mô bệnh học động mạch vị mạc nối
phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Bảng 3.2: Đặc điểm mô học
Đặc điểm mô học
Chiều dài ĐMVMNP (117 BN)
Kích thước lòng trong (74 mẫu)
Độ dày nội mạc (74 mẫu)
Độ dày trung mạc (74 mẫu)
Số sợi đàn hồi/trung mạc (74 mẫu)
Số khoảng hở/ màng đáy (74 mẫu)

TB ± ĐLC
23,9 ± 3,3 cm
1,85 ± 0,69 mm
70,1 ± 40 µm
210,5 ± 110,3 µm
4,3 ± 1,1
54 ± 10,8


11
Bảng 3.3: Đặc điểm mô bệnh học
Đặc điểm mô bệnh học
Tăng sinh nội mạc
Độ 0:Rất nhẹ

Suy tim cấp (phù phổi cấp): 11 BN (9,4%); sử dụng bóng dội ngược
ĐMC: 7 BN (6%).
Suy tim theo NYHA: NYHA III,IV: 87 BN (74,3%); EuroScore
trung bình: 4,7 ± 3.
3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ
CTR / XQ ngực trung bình: 0,57 ± 0,06; EF(%)/ SAT trung bình:
49,3 ± 13,8; LVIDd (mm) trung bình: 55,5 ± 7,9; giảm động thất trái TB
– nặng: 89 BN (76,1%).
Tổn thương động mạch vành/ chụp thông tim: hẹp nặng 3 nhánh: 110
BN (94%); hẹp nặng thân chung ĐMV trái: 34 BN (29,1%)
3.6 Đặc điểm phẫu thuật
Hoàn cảnh phẫu thuật: Mổ chương trình: 111 BN (94,9%); cấp cứubán cấp: 6 BN (5,12%). Phương thức phẫu thuật: không dùng THNCT
(offpump): 106 BN (90,6%); có dùng THNCT: 11 BN (9,4%). Thời gian
phẫu thuật: 363,6 ± 72,4 phút. Máu mất trong mổ trung bình: 671,4 ±
518,3 ml.
Kỹ thuật nối mạch vành: Số cầu nối TB: 3,77 ± 2,6. Trên 4 cầu nối:
71 BN (64,1%). Cầu nối toàn ĐM: 61 BN (52,1%); cầu nối ĐMVMNP


12
liên tiếp: 30 BN (25,6%); cầu nối ĐMVMNP cắt rời ghép mạch: 3 BN
(2,6%).
Bảng 3.9: Phân bố miệng nối xa ĐMVMNP vào các ĐM vành đích:

ĐMVMNP tại chỗ
ĐM VMNP rời
+ ĐMNTT (Y)
+ TMH (kéo dài)

ĐMV

1
1

1

3.7 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch
vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép
Sử dụng vận mạch hơn 48 giờ: 23 BN (28,4%); sử dụng IABP: 10
BN (8,5%); thời gian thở máy trung vị: 17 giờ; thời gian hồi sức trung vị:
3 ngày; thời gian nằm viện trung vị: 12 ngày; thời gian trung tiện TB:
34,6 ± 15,1 giờ; dẫn lưu ngực/ 24 giờ trung vị: 320 ml; dẫn lưu dịch dạ
dày trung vị: 102 ml.
Các biến chứng sớm sau mổ: suy tim cấp: 10 BN (8,5%); NMCT
mới sau PT: 3 BN (2,6%); rung nhĩ: 32 BN (27,4%); rung thất: 2 BN
(1,7%); mổ lại do chảy máu: 2 BN (1,7%); TDMP: 11 BN (9,4%);
TDMT: 8 BN (6,8%); Block A-V tạm thời: 2 BN (1,7%).
Biến chứng khác: Hôn mê: 2 BN (1,7%); suy thận lọc thận: 4 BN
(3,4%); viêm phổi: 6 BN (5,1%); nhiễm trùng xương ức-TT: 3 BN
(2,6%).
Biến chứng liên quan lấy ĐMVMNP làm cầu nối: Xuất huyết nội (ổ
bụng) ổn: 1 BN (0,9%); XHTH ổn: 2 BN (1,7%); tăng tiết dịch dạ dày:
13 BN (11,1%); chậm nhu động ruột: 18 BN (15,4%).
Tử vong sớm: 4 BN (3,4%), trong đó nguyên nhân liên quan tim
mạch – rung thất: 2 BN (1,7%); nguyên nhân liên quan nhiễm trùng viêm
phổi: 2 BN (1,7%).
Phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm trước mổ
(tuổi > 70; giới nữ; EF
95,8%, 100%, 91,3% và 87,2%.


14

Biểu đồ 3.5: Kaplan Meier về tỷ suất sống còn trung hạn
3.13 Đánh giá tình trạng cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng của các
bệnh nhân qua theo dõi trung hạn
Cải thiện lâm sàng mức độ suy tim sau mổ tốt hơn so với trước mổ
với 99,1% các trường hợp về mức độ NHYA I, II, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,031.
Bảng 3.20: Đánh giá cải thiện về mức độ hồi phục đường kính tâm
trương thất trái (LVIDd) sau mổ so với trước mổ
Đặc điểm

Trƣớc mổ
(TB ± ĐLC)

Sau mổ
(TB ± ĐLC)

Giá trị p

Đường kính tâm trương
thất trái LVIDd (mm)

55,5 ± 7,9

52,3 ± 8,4


Đặc điểm bệnh học ĐMVMNP ít hơn mô bệnh học động mạch quay.
Chúng tôi thấy rằng xét về gốc độ mô học và bệnh lý mô học, động
mạch VMNP mang những đặc tính cơ bản phù hợp cho một cầu nối bắc
cầu mạch vành từ chiều dài, kích thước lòng trong, độ dày các lớp của
thành mạch phù hợp tương ứng với động mạch vành đích. Tổn thương
bệnh lý động mạch vị mạc nối phải như tăng sinh nội mạc nặng, xơ vữa
hoặc vôi hóa trung mạc chiếm tần suất ít được nhiều nghiên cứu trên thế
giới xem là cầu nối có độ bền cao.
4.3 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, thƣơng tổn mạch vành và quá
trình phẫu thuật bắc cầu mạch vành trên các bệnh nhân có sử dụng
ĐMVMNP làm cầu nối
Tuổi: tương đối trẻ hơn các nghiên cứu khác trên thế giới (53-63
tuổi), phù hợp xu hướng sử dụng nhiều cầu nối bằng ĐM trong
PTBCMV.
Giới: Nam chiếm đa số phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.
Nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh lý MV.
Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý đi kèm: THA, ĐTĐ-2, RLLP máu thường
gặp, phù hợp các nghiên cứu ngoài nước.
Đánh giá tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân trước phẫu thuật,
chúng tôi ghi nhận tình trạng đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu


16
cơ tim mới chiếm tỷ lệ khá cao với giá trị tương ứng là 47,8% và 42,1%.
Thời gian nhồi máu cơ tim mới tính đến ngày phẫu thuật ngắn, trung bình
là 12 ngày. Kết quả này cũng được xem là phù hợp với ghi nhận về tình
trạng suy tim trước mổ theo phân độ của NYHA. Trong đó, chúng tôi ghi
nhận có 74,3% số trường hợp có mức độ suy tim độ III,IV. Có 9,4% các
trường hợp suy tim cấp trước mổ phải dùng thuốc vận mạch, trong đó 6%
phải sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ hỗ trợ. So sánh với các

mạch vành như Suma và cộng sự thì tỷ lệ hẹp 3 nhánh mạch vành là 99%
và thân chung động mạch vành trái 17,1%. Hirose và đồng nghiệp trong
nghiên cứu của mình ghi nhận 84,5% hẹp 3 nhánh và 24,8% hẹp thân
chung động mạch vành trái. Một số các tác giả khác cũng ghi nhận đặc
điểm tổn thương này với tỷ lệ khá cao. Siêu âm tim đánh giá tình trạng
EF thấp chiếm tỷ lệ cao; giảm động vùng thất trái mức độ trung bìnhnặng chiếm ưu thế. Kết quả này có cao hơn so với một số NC trên thế
giới. Có thể vì hầu hết BN tại VN đến BV trong tình trạng khá muộn,
bệnh lý MV kéo dài. Tình trạng này có thể làm tăng nguy cơ tử vong và
các biến chứng sau mổ.
Bảng 4.1: Khảo sát vị trí nối của ĐMVMNP vào các nhánh của động
mạch vành đích bị hẹp.
(RCA) (PDA) (PL) (OM)
(LAD) hay
Vị trí nối
(%)
(%)
(%) (%) (Diagonal) (%)
Hwang (2013)
47,1
Suma (2016)
80,5
19,8
5,1
Hirose (2002)
7,2
80,6
1,6 (LAD);
0,7 (Diagonal)
Mills (1989)
30,8

hiện cầu nối và
đơn (1
liên tiếp (2 liên tiếp (3
ĐM vị tá ĐM ngực
miệng nối
miệng nối) miệng nối) miệng nối)
tràng)
trong)
Hwang (2013)
24,6%
75,4%
Suma (2007)
96,82%
3,18%
9,83%
Hirose (2002)
99,6%
0,4%
92,9%
7,1%
Lytle (1989)
47,2%
52,8%
Suzuki (2013)
71,53%
26,5%
1,97%
Nishida (2001)
73,0%
27,0%

có xảy ra với tần suất không cao. Các kết quả này cũng tương đồng với
các nghiên cứu ngoài nước.
Một số các giá trị như thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đều
ngắn cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới trong PTBCMV sử
dụng ĐMVMNP.
Xét về khía cạnh hiệu quả của cầu nối ĐMVMNP lên kết quả tử vong
sớm và tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ liên quan đến kết quả sau
khi nối và đến việc lấy ĐMVMNP, chúng tôi ghi nhận các kết quả không
khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới.
Đặc biệt, chúng tôi quan tâm đến các biến chứng sớm có liên quan đến
việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành với sự xuất hiện của chúng ở
tần suất rất thấp. Ngoài ra, việc ghi nhận các giá trị theo dõi hồi sức như
thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đối chiếu với các nghiên cứu
trong và ngoài nước đều cho kết quả không khác biệt nhiều. Do đó,
chúng tôi thấy rằng việc sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối
mạch vành trong giai đoạn sớm là an toàn hiệu quả.
4.5 Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng kết quả tử vong sớm trên các
bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối
Nghiên cứu tìm thấy EF thấp trước mổ, STM và mổ cấp cứu- bán cấp
có liên quan làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Kết quả phân tích này
cũng phù hợp với một số NC ngoài nước như NC Formicar (2004); NC
Tavilla (2004).Điều này giúp các PTV tiên lượng nguy cơ cuộc mổ để
giải thích cho BN và gia đình.
4.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim,
cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong
PTBCĐMV
- Vai trò cầu nối ĐMVMNP đối với kết quả tử vong trung hạn, tỷ lệ sống
còn trung hạn: Với hai trường hợp tử vong trung hạn (1,8%); tỷ lệ sống
còn sau mổ tại thời điểm 36 tháng là 94,6% cho thấy kết quả phẫu thuật
tốt. Kết quả phù hợp với NC Hirose (2002) 1000 BN: tỷ lệ sống còn thời

tưới máu mạch vành.
4.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn
Chúng tôi sử dụng phương pháp thông tim can thiệp chụp mạch vành
- cầu nối cản quang và chụp cắt lớp điện toán MSCT 128 lát cắt tìm ra sự
thông suốt của cầu nối này.Có tổng cộng 56 bệnh nhân được chụp khảo
sát chiếm tỷ lệ 50,5% với tổng số cầu nối bao gồm: ĐMVMNP là 72 cầu
nối, 70 cầu nối động mạch ngực trong trái, 23 cầu nối động mạch ngực


21
trong phải và 47 cầu nối tĩnh mạch hiển. Thời gian theo dõi trung bình là
14,4 ± 9,6 tháng, ngắn nhất 4 tháng và dài nhất là 32 tháng.
Kết quả thông suốt của cầu nối đánh giá theo Fitzgibbon cho thấy
mức độ thông suốt cầu nối động mạch VMNP qua theo dõi trung hạn là
95,8%. ĐMNTT tỷ lệ thông suốt qua theo dõi trung hạn là 100%.
ĐMNTP có mức độ thông suốt trung hạn là 91,7%. Riêng đối với cầu nối
bằng tĩnh mạch hiển, tỷ lệ thông suốt cầu nối qua theo dõi trung hạn khá
thấp 87,2%. Phân tích diễn tiến theo thời gian bằng biểu đồ Kaplan
Meier, tỷ lệ thông suốt của cầu nối động mạch VMNP tại các thời điểm 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng lần lượt là 98,2%; 93,9% và 90,4%. Đối với
động mạch ngực trong trái, tỷ lệ thông suốt của cầu nối tại thời điểm 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng là 100%; 97,9% và 92,4%. Đối với động mạch
ngực trong phải, chúng tôi cũng tìm thấy tỷ lệ thông suốt cầu nối ở các
thời điểm trên là 100%, 90,2% và 90,2%, tương tự đối với tĩnh mạch hiển
có tỷ lệ thông suốt cầu nối thấp 100%, 88,1% và 48,2%.
Các NC trên thế giới đánh giá độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP ghi
nhận kết quả khả quan: NC Susuki (2013), tỷ lệ thông suốt cầu nối động
mạch VMNP ở thời điểm 1 năm là 96,7%; 3 năm là 96% và 5 năm là
94,7%. Trong một NC khác của Suzuki (2011), tỷ lệ thông suốt cầu nối
ĐMVMNP ở thời điểm sớm sau ra viện là 98,3% và sau 1 năm là 92%.

động mạch vành đích trong PTBCMV
Trước thời điểm năm 2000, việc lấy động mạch vị mạc nối phải để
làm cầu nối mạch vành bằng dao đốt điện thông thường gây chảy máu
nhiều cũng hay lấy động mạch dạng nguyên cuống mà không xử lý co
thắt động mạch vị mạc nối phải bằng các thuốc dãn mạch đã làm cho độ
bền của cầu nối bằng động mạch này bị kém và không phát huy hết
những ưu điểm của nó. Kể từ năm 2000, sự ra đời của máy cắt đốt bằng
sóng siêu âm (Harmonique Scaple) dùng hỗ trợ cho các loại phẫu thuật
nói chung và cũng như PTBCMV bằng việc tạo rất nhiều thuận lợi trong
cách lấy ĐMVMNP dạng bóc trần, giảm chảy máu, giảm co thắt mạch
làm cầu nối mạch vành. Nghiên cứu của chúng tôi cũng sử dụng máy cắt
bằng sóng siêu âm để lấy cầu nối động mạch vị mạc nối phải ở dạng bóc
trần và sử dụng thuốc chống co thắt để hạn chế tối đa co thắt trước khi
làm cầu nối nhằm đạt được hiệu quả tối ưu về kết quả lâm sàng cũng như
kết quả thông suốt cao của cầu nối sau mổ. Kết quả này cũng được ghi
nhận trong nghiên cứu so sánh giữa kết quả độ bền cầu nối của Suzuki và
của Suma qua theo dõi trung và dài hạn. Suzuki và cộng sự ghi nhận kết
quả độ bền cầu nối sử dụng theo phương pháp trên cho kết quả tỷ lệ


23
thông suốt sau 8 năm là trên 90,2%, trong khi của Suma và cộng sự thì
sau 10 năm tỷ lệ thấp là 66,5%.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 117 bệnh nhân có sử dụng động mạch vị mạc nối
phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại bệnh viện
Chợ Rẫy với 74 mẫu ĐMVMNP lấy từ các bệnh nhân để khảo sát đặc
tính mô bệnh học, chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau:
1. Về đặc tính cơ bản của động mạch vị mạc nối phải ghi nhận: