BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐINH THỊ THÚY NGÂN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
U NEUROBLASTOMA TUYẾN THƯỢNG THẬN
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. PHẠM DUY HIỀN
2. TS. VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đinh Thị Thúy Ngân, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 10
Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên, chuyên ngành ngoại khoa. Tôi xin
cam đoan:

Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Phạm Duy Hiền – Phó Giám đốc,
Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương, Cô Vũ Thị Hồng Anh –
Phó Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y khoa, Phó trưởng Bộ môn Ngoại Trường
Đại học Y dược Thái Nguyên là Thầy, Cô hướng dẫn khoa học cho đề tài của tôi.
Trong thời gian qua Thầy, Cô đã bỏ nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn và
góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thiện Đề tài và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp.
Đó không chỉ là những ý kiến chuyên môn quý báu mà còn là tinh thần nghiên cứu
khoa học nghiêm túc, tận tụy.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ là thành viên trong Hội đồng đánh
giá đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu để
kiểm tra, góp ý, giúp tôi chỉnh sửa những thiếu sót trong luận văn của mình.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các Bác sĩ, Điều dưỡng tại Bệnh viện Trường
đại học Y khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi
Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn gia đình và
các bệnh nhi đã đồng ý và hợp tác với tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn động
viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt 3 năm qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, Ngày

Tháng

Năm 2019

Học viên

Đinh Thị Thúy Ngân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN


: Lactate dehydrogenase

LTS

: Life Threatening Symptoms
: Các dấu hiệu đe dọa chức năng sống.

MHB

: Mô bệnh học

MRI

: Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ

NBTK

: Nguyên bào thần kinh - Neuroblastoma

QPM

: Qua phúc mạc

SPM

: Sau phúc mạc

TK

: Thần kinh

DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. Giải phẫu và mô học tuyến thượng thận .................................................. 3
1.2. Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận ...................................... 7
1.3. Mô học và các yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận ...... 8
1.4. Triệu chứng của u neuroblastoma tuyến thượng thận............................. 11
1.5. Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận ..................................... 18
1.6. Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận .......................................... 19
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................... 28
2.3 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 28
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 29
2.5. Phương pháo thu thập và xử lý số liệu ................................................... 36
2.6. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................................ 36
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 40
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 41
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 56
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................... 56
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở
trẻ em ........................................................................................................... 64
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




v

KẾT LUẬN.................................................................................................. 72

Bảng 3.8. Đặc điểm vị trí, số lượng kích thước u trên siêu âm và cắt lớp vi tính
..................................................................................................................... 45
Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước của u trên siêu âm và cắt lớp vi tính ............ 46
Bảng 3.10. Đặc điểm khác của u trên siêu âm và cắt lớp vi tính ................... 46
Bảng 3.11. Khả năng phát hiện u neuroblastoma tuyến thượng thận của siêu âm
và cắt lớp vi tính ........................................................................................... 46
Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................... 47
Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 49
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vii

Bảng 3.14. Kết quả và tai biến trong mổ theo phương pháp phẫu thuật ........ 49
Bảng 3.15. Kết quả đặt dẫn lưu sau mổ theo phương pháp phẫu thuật .......... 50
Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật................................................................... 50
Bảng 3.17. Biến chứng sau phẫu thuật.......................................................... 51
Bảng 3.18. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ ............................ 51
Bảng 3.19. Thời gian nằm điều trị hậu phẫu ................................................. 52
Bảng 3.20. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ............................................... 52
Bảng 3.21. Kết quả triệu chứng cơ năng khi khám lại .................................. 53
Bảng 3.22. Kết quả cận lâm sàng khi khám lại ............................................. 53
Bảng 3.23. Tóm tắt kết qủa điều trị của 38 bệnh nhi ..................................... 53
Bảng 3.24. Kết quả về sự hài lòng vết mổ .................................................... 54
Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận
theo tuổi, giới và vị trí u trên cắt lớp vi tính.................................................. 54
Bảng 3.26. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận
theo kích thước u, thời gian cho ăn đường miệng và thời gian nằm viện ....... 55

Hình 1.3. Phân bố động mạch và tĩnh mạch của tuyến thượng thận phải ........ 6
Hình 1.4. Phân bố của động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận trái ......... 6
Hình 1.5. Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận ........................................... 6
Hình 1.6. Sơ đồ chuyển hóa Catecholamin .................................................. 13
Hình 1.7. Hình ảnh siêu âm ổ bụng của bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến
thượng thận phải (mũi tên) .......................................................................... 15
Hình 1.8. Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhi mắc u neuroblastoma tuyến
thượng thận trái ............................................................................................ 16
Hình 1.9. Sơ đồ mối liên hệ giữa khối u neuroblastoma tuyến thượng thận .. 17
Hình 1.10. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khối u neuroblastoma xâm lấn ống
sống.............................................................................................................. 17
Hình 1.11. Hình ảnh chụp MIBG SPECT và cắt lớp vi tính của bệnh nhi nam
12 tuổi mắc u neuroblastoma tuyến thượng thận phải ................................... 18
Hình 1.12. Tư thế bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến
thượng thận bên phải (A) và bên trái (B) đường trong phúc mạc .................. 22
Hình 1.13. Hình ảnh trong (A) và sau (B) phẫu thuật nội soi qua phúc mạc có
hỗ trợ của robot điều trị U neuroblastoma tuyến thượng thận trái ................. 24
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc điều
trị u neuroblastoma tuyến thượng thận bên trái............................................. 37
Hình 2.2. Hình ảnh mô phỏng và thực tế của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc
điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận trái............................................ 38
Hình 2.3. Hình ảnh trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị u
neuroblastoma tuyến thượng thận bên trái (A) và bên phải (B) thượng thận . 48

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2

thuật xâm lấn tối thiểu (Mimimally invasible surgery) vào điều trị ung thư nhi
(Glazaka, 2019, pp.5853) [44]. Năm 2001, Hirotoshi Yamamoto đã báo cáo cắt u
NBTK tuyến thượng thận ở trẻ em bằng nội soi thành công (ở 1 bệnh nhi nam 9 tháng
và 1 bệnh nhi nữ 8 tháng) [80]. Những năm sau đó, nhiều nghiên cứu cho thấy phương
pháp này là an toàn, khả thi và hiệu quả đối với trẻ em [19], [31], [37].
Năm 2001, tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã
tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u tuyến thượng thận trong đó có u NBTK
tuyến thượng thận với 2 cách tiếp cận là qua phúc mạc (QPM) và sau phúc mạc (SPM)
[13]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết
quả của PTNS điều trị u NBTK tuyến thượng thận ở trẻ em. Do vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận
ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi mắc u
neuroblastoma tuyến thượng thận tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015
đến tháng 6 năm 2019.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng
thận ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm
2019.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




4

Kích thước
Tuyến thượng thận cao 3-5 cm, rộng 2 – 3cm và dày 1cm. Tuyến thượng thận
nặng khoảng 5gr, trong đó, tuyến tủy thượng thận chiếm 1/10 tổng trọng lượng tuyến).
Kích thước tuyến thượng thận thay đổi tùy thời kỳ phát triển, khi mới sinh kích thước
tuyến thượng thận bằng 1/3 thận, trong khi tuyến thượng thận của người lớn chỉ bằng
1/30 thận. Sự thay đổi về tỷ lệ này do sự phát triển của thận và sự giảm kích thước
của tuyến thượng thận sau sinh. Đến cuối tháng thứ 2, tuyến thượng thận có trọng
lượng bằng ½ lúc mới sinh. Đến nửa sau năm thứ 2, tuyến thượng thận tăng dần kích
thước [3].
Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận phải: hình gần tam giác, nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và thùy
phải gan, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Mặt trước hơi hướng ra ngoài, có một
diện hẹp đứng thẳng đứng ở trong và nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và một diện ngoài
gần tam giác giáp với gan. Mặt sau: rộng, lồi, áp vào cơ hoành. Mặt thận: hẹp, úp lên
cực trên và mặt trước thận phải.

Hình 1.2. Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận [66]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




5

Tuyến thượng thận trái: hình bán nguyệt. Mặt sau giáp với trụ trái cơ hoành,
mặt thận úp vào thận trái. Bờ trong lồi, liên quan với hạch bụng trái, nằm ở trong và
dưới hạch bụng trái. Bờ trên liên quan với động mạch dưới hoành trái [3].

Hình 1.3. Phân bố động mạch và tĩnh

Hình 1.4. Phân bố của động mạch và

mạch của tuyến thượng thận phải [66]

tĩnh mạch tuyến thượng thận trái [66]

1.1.2. Mô học tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận gồm 2 phần: phần vỏ và phần tủy. Về bản chất đây là 2 tuyến
nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng:
Tuyến vỏ thượng thận
Bao quanh tủy thượng thận, chiếm khoảng 85% khối lượng tuyến. Vỏ thượng
thận có nguồn gốc trung bì trung gian [7]. Vỏ thượng thận giàu lipid, không chứa mô
ái crom, tiết ra các nội tiết tố loại steroid [3].

Hình 1.5. Cấu trúc và mô học tuyến thượng thận [7]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




7

Tuyến tủy thượng thận
Nằm ở trung tâm của tuyến thượng thận, tủy thượng thận chiếm khoảng 10,0 –
15,0% trọng lượng của tuyến. Tủy thượng thận có nguồn gốc mào thần kinh [7], do
vậy, đây là nơi phát sinh của u NBTK tuyến thượng thận. Tủy thượng thận được coi
là mộ cơ quan hậu hạch giao cảm, nó tiết ra epinephrin và norepinephrin đưa vào máu

8

quả giải phẫu bệnh là u NBTK trong 23 bệnh nhi chiếm 92,0% [4]. Tỷ lệ này trong
một báo cáo tương tự của Trần Ngọc Sơn (2015) là 10/23 bệnh nhi chiếm 43,7% [14].
1.3. Mô học và các yếu tố tiên lượng u NBTK tuyến thượng thận
1.3.1. Phân loại mô học u NBTK tuyến thượng thận
Trước năm 1982, u NBTK được mô tả trong nhiều tài liệu, nhưng ở thời điểm
đó việc sử dụng các thuật ngữ và tiêu chuẩn phân nhóm, dưới nhóm của u NBTK có
nhiều điểm khác nhau giữa các tác giả. Năm 1984, Shimada đưa ra đề xuất phân loại
u NBTK dựa trên sự biến đổi hình thái học của u trong mối liên quan với biệt hóa,
trưởng thành của tế bào và nhấn mạnh sự có mặt của mô đệm Schwann. Đến năm
1992, Joshi đưa ra đề xuất phân loại mới [15].
Với mục đích thống nhất và chuẩn hóa phân loại u NBTK, hiệp hội u NBTK
quốc tế - International Neuroblastoma Pathology Committee (INPC) ra đời. Bảng
phân loại u NBTK năm 1999 (Bảng 1.1) của INPC kế thừa sự phân loại của Shimada
và các phân loại khác kết hợp các đặc điểm hình thái, sinh học và các yếu tố tiên
lượng của u NBTK với biểu hiện lâm sàng. Trong phân loại này, u NBTK được chia
làm 4 nhóm: U NBTK; U hạch NBTK, hỗn hợp; U hạch thần kinh; U hạch NBTK,
nốt [22].
Bảng 1.1. Phân loại u NBTK theo INPC (1999) [15]
- U NBTK (Nghèo mô đệm Schwann)
U NBTK không biệt hóa (a)
U NBTK ít biệt hóa (b)
U NBTK đang biệt hóa (c)
- U hạch NBTK, thể nốt (Bao gồm giàu mô đệm Schwann/ nổi bật mô đệm
Schwann và nghèo mô đệm Schwann) (d)
- U hạch NBTK, thể hỗn hợp (giàu mô đệm Schwann)(e)
- U hạch thần kinh (mô đệm Schwann nổi bật)
U hạch thần kinh đang trưởng thành (f)
U hạch thần kinh trưởng thành (g)

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bảng phân loại của INRGSS.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




10

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo INRGSS [27]

Giai đoạn

Mô tả
Khối u khu trí không xâm lấn cơ quan sống còn (theo định nghĩa

L1

các yếu tố nguy cơ xác định bằng chẩn đoán hình ảnh) và giới hạn
trong 1 khoang cơ thể

L2
M
Ms

Khối u lan tỏa khu vực với biểu hiện một hay nhiều yếu tố nguy cơ
xác định bằng chẩn đoán hình ảnh
Di căn xa (trừ Ms)
Di căn ở trẻ dưới 18 tháng, biểu hiện ở da, gan và/ tủy xương
(
và MBH thuận lợi

III

Không

IV

Không

IVs

N-myc (-), DI>1,
MBH thuận lợi

Nguy cơ trung bình
Không
Không
>1 tuổi; N-myc (-)
>1 tuổi; N-myc (-)
và MBH thuận lợi
>1 tuổi; N-myc (-)
N-myc (-), DI = 1
hoặc MBH không
thuận lợi

Nguy cơ cao
Không
>1 tuổi; N-myc (+) và
MBH không thuận lợi

Lê Thị Kim Ngọc (2008) mô tả 49 bệnh nhi mắc u NBTK sau phúc mạc cho thấy đau
bụng, bụng to chỉ chiếm 34.7% tổng số bệnh nhi, gầy sút cân ở 12,2%,… [10]. Theo
Phùng Tuyết Lan (2007) cho thấy đau bụng (51,55%), chướng bụng (36.8) bệnh nhi
có u NBTK ổ bụng [8]
Khám lâm sàng thường thấy khối u rắn ổ bụng, ít di động, ranh giới rõ. Có thể
nói đây là triệu chứng thường gặp nhất ở u NBTK tuyến thượng thận. Theo Lê Thị
Kim Ngọc và Phùng Tuyết Lan tỷ lệ khám thấy u ổ bụng chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,1%
và 65,9% [8], [10].
Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng như gầy sút, bụng to, đau xương gây dáng
đi bất thường, khối dưới da, dấu hiệu thần kinh khu trú, khó thở. Các triệu chứng này
ít gặp và thường xuất hiện khi khối u đã lớn gây chèn ép.
Triệu chứng toàn thân của u NBTK tuyến thượng thận cũng đa dạng và không
đặc hiệu. Dấu hiệu thường gặp nhất là thiếu máu và sốt [8], [10], [58]. Triệu chứng
tăng huyết áp do khối u chèn ép mạch máu thận gây tăng tiết renin hiếm gặp. U NBTK
ít khi tiết ra epinephrin nên các triệu chứng như tăng huyết áp, tăng nhịp tim, đỏ mặt,
vã mồ hôi hiếm thấy [8].
U NBTK tuyến thượng thận trong một số rất ít trường hợp (
VMA niệu từ 90 – 95% [1]. Ngưỡng tăng có giá trị chẩn đoán theo kinh nghiệm của
chẩn đoán sàng lọc u NBTK ở Nhật Bản là 2,5 lần trở lên so với độ lệch chuẩn theo
tuổi [8], [10]. Độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) HVA và VMA niệu có giá trị cao
trong chẩn đoán u NBTK. Theo Nguyễn Thị Chi Mai (2014) độ nhạy và độ đặc hiệu
của HVA là Se = 86%, Sp=96,3%; độ nhạy và độ đặc hiệu của VMA lần lượt là
Se=82,0%, Sp = 96.3% [9].
LDH (Lactate dehydrogenase)
Mặc dù không đặc trưng nhưng nồng độ LDH được sử dụng như một yếu tố tiên
lượng u NBTK. Nồng độ LDH cao phản ánh hoặc là quá trình thay thế tế bào u diễn
ra nhanh hoặc là khối u có kích thước lớn [8]. LDH máu cao khi ≥ 420UI/l trong
nghiên cứu của Lê Thị Kim Ngọc là 81,6%, trong nghiên cứu của Phùng Tuyết Lan
là 43,3% [8], [10].
Ferritin
Có thể tăng ở những bệnh nhi có khối u phát triển nhanh. Nồng độ Ferritin tăng
trên 143 ng/ml là yếu tố tiên lượng xấu [8].
Tổng phân tách tế bào máu ngoại vi
Cho phép xác định tình trạng và mức độ thiếu máu của bệnh nhi. Theo Lê Thị
Kim Ngọc, tỷ lệ bệnh nhi thiếu máu chiếm 65,3% [10]. Theo Phùng Tuyết Lan (2007)
Tỷ lệ thiếu máu là 59,79% tổng số bệnh nhi ở tất cả các giai đoạn, trong đó tỷ lệ thiếu
máu ở nhóm chưa di căn thấp hơn so với nhóm đã có di căn [8].
Điện giải đồ (Na+, K+, Ca++)
Là các chỉ số được Bộ Y tế khuyến cáo ghi nhận để đánh giá chức năng gan
thận cũng như toàn trạng của bệnh nhi trước và trong quá trình điều trị [1].
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh có giá trị: xác định khối u nguyên phát, căn cứ phân loại u
NBTK, căn cứ lựa chọn phương pháp điều trị và theo dõi, đánh giá tiến triển bệnh.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau được sử dụng trong u NBTK
tuyến thượng thận như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT) có /không có tiêm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN