B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI DO
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNH TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI DO
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa

: Rút lõm lồng ngực

RSV

: Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)

SDD

: Suy dinh dưỡng

UNICEF

: United Nations Children′ s Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

BN

: bệnh nhân

H.I

: Haemophilus influenza


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

2.3.1. Đặc điểm dịch tễ chung.............................................................32
2.3.2. Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng......................................32
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá............................................................................33
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ.................................................33
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng.............................................34
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng:.....................................35
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.......................................39
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin......................................39
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu....................................................................39
2.7. Đạo đức nghiên cứu...........................................................................40
CHƯƠNG 3....................................................................................................40
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................40
3.1. Tình hình chung của đối tượng nghiên cứu........................................40
3.1.1. Tuổi mắc bệnh............................................................................40
3.1.2. Đặc điểm về giới.........................................................................41
3.1.3. Đặc điểm về địa lý......................................................................41
3.1.4. Tháng bị bệnh trong năm.........................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................42
3.2.1. Triệu chứng cơ năng..................................................................42
3.2.2. Thời gian diễn biến của bệnh trước khi vào viện...................43
3.2.3. Tính chất ho...............................................................................43
3.2.4. Tình trạng sốt.............................................................................44
3.2.5. Triệu chứng ran ở phổi.............................................................45
3.2.6. Suy hô hấp..................................................................................46


3.2.7. Triệu chứng ở các cơ quan khác..............................................46
3.3. Cận lâm sàng......................................................................................47
3.3.1. Số lượng bạch cầu khi nhập viện.............................................47
3.3.2. Công thức bạch cầu...................................................................47

KẾT LUẬN...................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................73


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân PCR M.pneumoniae dương tính theo nhóm
tuổi..................................................................................................................40
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng đường hô hấp (n = 160)............................42
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến của bệnh trước khi đến viện đợt này........43
Bảng 3.4: Tính chất ho của bệnh nhân (n = 149)........................................43
Bảng 3.5: Mức độ ho của bệnh nhân (n = 149)...........................................44
Bảng 3.6: Nhiệt độ trong ngày đầu của bệnh nhân theo nhóm tuổi.........44
Bảng 3.7: Nhiệt độ thường xuyên của bệnh nhân (n=137)........................45
Bảng 3.8: Triệu chứng ran ở phổi................................................................45
Bảng 3.9: Tỷ lệ suy hô hấp của trẻ theo nhóm tuổi....................................46
Bảng 3.10: Các triệu chứng ở cơ quan khác (n = 160)...............................46
Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu ở hai nhóm tuổi (x109/L)...........................47
Bảng 3.12: Mức độ thiếu máu dựa vào Hb (g/dl)theo lứa tuổi..................47
Bảng 3.13: Nồng độ CRP khi vào viện (mg/l).............................................48
Bảng 3.14: Hình ảnh X-quang của trẻ ở 2 nhóm tuổi................................48
Bảng 3.15: Vị trí tổn thương trên X-quang (n = 160)................................49
Bảng 3.16: Kết quả cấy dịch tỵ hầu của đối tượng nghiên cứu.................50
Bảng 3.17: Kết quả cấy máu của đối tượng nghiên cứu............................50
Bảng 3.18: Xét nghiệm đặc hiệu PCR và IgM............................................51
Bảng 3.19: Điều trị trước khi vào viện Nhi TƯ..........................................51
Bảng 3.20: Kháng sinh được sử dụng trước khi vào viên..........................52
Bảng 3.21: Phân bố bệnh nhân điều trị kháng sinh đặc hiệu....................52
Bảng 3.22: Phân bố bệnh nhân phối hợp kháng sinh................................53
Bảng 3.23: Tương quan giữa thời gian nằm viện và giá trị IgM...............53
Bảng 3.24: Tương quan giữa thời gian nằm viện và một số yếu tố...........54

trọng. Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó
khăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh
học thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp. Sự phát
triển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính
xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh. Tại Việt Nam, kỹ thuật
chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các
trung tâm y tế lớn. Viêm phổi không điển hình đa số phải điều trị theo kinh
nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời
gian điều trị. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
của viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹ
thuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng
phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứng
bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết.
Trong những năm gần đây, người ta đã quan tâm nghiên cứu về
Mycoplasma pneumonia, một loại vi khuẩn “không điển hình”, là nguyên
nhân của 10% tới 40% các trường hợp viêm phổi cộng đồng [2]
Viêm phổi do Mycoplasma pneumonia với các triệu chứng lâm sàng không
điển hình và hình ảnh X – quang phổi rất đa dạng, nếu không có kinh nghiệm sẽ


2

dễ nhầm với viêm phổi do các nguyên nhân khác. Bệnh cũng có nhiều mức độ
khác nhau nhưng thường diễn biến dai dẳng, nếu không được điều trị, làm ảnh
hướng tới chất lượng cuộc sống của trẻ. Mycoplasma pneumonia không chỉ gây
tổn thương ở đường hô hấp mà còn có những rối loạn nghiêm trọng ở hệ tuần
hoàn, thần kinh, huyết học… thậm chí gây tử vong.
Hơn nữa, do cấu tạo đặc biệt không có vách tế bào nên Mycoplasma
pneumonia không chịu sự tác dụng của nhóm β – Lactam – nhóm kháng sinh
thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Vì vậy, việc tiên

tỷ lệ trẻ mắc bệnh cao hơn so với các nước phát triển.
Tỷ lệ trẻ phải nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao. Tại
các nước đang phát triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp không chỉ phổ biến mà
còn nghiêm trọng, làm hơn 4 triệu trẻ em tử vong mỗi năm, riêng viêm phổi là
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước này [4]. Theo thông báo
của chương trình Quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tại Việt
Nam với 7 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính con số tử vong do viêm phổi đã lên
tới 20.000 trẻ/năm.
Hầu hết các quốc gia trên thế giới đã đầu tư rất nhiều cho các chương
trình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử
vong cho trẻ. Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng
cao cùng với sự phát triển bùng nổ của rất nhiều loại virus, vi khuẩn nên việc
điều trị viêm phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn [5]
Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy
nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,
nấm hoặc do các tác nhân hóa học hay miễn dịch dị ứng gồm: viêm phổi hít,
viêm phổi do hóa chất ha xạ ung thư. Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụ
thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay
tại bệnh viện. Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:


4

- Virus: có nhiều loại khác nhau gây viêm phổi ở trẻ em. Trong đó thường
gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Tiếp đến là Adenovirus,
Rhinovirus, các virus cúm A, B, C… Ngoài ra còn có một số virus khác
thường gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch
như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV), Virus
sởi...[6]. Đây là các căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ em.
- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác nhân gây

Aspergilus blastomyces.
1.2. Vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae
1.2.1. Lịch sử phát triển
Vi khuẩn Mycoplasma được phân lập và mô tả lần đầu tiên bởi Nocard
and Roux vào năm 1898 từ bệnh phẩm viêm phổi của bò có tên Mycoplasma
mycoides. Đến năm 1930 Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma là
"L-forms" của vi khuẩn, không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với các
loài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào. Giả thuyết này bắt đầu được
tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào. Năm
1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêm
phổi không điển hình tiên phát [10]. Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên
phân lập được Mycoplasma pneumoniae trong môi trường nuôi cấy nước bọt của
một trường hợp viêm phổi không điển hình và gọi là tác nhân Eaton [11]. Sau đó
các nghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng
chứng rõ ràng Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới ở người, nhưng nó được xem như là một virrus. Sự tranh cãi đó vẫn
tiếp tục cho đến những năm 1960, khi thí nghiệm lai DNA-DNA đã chỉ ra
rằng thực chất Mycoplasma là các dạng sống đơn bào không có khả năng tổng
hợp vách tế bào dưới bất kỳ điều kiện nào và Lui (1957) phát hiện các kháng
sinh có thể tác động lên nó.


6

Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật
giống vi khuẩn dịch hạch và không phải là virus. Chanock và cộng sự đã thành
công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M. pneumoniae vào
năm 1963 [12] [13]
Trong số Mycoplasma ở người, M. pneumoniae được biết đến nhiều
nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất. Nhiều thông tin đã được nghiên cứu

5% số đó phải nhập viện. Viêm phổi do M. pneumoniae chiếm khoảng 15%
tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có
thể cao gấp 2-3 lần.
Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.
pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong
cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi. Tùy thuộc
vào từng nước và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 18
đến 40%. Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.
pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [14] [15].
1.2.3. Đặc điểm sinh học
Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes.
Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và
khoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có
xương sống, động vật chân đốt và thực vật. M. pneumoniae là một thành viên
trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp


8

Mycoplasmatales.[16]

Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có đường kính 300-500nm,
không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng (hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu). Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì rất
dễ biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng
bào tương bao quanh, không có vách tế bào . Do thiếu vách tế bào nên vi
khuẩn có tính đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế
bào như penicillin và cephalosporin[13] [15]



sinh, sử dụng các chất dinh dưỡng: các axit amin, cholesterol, acid béo, acid
nucleic … từ các tế bào vật chủ.
Bộ gen của chúng chỉ có 816 kbs, mã hóa 700 proteins. Bản đồ của tất cả
các gen của Mycoplasma pneumonia đã được xác định bới các nhà nghiên
cứu tại Đức trong phòng thí nghiệm của Himmelreich năm 1996[18]
Mycoplasma pneumonia có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật
chủ nhờ các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [19].
Chức năng này rất quan trọng, giúp chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc đường
hô hấp và gây nhiễm khuẩn. Vì không có thành tế bào nên Mycoplasma
pneumonia tiếp xúc trực tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế bào.
Do sống ký sinh, chúng sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống
và tiếp tục sinh sản. Đồng thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây ra các
phản ứng hóa học mạnh mẽ và làm tổn thương tế bào.


11

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M. peumonia

Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4 .
1.2.4. Cơ chế gây bệnh
Mycoplasma pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường
hô hấp và đường tiết niệu. Ở đường hô hấp, chúng ký sinh, gây viêm phế
quản và viêm phổi không điển hình. Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô
hấp, khi mắc bệnh do Mycoplasma pneumoniae, người bệnh thường kèm theo
một số triệu chứng khác như các rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học..
Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh
cãi. Một số nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của
Mycoplasma với cơ quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các

Oxy
kích
hoạt

Kích thích

Cytokine Th2 - Type
Biểu mô hô hấp

Vận chuyển thụ động
trong vòng tuần hoàn
Mạch máu

Cung cấp cho cơ quan xa

Chấn thương
trực tiếp – yếu
Tường lừa
Chất trung gian
hóa học

Bạch cầu
trung
tính

Viêm mạnh
Viêm phổi
Hen

Cytokine Th2Type

đôi khi làm cho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dần
trong 2 tuần lễ đầu rồi giảm dần. Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần. Triệu
chứng ho rất quan trọng vì giúp gợi ý ngay đến chẩn đoán viêm phổi do
nhiễm M. pneumoniae. Trẻ có thể có khò khè và khó thở. Ngoài ra còn có thể
gặp các triệu chứng khác như chảy mũi, viêm họng chiếm khoảng 50%. Ở trẻ
lớn có thể gặp mệt mỏi, nhức đầu [24] [25].
Ngoài ra bệnh nhân có thể thấy: đau mỏi cơ, hạch sưng to, rối loạn tiêu
hóa (buồn nôn, nôn và tiêu chảy). Tuy nhiên, các triệu chứng này thường ít gặp.
Thể trạng bệnh nhân thường ít thay đổi, mặc dù bệnh thường diễn biến
kéo dài nhiều tuần
1.3.2. Triệu chứng thực thể
1.3.2.1. Triệu chứng đường hô hấp
Trong giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ở
phổi mặc dù phim X-quang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt. Các
biểu hiện khò khè, ran ẩm, nổ thường xuất hiện sau đó một vài ngày. Khám
phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ran
ngáy), hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì.[25]


14

Biểu hiện này cũng giống như các trường hợp viêm phổi “không điển
hình” khác. Ngoài ra trẻ có thể có biểu hiện viêm họng, chảy nước mũi, viêm
tai, thậm chí viêm xoang.
Các triệu chứng khác liên quan tới đường hô hấp có thể gặp là viêm
xoang, viêm màng nhĩ. Tuy nhiên các biểu hiện này đều ít gặp. [26]
1.3.2.2. Triệu chứng ngoài phổi
Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như tan máu,
phát ban ở da, tổn thương khớp, tiêu hóa, thần kinh trung ương và tim mạch.
Đây cũng là các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn trong chẩn đoán. Sinh bệnh

hiểu đầy đủ. Mặc dù tan máu có thể rất nghiêm trọng nhưng đa số các trường
hợp tan máu âm thầm rất khó thấy trên lâm sàng.
Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: viêm dạ dày - ruột, viêm gan không
vàng da, viêm tụy. Các biểu hiện tổn thương tiêu hóa từ các triệu chứng
không đặc hiệu cho tới viêm tụy (rất hiếm gặp).
Các tổn thương tại thận rất ít được nhắc đến. Viêm cầu thận là biến chứng
rất hiếm gặp, nguyên nhân có thể do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch. Trong 1
trường hợp lâm sàng , bệnh nhân bị viêm cầu thận có nồng độ ngưng kết tố lạnh
tăng cao trong máu, sau đó bệnh tiến triển thành suy thận mạn [28].
Tổn thương cơ xương khớp có thể tổn thương nhẹ ở các khớp xương và
cơ cho đến viêm đa khớp. Mặc dù triệu chứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất
ít khi có viêm khớp. Các giả thiết cho rằng nguyên nhân gây viêm khớp là do
phản ứng miễn dịch trung gian, tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp đã
phân lập được Mycoplasma pneumoniae từ dịch khớp của bệnh nhân chứng tỏ
vi khuẩn cũng có thể tấn công trực tiếp vào cơ quan này.
1.3.3. Cận lâm sàng
Hầu hết các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumonia không
được chẩn đoán dựa trên lâm sàng vì rất khó có thể phân biệt được rõ viêm
phổi là do Mycoplasma pneumonia hay do vi khuẩn khác. Người ta chỉ nghi
ngờ khi bệnh kéo dài, có điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu
ngoài phổi gợi ý.
1.3.3.1. Công thức máu
Công thức máu thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Đa số các