Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU
QUA ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH NƯỚC TIỂU TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương*

TÓM TẮT
Mở đầu: Bảo tồn chức năng thận tồn lưu (Renal Residual Function, RRF) ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn
giai đoạn cuối (STMGĐC) là một trong những mục tiêu quan trọng nhằm cải thiện sống còn ở BN này.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá RRF và nước tiểu 24 giờ ở thời điểm bắt đầu và 3 tháng sau khi điều trị
thay thế thận, (2) Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi thể tích nước tiểu sau 3 tháng điều trị thay thế
thận.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Đo lường RRF, thể tích nước
tiểu ở thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận và ghi nhận nước tiểu qua phỏng vấn sau 3 tháng điều trị thay thế
thận.
Kết quả: 106 BN STMGĐC khởi đầu điều trị thay thế thận trễ với RRF 3,3 mL/ph/1,73m2, nhưng có thể
tích nước tiểu tốt, trung vị nước tiểu 960 mL/24 giờ. 87,73% BN “còn RRF” (RRF > 1 mL/min/1,73m2), 13/106
BN (12,26%) “mất RRF”. 93 BN "còn RRF" được theo dõi nước tiểu 3 tháng sau, trung vị nước tiểu 24 giờ sau
3 tháng giảm còn 500 mL. 66/93 (70,79%) BN giảm nước tiểu còn < 200 mL/24h, chủ yếu ở nhóm chạy thận
nhân tạo. Mọi BN lọc màng bụng đều bảo tồn nước tiểu. Qua phân tích đa biến, chạy thận nhân tạo làm tăng
nguy cơ mất nước tiểu so với lọc màng bụng (OR = 4,4, p = 0,0006).
Kết luận: Mặc dù khởi đầu điều trị thay thế thận trễ, phần lớn BN đều bảo tồn RRF và thể tích nước tiểu.
Lọc màng bụng là phương pháp được chọn để bảo vệ RRF và thể tích nước tiểu ở BN STMGĐC.
Từ khóa: Chức năng thận tồn lưu, còn RRF, mất RRF, lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo.

ABSTRACT
EVALUATE THE RESIDUAL RENAL FUNCTION BY THE URINE VOLUME CHANGE PRE- AND
POST-DIALYSIS IN END STAGE CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS.

Conclusion: Even though starting the RRT late, the majority of the ESRD patients well preserved RRF and
urine volume. PD was the modality of choice to protect RRF in ESRD patients.
Keywords: Residual renal function, loss RRF, preserved RRF, peritoneal dialysis, hemodialysis.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chức năng thận tồn lưu (Residual renal
function, RRF) ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn
giai đoạn cuối (STMGĐC) đã điều trị thay thế
thận tuy còn rất ít, chỉ 0,5 mL/p/1,73m2 RRF cũng
làm giảm 9% tỷ lệ tử vong(5). Ngoài ra, RRF còn
làm giảm các biến chứng mạn tính của STMGĐC
như suy tim, canxi hóa mạch máu, phì đại cơ
tim, giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn, thải các
chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn,
thực hiện chức năng nội tiết, chuyển hóa, v.v. mà
các phương pháp điều trị thay thế thận không
thực hiện được, giúp cải thiện chất lượng cuộc
sống BN STMGĐC. Các nghiên cứu trên thế giới
cho kết quả khác nhau về sự thay đổi RRF sau
khi điều trị thay thế thận và có nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến việc bảo tồn RRF. Nhiều nghiên cứu
cho kết quả lọc màng bụng (Peritoneal dialysis,
PD) giúp bảo tồn RRF tốt hơn thận nhân tạo
(Hemodialysis, HD), tuy nhiên 1 số ít nghiên cứu
lại có kết quả ngược lại(13), (7). Do đó, chúng tôi đề
ra nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: (1) Đánh giá
RRF, thể tích nước tiểu ở thời điểm bắt đầu và
thể tích nước tiểu 3 tháng sau khi điều trị thay
thế thận, (2) Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến
sự thay đổi thể tích nước tiểu sau 3 tháng điều trị

nhận vào nghiên cứu. RRF được tính bằng trung
bình cộng của độ thanh lọc urê 24 giờ
(Clurea24h) và độ thanh lọc creatinine 24 giờ
(Clcre24h)(11).
RRF = (1/2) x (Clcre24h + Clurea24h)
(mL/ph/1,73m2).
Ghi chú: Độ thanh lọc 24 giờ của creatinine
và urea được tính theo công thức Ux x V/ Px
(Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/dL),
V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian
(mL/phút), Px: nồng độ chất X trong huyết thanh
(mg/dL), (x là urea và creatinine)
Hiệu chỉnh theo diện tích da: Diện tích da
(m ) = ((cân nặng x chiều cao)/3600)1/2
2

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Chuyên Đề Niệu - Thận

163


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Độ thanh lọc X (mL/ph/1,73m2) = (độ thanh
lọc X x 1,73)/diện tích da
Đánh giá tương quan của thể tích nước tiểu

và/hoặc HbA1C ≥ 6,5% (ADA 2010) và/hoặc tiền
căn đái tháo đường và/hoặc điều trị thuốc hạ
đường huyết. Dùng thuốc lợi tiểu: biến nhị phân,
có dùng nếu BN được kê toa dùng thuốc lợi tiểu
bằng đường uống trong bệnh viện và khi ra viện
trong 3 tháng. Phương thức điều trị thay thế
thận: 2 phương thức (a) chạy thận nhân tạo (HD)
khi trong 3 tháng nghiên cứu BN được chạy thận
định kỳ tại trung tâm HD và không chuyển đổi
sang biện pháp điều trị thay thế thận khác, (b)
lọc màng bụng (PD) khi BN lọc màng bụng trong
vòng 3 tháng nghiên cứu. Thiếu máu:
hemoglobin (Hb)
19 (17,92)

Nhóm HD (n= 75)
54 ± 18
40 (53,33)
62 (82,67)
14 (18,67)

Nhóm PD (n=31)
46 ± 16
17 (54,84)
23 (74,19)
5 (16,13)

p
0,04
0,02
0,99
0,1

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
n,%
Theo dõi BS Thận
Phù lúc nhập viện
HA tâm thu (mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Hb (g/L)

tích nước tiểu 24 giờ dưới 200 mL.
Khảo sát tương quan giữa RRF và thể tích
nước tiểu 24 giờ chúng tôi thấy có sự tương quan
thuận với r = 0,555 (R2 = 0,308, p < 0,001), phương
trình hồi qui:

Nghiên cứu Y học

Nhóm HD (n= 75)
41 (54,67)
30 (40)
140 (130;160)
80 (70;90)
81 (68,3;89,8)
71 (94,67)

Nhóm PD (n=31)
22 (70,97)
15 (48,39)
140 (120;160)
80(70;80)
82 (70,5;92,5)
30 (96,77)

p
0,42
0,68
0,44
0,83
0,65

500 (200;1000)
300 (125;500)
1000 (750;1100)
thế thận (n=93)*
Thể tích nước tiểu 24 giờ
và thay đổi của nước tiểu Trung vị số mL nước tiểu giảm trong
420 (130;745)
600 (349;825)
100 (-100;300)
24h
3 tháng (mL)*
Trung vị số mL nước tiểu giảm trung
140 (43;249)
200 (117;275)
33 (-33;100)
bình mổi tháng (mL)*
Phân loại bệnh nhân dựa
vào điểm cắt thể tích
nước tiểu 200mL/24h

Số BN “còn nước tiểu” (n%)

Số BN “mất nước tiểu” (n%)
Phân loại bệnh nhân dựa Số BN nước tiểu “Không đổi” (n%)
vào thay đổi thể tích nước
Số BN “Tăng” nước tiểu (n%)
tiểu 3 tháng so với ban
Số BN “Giảm” nước tiểu (n%)
đầu



nhóm BN HD, tuổi nhóm “mất nước tiểu” có
trung vị 60 tuổi cao hơn nhóm “còn nước tiểu”
có trung vị 52 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa với p = 0,09, 25/31 BN trên 60

tuổi chọn phương pháp HD, trong khi chỉ có
6/31 BN trên 60 tuổi chọn PD. Khi phân tích đơn
biến các yếu tố ảnh hưởng thay đổi thể tích nước
tiểu như phương thức điều trị thay thế thận,
THA, ĐTĐ, protein nước tiểu 24 giờ ≥ 0,15 gam,
thiếu máu, sử dụng thuốc lợi tiểu đến việc mất
thể tích nước tiểu. Chúng tôi thấy chỉ có phương
pháp HD ảnh hưởng có ý nghĩa lên việc giảm
thể tích nước tiểu 24 giờ với OR = 3,6, p = 0,0006.

Bảng 4. Đặc điểm 2 nhóm “còn nước tiểu” và “mất nước tiểu” ở thời điểm 3 tháng
n%
Tuổi (năm)
Tuổi > 60
Nam
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Phù
Dùng thuốc lợi tiểu
Protein NT24 h >3g
Hb (g/L)
HD

Chung (n=93)
53 (37;64)

Nhóm “còn nước tiểu” (n=79)
52 (36;73)
24 (30,38)
41 (51,9)
74 (93,67)
15 (18,99)
32 (40,5)
32 (40,5)
17(21,52)
81 (72;90)
48 (60,76)

p
0,03
0,15
0,8
0,9
0,8
0,5
0,7
0,6
0,1
0,004

và chạy lại module lần 2. Chúng tôi chỉ còn
phương thức HD có ảnh hưởng lên mất nước
tiểu sau 3 tháng với LR Chi Square 11,7
(p=0.0006), OR của HD 4,4 so với PD (p =0,0006).
Như vậy, điều trị thay thế thận bằng HD tăng
mất thể tích nước tiểu sau 3 tháng so với PD có

1,46
0,06-18,5
0,77
1,51
0,06-19,6
0,76
1,23
0,27-6,8
0,79

Hồi quy tuyến tính đa biến
OR
95%CI
P
4,4
0, 0,25
0,0006
0,62
0,18-2,1
0,44
1.59
0,47-5,9
0,45

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
BÀN LUẬN
Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease

Moist LM(13) phân tích dữ liệu của
Milutinovic (n=38) nhận thấy có sự tương quan
thuận giữa thể tích nước tiểu 24 giờ và RRF đo
bằng độ thanh thải inulin (r = 0,7, p=0,001) và đề
nghị thể tích nước tiểu 24 giờ 200mL là điểm cắt
giữa 2 nhóm có “còn RRF” (RRF≥1mL/ph,1,73m2)
và “mất RRF” (RRF
được giải thích do khi làm PD, BN có huyết động
ổn định, giảm tình trạng thiếu máu thận cục bộ,
tránh được việc kích thích yếu tố viêm và stress

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

oxi hóa hơn HD(15). Nhiều nghiên cứu khác cho
thấy có sự khác biệt về tốc độ giảm RRF giữa 2
phương pháp HD và PD, nhóm BN PD có tốc độ
giảm RRF ít hơn so với nhóm HD, 1 vài nghiên
cứu có kết quả ngược lại, nhưng chưa có nghiên
cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng nào được thực
hiện. Jaseen MA(6) nghiên cứu trên 243 BN PD,
279 BN HD, nhóm BN PD có tốc độ mất RRF ít
hơn nhóm BN HD (0,24 mL/ph/1,73m2/tháng so
với 0,33 mL/ph/1,73m2/tháng). Misra M(12) cũng
cho kết quả tương tự, nhóm BN PD (n=103 BN)
RRF giảm 0,03 mL/ph/1,73m2/tháng thấp hơn
nhóm
BN
HD
(n=40
BN)
mất
0,07mL/ph/1,73m2/tháng. Dựa vào phương trình


168

PD đều giúp làm giảm tốc độ mất RRF(8, 9). Việc
hạn chế các loại thuốc độc thận: kháng sinh độc
thận, thuốc cản quang, thuốc giảm đau
nonsteroid cũng giúp ngăn cản sự mất RRF ở BN
điều trị thay thế thận. Có thể do mẫu nghiên cứu
nhỏ, BN khởi đầu điều trị thay thế thận muộn
nên chúng tôi không tìm thấy ảnh hưởng của
tuổi, giới, THA, ĐTĐ, protein niệu, thiếu máu,
sử dụng thuốc lợi tiểu lên sự thay đổi thể tích
nước tiểu.
Hạn chế của đề tài: (1) Thời gian theo dõi
ngắn (3 tháng sau điều trị thay thế thận) (2)
Thiếu dữ liệu chi tiết liên quan HD và điều trị
nội khoa do BN HD ở nhiều trung tâm khác
nhau, (3) Chỉ ước đoán RRF sau 3 tháng, mà
không tiến hành đo trực tiếp.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 106 BN STMGĐC, mặc dù
khởi đầu điều trị thay thế thận trễ với RRF
1L. Sau 3 tháng điều trị
thay thế thận, 22,6 % BN HD "mất nước tiểu"
(nước tiểu

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Jansen MA, et al (2002). Predictors of the rate of decline of
residual renal function in incident dialysis patients. Kidney
Int, 62:1046-1053.
Korevaar JC, al et (2000). Quality of life in predialysis endstage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy.
The NECOSAD Study Group. Perit Dial Int, 20:69-75.
Lang SM, et al (2001). Preservation of residual renal function
in dialysis patients: effects of dialysis-technique-related
factors. Perit Dial Int, 21:52-57.
McKane W, et al (2002). Identical decline of residual renal
function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD.
Kidney Int, 61:256-265.

treatments. Nephrol Dial Transplant, 10:2274-2280.
Rottembourg J (1993). Residual renal function and recovery of
renal function in patients treated by CAPD. Kidney Int, 43
(40):S106 - 110.
Song YS, et al (2007). Survival analysis of Korean end-stage
renal disease patients according to renal relacement therapy in
a single center. Korean Med Sci, 22:81-88.
Termorshuizen F, et al (2003). The relative importance of
residual renal function compared with peritoneal clearance for
patient survival and quality of life: an analysis of the
Netherlands Cooperative Study on the Adequacyof Dialysis
(NECOSAD)-2. am J Kidney Di, 41:1293-1302.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

18/5/2016
27/5/2016
30/06/2016

169